Qu’est-ce que la douleur post-chirurgicale chronique? Est-ce courant? Comment est-il traité? Professeur Julie Bruce &Le professeur Stephan Schug explique

Qu’est-ce que la douleur post-chirurgicale chronique?

Commençons par quelques définitions – la douleur postopératoire aiguë est la douleur ressentie immédiatement après une opération, qui dure généralement des jours ou parfois des semaines – c’est tout à fait normal et attendu. L’incision chirurgicale et la zone environnante peuvent être enflammées et tendres – encore une fois, c’est assez normal et important pour la cicatrisation des plaies, où les tissus et les muscles se réparent après une blessure.

La douleur chronique est normalement considérée comme une douleur qui persiste ou revient pendant plus de trois mois ou plus longtemps que le temps de guérison prévu. La douleur chronique qui se développe après une opération est souvent appelée « douleur post-chirurgicale chronique ou persistante »’

Il est particulièrement difficile de savoir quand la douleur devient chronique après une intervention chirurgicale, car de nombreuses personnes ont subi une intervention chirurgicale pour traiter une affection douloureuse, telle qu’une hernie douloureuse ou un problème de dos de longue date. La douleur est-elle simplement une continuation de l’ancienne douleur ou est-elle nouvelle? Et, même si c’est nouveau, est-ce lié à la chirurgie?

Parfois, il est évident que quelque chose a changé – les lésions nerveuses après une opération de réparation d’une hernie peuvent être très différentes de l’inconfort ressenti avant l’opération. Un autre exemple est la douleur nerveuse persistante de picotement dans la paroi thoracique après un pontage cardiaque, qui est très différente de la douleur d’angine de poitrine ressentie avant une chirurgie cardiaque.

Il est parfois très difficile de distinguer les douleurs, surtout si la douleur initiale (que l’opération a été faite pour traiter) n’a pas été en fait aidée par la chirurgie. Cependant, ce sont les caractéristiques qui peuvent permettre aux médecins de savoir si vous avez une douleur post-chirurgicale chronique:

• La douleur se développe après une opération chirurgicale
• La douleur dure au moins trois mois après l’opération
• On ne pense pas que votre douleur provienne d’autres causes, telles qu’une infection ou un cancer
• Votre douleur n’est pas la même que la douleur de l’état initial.

Le suivi chirurgical peut être limité à un rendez-vous postopératoire, donc à une clinique de suivi à environ 8 semaines, pour déterminer le « succès » chirurgical. Les patients sont ensuite libérés et pris en charge par l’équipe de soins primaires.

De quel type de douleur s’agit-il ?

Le type de douleur peut dépendre de l’opération elle-même, car les symptômes douloureux se rapportent souvent à la distribution des nerfs dans la zone de l’opération. Par exemple, après une chirurgie de réparation d’une hernie à l’aine, des personnes ont signalé des douleurs à l’avant et à l’intérieur de la cuisse ou dans les testicules. Cela peut être lié à une irritation potentielle des nerfs de l’aine lors de la réparation chirurgicale de la hernie.

Nous comprenons maintenant mieux la douleur nerveuse ou la « douleur neuropathique » qui peut résulter d’une lésion nerveuse. Les caractéristiques et descriptions typiques de la douleur neuropathique comprennent les coups de couteau, les picotements, les engourdissements, les sensations altérées et les problèmes de sensibilité. Il n’est pas toujours possible d’éviter les lésions nerveuses lors d’une opération, en particulier lors d’une chirurgie cancéreuse lorsque l’ablation de la tumeur est prioritaire.

Traitement de la douleur post-chirurgicale chronique

Le traitement ne dépend pas du type de chirurgie que vous avez subi, mais plutôt du mécanisme qui entraîne la douleur persistante. Par exemple, toutes les personnes souffrant de douleur à la suite d’une mastectomie n’auront pas le même « type » de douleur ou pour la même raison sous-jacente. Le traitement dépendra des caractéristiques de la douleur et aussi de la raison possible de l’apparition de la douleur et non du fait que l’opération chirurgicale s’est avérée être une mastectomie.

