Il est maintenant bien établi que la maladie athérosclérotique (athérome) de l’aorte thoracique est un facteur de risque fort et indépendant d’AVC ischémique.1 L’épaisseur de l’athérome et sa morphologie (plaque saillante, ulcérée, calcifiée ou mobile) sont toutes deux fortement liées à un risque accru d’AVC ischémique.2,3 Plaques > de 4 mm d’épaisseur sont présumées à très haut risque.1,3-5 Ainsi, le fardeau de la maladie athérosclérotique a été directement impliqué dans l’augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral ischémique.1 La plupart des études recherchant une maladie athérosclérotique de l’aorte et son association avec un AVC ischémique ont été réalisées chez des Blancs ou chez de petits groupes de patients noirs, ce qui rend difficile l’évaluation et la comparaison de la charge des facteurs de risque existants d’AVC ischémique entre les 2 groupes. Il a également été suggéré qu’il existe des différences significatives dans la morphologie et la distribution de la maladie athérosclérotique entre les blancs et les noirs américains. De nombreuses études plus petites ont montré les différences de distribution intracrânienne et extracrânienne de la maladie athérosclérotique entre les 2 groupes.6-10 Aucune étude n’a jamais été réalisée pour comparer la différence quantitative de la maladie athérosclérotique, en particulier de l’aorte thoracique, entre les noirs et les blancs avec AVC ischémique.

Notre étude visait à évaluer objectivement la prévalence, l’épaisseur et la charge de la plaque athéroscléreuse de l’aorte thoracique chez une grande population de patients victimes d’AVC ischémique et à comparer les différences entre les noirs et les blancs. Cette étude était unique en raison de son grand mélange de populations noires et blanches de la région du sud-est, qui est la ceinture des accidents vasculaires cérébraux, où l’incidence des accidents vasculaires cérébraux est ≈10% plus élevée que dans le reste des États-Unis. Pour obtenir l’évaluation la plus objective, nous avons utilisé la technique de référence, l’échocardiographie transoesophagienne (TEE), pour énumérer la présence, la morphologie et la charge des plaques.2,11,12 Nous avons également comparé les facteurs de risque cliniques d’AVC ischémique identifiés par l’American Heart Association entre les noirs et les blancs dans la même population.

Méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective de patients ayant subi un AVC ischémique admis à l’Hôpital de l’Université d’Alabama à Birmingham (UAB). La prévalence des facteurs de risque d’AVC ischémique et l’évaluation objective de la maladie athérosclérotique de l’aorte thoracique ont été étudiées et comparées entre les noirs et les blancs américains.

Population étudiée

Tous les patients avaient été hospitalisés avec le diagnostic d’AVC ischémique récent à l’hôpital UAB entre juillet 1995 et décembre 1999. Le diagnostic d’AVC était basé sur la présentation clinique d’un déficit neurologique nouveau au-delà de 24 heures et sur une imagerie neurologique telle que la tomodensitométrie crânienne, l’IRM du cerveau ou les deux. Tous les patients avaient des antécédents et un examen physique et ont subi un TÉ pour évaluer toute cause cardiaque d’AVC ischémique dans les 10 jours suivant la présentation initiale.

Collecte de données

Un médecin expérimenté utilisant des formulaires de collecte de données normalisés a résumé les dossiers médicaux de tous les participants. Au cours de l’examen, les facteurs de risque d’AVC suivants ont été notés: âge, sexe, race, hypertension, tabagisme, diabète sucré, hyperlipidémie, abus d’alcool, accident ischémique transitoire, antécédents personnels et familiaux d’AVC et maladie vasculaire périphérique, coronarienne et carotide documentée.

Un cardiologue formé a examiné les TÉ de 1642 cas selon un protocole normalisé. Parmi ceux-ci, 89 ont été exclus en raison d’une imagerie de mauvaise qualité, de données cliniques insuffisantes ou d’une origine ethnique autre que américaine noire ou blanche, nous laissant avec 1553 cas. Cent cas ont été sélectionnés au hasard dans ce groupe et examinés par un autre cardiologue qualifié pour déterminer la comparabilité entre les résultats objectifs. Ces 1553 cas ont été regroupés en noirs ou en blancs.

Définitions

Une plaque d’athérosclérose a été définie comme une saillie discrète de la surface intimale du vaisseau avec une morphologie et une échogénicité différentes.3 La charge de plaque a été définie comme la somme de l’épaisseur maximale des plaques dans chaque région de l’aorte thoracique, à savoir l’aorte ascendante, l’arc aortique et l’aorte descendante. La présence de toute lésion complexe (plaque complexe) a été enregistrée indépendamment de l’épaisseur et de la position maximales. Les plaques complexes comprenaient des plaques saillantes, ulcérées, calcifiées et mobiles. Les plaques ulcérées ont été définies comme des indentations discrètes de la surface luminale de l’athérome avec une largeur de base et une profondeur minimale d’au moins 2 mm3. La maladie coronarienne a été définie comme des antécédents d’infarctus aigu du myocarde documentés ou des preuves angiographiques de sténose significative (rétrécissement de la lumière ≥50%) des artères coronaires. La maladie de l’artère carotide a été définie comme une sténose significative (rétrécissement de la lumière ≥ 50%) d’une artère carotide lors d’une angiographie ou d’une étude échographique Doppler carotidienne.