Il est important que le professionnel de la santé écoute votre histoire, effectue un examen approfondi et vous permette de donner une explication complète de vos symptômes. Le professionnel de la santé comprend alors le problème et l’impact de la douleur sur votre vie quotidienne. Les patients déclarent souvent trouver cette approche utile en soi. Souvent, ils ont le sentiment que, dans le passé, leurs symptômes ont été écartés et non pris au sérieux. Parfois, on a dit aux gens que la douleur disparaîtrait peu de temps après l’opération, ce qui provoque méfiance et ressentiment.

Le meilleur traitement de la douleur dépendra du mécanisme à l’origine de celle-ci. Les traitements comprennent: antidépresseurs tricycliques, anti-convulsivants, analgésiques, TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée) et injections. Sur la base de notre expérience clinique, la destruction nerveuse (ablation nerveuse périphérique) ne doit pas être utilisée dans la prise en charge de la douleur post-chirurgicale chronique.

Il n’est pas toujours possible de contrôler la douleur et les autres symptômes de manière adéquate. Dans de tels cas, une approche de gestion de la douleur basée sur la psychologie ou un soutien en physiothérapie peuvent vous aider à faire face à vos symptômes et à réduire l’impact sur votre vie quotidienne.

Quelle est la fréquence?

Une enquête menée à la fin des années 1990 a interrogé plus de 5 000 patients fréquentant des cliniques de douleur en Écosse et dans le nord de l’Angleterre sur leurs raisons de fréquentation. Vingt pour cent des patients pensaient que la chirurgie était l’une des causes de leur douleur et, parmi ces patients, la moitié pensait que c’était la seule cause. Jusqu’à la publication de ce rapport, la douleur chronique après une intervention chirurgicale était considérée comme rare. C’est peut-être parce que peu de patients ont été interrogés sur la douleur persistante après leur opération.

En moyenne, environ 30% des patients ressentent une douleur chronique après une intervention chirurgicale, bien que cela varie de ceux qui présentent des symptômes légers à ceux qui souffrent de douleurs plus sévères. Dans l’ensemble, seulement environ cinq pour cent des personnes déclarent une douleur d’intensité sévère, mais cinq pour cent est un nombre important si l’on considère le grand nombre d’opérations menées au Royaume-Uni et dans le monde.

Y a-t-il des facteurs de risque?

Nous commençons à mieux comprendre les facteurs de risque de douleur post-chirurgicale chronique. En plus de l’impact sur la qualité de vie des personnes touchées, la douleur chronique est difficile et coûteuse à traiter, il est donc important de mieux comprendre qui est à risque de développer une douleur chronique après une intervention chirurgicale, car cela peut aider à prévenir la maladie.

Certains groupes de patients peuvent être plus à risque de souffrir de douleurs après une intervention chirurgicale que d’autres. Les femmes sont plus susceptibles de souffrir de douleurs chroniques que les hommes, bien que ce ne soit pas toujours le cas après la chirurgie. Des études suggèrent que les femmes sont plus susceptibles de signaler une douleur postopératoire aiguë plus sévère, mais les preuves de douleur chronique sont moins certaines.

Les patients plus jeunes semblent être plus à risque de douleur post-chirurgicale chronique que les patients plus âgés – cela a été constaté après de nombreuses opérations différentes. Cette constatation pourrait s’expliquer par le fait que les jeunes sont souvent plus actifs et travaillent, de sorte qu’une douleur persistante pourrait avoir un impact plus important sur leur vie quotidienne par rapport aux personnes âgées qui sont souvent moins actives. Ou cela peut être lié à des changements nerveux et tissulaires (comment nous réagissons à la douleur) en vieillissant.

Les personnes souffrant d’autres douleurs chroniques courent un plus grand risque de développer une douleur chronique après une intervention chirurgicale. Cela peut inclure des patients qui souffrent de conditions telles que la lombalgie chronique, la maladie de Raynaud, le syndrome du côlon irritable, la migraine, la fibromyalgie et d’autres conditions. Des changements dans le système nerveux pourraient bien se trouver derrière bon nombre de ces conditions. Il y a de plus en plus de recherches sur la génétique de la douleur, ce qui suggère que certains patients peuvent être plus sensibles aux conditions de douleur que d’autres.

Les patients qui sont plus anxieux et inquiets de leur opération courent un plus grand risque de douleurs postopératoires aiguës et chroniques – une inquiétude et une anxiété excessives sont donc un facteur de risque. La préparation préopératoire est essentielle; par exemple, une explication claire sur le processus opératoire et de récupération en exposant les risques et les avantages est une partie essentielle du traitement chirurgical. De nombreux hôpitaux gèrent des cliniques préopératoires où les patients se rendent pour des tests avant leur opération. C’est l’occasion d’une explication et d’une discussion minutieuses entre le patient et l’équipe soignante.

Enfin, l’un des facteurs de risque les plus forts et les plus constants de douleur postopératoire est la gravité de la douleur postopératoire aiguë dans les jours et les semaines suivant une opération. Le traitement et le contrôle adéquat de la douleur aiguë immédiatement après la chirurgie sont très importants et peuvent « atténuer » la réponse à la douleur, empêchant les symptômes à plus long terme.

Plus de sensibilisation nécessaire

Il est clair que la douleur postopératoire chronique est fréquente, peut être sévère et peut entraîner une détresse et un handicap pour les patients. En regardant l’ensemble du spectre des conditions de douleur chronique après la chirurgie, il est très peu probable que la cause de la douleur soit quelque chose que le chirurgien a mal fait. Il semble plus probable que ce soit le résultat inévitable de la chirurgie chez un certain pourcentage de patients – environ 30% des patients souffrent de douleurs post-chirurgicales chroniques de gravité variable au cours de la première année après une opération.

S’il était plus largement admis que la douleur chronique peut survenir après une intervention chirurgicale, certains patients pourraient décider de ne pas subir d’opérations qui ne sont pas entièrement nécessaires. Les chirurgiens, qui essaient sans aucun doute de faire de leur mieux pour leurs patients, seraient également rassurés que la douleur n’est probablement pas le résultat d’une erreur chirurgicale. Un autre avantage est que les patients verraient leur douleur reconnue et seraient traités avec plus de sympathie.

Au cours des 30 dernières années, la recherche médicale sur les caractéristiques et les causes potentielles de la douleur chronique après une intervention chirurgicale a considérablement augmenté, ce qui a contribué à sensibiliser les professionnels de la santé et les patients. Il reste cependant beaucoup de travail à faire pour améliorer notre capacité à prévenir les douleurs chroniques après une intervention chirurgicale et à nous assurer que toutes les personnes touchées par cette maladie trop courante reçoivent un diagnostic et un traitement rapides.

Enfin, regardons quelques exemples de différentes opérations

Douleur après une chirurgie de hernie

La hernie inguinale (aine) est une affection courante avec une incidence de six à 12% chez les hommes adultes. Il affecte plus souvent les hommes que les femmes. La condition se présente sous la forme d’une bosse dans l’aine, due à une protrusion de l’intestin par une faiblesse de la paroi abdominale de l’aine. Cette masse peut affecter les activités quotidiennes et est souvent, mais pas toujours, douloureuse.

La chirurgie pour réparer une hernie inguinale est l’une des opérations les plus couramment effectuées. Certains chirurgiens utilisent une chirurgie par trou de clé ou par laparoscopie plutôt qu’une incision ouverte. Un maillage est souvent utilisé pour réparer la faiblesse de la paroi abdominale, fixé par endroits à l’aide de stiches, de colle ou d’agrafes. Il existe un faible risque que les nerfs de l’aine soient irrités ou enflammés par l’implant ou les stiches internes.

La douleur chronique après une chirurgie de réparation inguinale est maintenant une affection bien reconnue – c’est l’une des affections chirurgicales les plus largement rapportées avec des centaines d’articles faisant état d’une prévalence allant jusqu’à environ 30%. Environ 5 à 10% des patients rapportent des douleurs après leur opération de hernie qui interfèrent avec la vie quotidienne. Il existe maintenant des conseils recommandant qu’il est sans danger pour les chirurgiens de « regarder et d’attendre » avec certains patients qui ont une petite bosse sans douleur, tant que la hernie n’a pas trop d’impact sur leurs activités quotidiennes.

Douleur après une chirurgie thoracique

Si l’on considère ce qui est impliqué dans l’ouverture chirurgicale de la poitrine (thoracotomie), il n’est pas surprenant que de nombreux patients souffrent de douleurs à long terme par la suite. Pour accéder à la poitrine, le chirurgien doit soit retirer une partie d’une côte, soit écarter les côtes. Cela provoque inévitablement des dommages aux os et aux nerfs situés le long de la cage thoracique.

L’expérience suggère que bon nombre des pires syndromes de douleur peuvent être causés par une lésion nerveuse partielle – il se peut donc qu’une coupure « nette » du nerf ait un meilleur résultat à long terme, bien que cela puisse entraîner un engourdissement et une perte de sensation. Bien que la douleur après une chirurgie thoracique soit assez fréquente, la gravité de la douleur varie. Dans une étude, 15% des patients souffrant de douleur chronique après une chirurgie thoracique étaient suffisamment troublés pour justifier un renvoi dans une clinique de la douleur.

Douleur après amputation

La douleur après amputation d’un membre est une condition douloureuse post-chirurgicale bien reconnue. Après l’amputation d’un membre, la douleur peut être soit une douleur de souche, soit une douleur fantôme (douleur ressentie dans le membre qui n’est plus là). En cas de douleur au moignon, les patients signalent souvent une tache délicate sur le moignon, ce qui a conduit de nombreux chirurgiens à effectuer d’autres opérations pour essayer de trouver la cause. Dans le passé, les patients ont souvent subi d’autres amputations en croyant à tort que cela guérirait le problème. De telles opérations aident rarement la douleur de souche et l’aggravent parfois ou rendent plus difficile pour le patient de porter un membre artificiel.

Le membre fantôme est un sentiment ou une sensation que le membre est toujours là, c’est normal et ne nécessite pas de traitement. Mais la douleur fantôme du membre (douleur dans le membre qui n’est plus là) peut toucher entre 50 et 85% des amputés. Cela commence généralement dans les premières semaines après la chirurgie. Des études suggèrent que les symptômes fantômes douloureux peuvent durer entre une heure et 15 heures par jour et peuvent varier entre cinq jours par mois et 20 jours. La sévérité de la douleur peut également être très variable.

Il est maintenant reconnu que les enfants souffrent de douleurs fantômes aux membres et que les personnes nées sans membres en souffrent également. Des recherches récentes ont montré qu’une partie de la douleur après l’amputation est due à l’activité du cerveau lui-même, ce qui souligne la futilité des méthodes de traitement visant directement la souche.

Autres syndromes de douleur postopératoires chroniques

D’autres opérations présentant des risques connus de douleur chronique comprennent la vasectomie, la chirurgie de remplacement articulaire, la chirurgie de la colonne vertébrale pour les maux de dos et la chirurgie du sein pour le traitement du cancer. D’autres brochures de cette série traitent des stratégies de prise en charge de la douleur chronique.

Le professeur Bruce est basé à l’Unité des essais cliniques de Warwick, Université de Warwick.

Le professeur Stephan Schug est basé à l’Université d’Australie occidentale, Perth, WA.

Cette notice est une mise à jour d’une notice précédente publiée par le Dr Bill Macrae, aujourd’hui à la retraite.