Échocardiogramme transoesophagien

Des systèmes d’imagerie disponibles dans le commerce ont été utilisés à l’hôpital pendant la TÉ. Le mode biplanaire a été utilisé dans 682 cas; le mode multiplanaire, dans 871 cas. Tous les TEEs ont été effectués de manière standard par 2 cardiologues de l’hôpital UAB.13,14 Les structures cardiaques et l’aorte thoracique ont été examinées comme décrit précédemment.13-15 Chaque région de l’aorte a été examinée pour la présence de plaques d’athérosclérose. L’épaisseur de la plaque a été évaluée comme l’épaisseur des couches intimales et médiales des parois mesurée perpendiculairement pendant la systole sur une image fixe.16,17 L’épaisseur maximale de la plaque dans chaque région aortique a été enregistrée quel que soit le nombre de lésions.

Analyse statistique

Nous avons effectué des tests χ2 pour comparer les proportions et une analyse de variance pour comparer les moyennes. Le rapport de cotes (RO) pour les facteurs de risque d’AVC ischémique a été calculé à l’aide d’un tableau de contingence 2 ×2 et d’une régression logistique multivariée, en tenant compte de l’âge, du sexe, du diabète, de l’hypertension, du tabagisme, des accidents ischémiques transitoires, de la maladie coronarienne, de la maladie de l’artère carotide, de la maladie vasculaire périphérique, de l’accident ischémique transitoire, de l’abus d’alcool et des antécédents personnels et familiaux d’AVC. En comparant l’âge entre les différents groupes, nous avons calculé les moyennes totales de tous les âges et les avons comparées après les avoir stratifiées en différents groupes d’âge. Un indice κ d’accord interobservateur a été utilisé dans 100 cas attribués au hasard pour évaluer la comparabilité des mesures d’épaisseur de plaque. L’analyse complète a été réalisée avec le progiciel SAS.18

Résultats

Les noirs américains constituaient ≈42,8 % (664 cas) et les blancs ≈57,2 % (889 cas) de la population totale de l’étude. Sur le total, 45,65% (709 cas) étaient des hommes et 54,35% (844 cas) étaient des femmes. L’âge des cas variait de 19 à 97 ans. L’âge moyen de la population totale était de 61,8 ans et il n’y avait aucune différence statistique entre les Noirs (61.7 ans) et les blancs (62,0 ans) et entre les hommes (61,2 ans) et les femmes (62,5 ans). Le tableau 1 montre la prévalence de différents facteurs de risque clinique d’AVC ischémique dans notre population étudiée. L’hypertension était présente dans 64,65% (1004 cas) de la population totale, ce qui en faisait le facteur de risque le plus courant d’AVC ischémique dans le groupe d’étude. Le diabète était présent dans ≈29,8% des cas (n = 463), suivi du tabagisme (26,3%; 408 cas), de la maladie coronarienne (26,3%; 408 cas), des accidents ischémiques transitoires (21%; 326 cas) et de l’hyperlipidémie (18,5%; 287 cas). En analysant les facteurs de risque cliniques, nous avons constaté que l’hypertension et le diabète sucré étaient significativement plus élevés chez les Noirs américains (hypertension: OR, 2,61; IC à 95%, 2,09 à 3,27; P < 0,0001; diabète: OR, 1,99; IC à 95%, 1,60 à 2,48; P < 0,0001). Alors que la maladie coronarienne et la maladie de l’artère carotide étaient significativement plus faibles chez les Noirs américains (maladie coronarienne: OR, 0,75; IC à 95%, 0,60 à 0,95; P = 0,017; maladie de l’artère carotide: OR, 0,62; IC à 95%, 0,46 à 0,82; P = 0,0008). L’abus d’alcool, qui est considéré comme ayant des effets protecteurs sur les accidents vasculaires cérébraux, était juste un peu plus élevé chez les Noirs (OR, 1,35; IC à 95%, 1,0 à 1,82; P = 0,05). Les autres facteurs de risque cliniques d’AVC ischémique – le sexe— le tabagisme, les accidents ischémiques transitoires, les maladies vasculaires périphériques et les antécédents personnels et familiaux d’AVC — n’étaient pas significativement différents entre les 2 groupes (voir tableau 1).

Le tableau 2 montre la prévalence des plaques dans différentes régions de l’aorte thoracique chez les patients victimes d’AVC ischémique dans la population étudiée. Les plaques athérosclérotiques étaient fréquentes dans l’arc aortique (65,5%), suivies de l’aorte descendante (54,9%), mais relativement moins fréquentes dans l’aorte ascendante (13,2%). En comparant la prévalence des plaques entre les races, nous avons constaté que les Blancs avaient une prévalence significativement plus élevée dans toutes les régions de l’aorte thoracique que les noirs (aorte ascendante: OR, 1,37; P = 0,04; arc aortique : OR, 1,26; P = 0,03; aorte descendante: OR, 1,39; P = 0,002). Le fardeau de la plaque a été calculé en prenant la somme de l’épaisseur maximale dans chacune des régions de l’aorte thoracique. La charge de plaque moyenne de la population totale était de 4,67 mm. Les Blancs avaient une charge de plaque significativement plus élevée que les noirs (blancs, 4,97 mm; noirs, 4,28 mm; P = 0,007; voir Tableau 3). Il n’y avait aucune différence dans le fardeau de la plaque athérosclérotique entre les hommes et les femmes. En comparant la prévalence des plaques complexes, nous avons constaté que les Blancs avaient une prévalence plus élevée dans toutes les régions de l’aorte thoracique, mais qu’elle n’était significative que dans l’arc aortique (OR, 1,52; P = 0,0007; voir Tableau 4). Les résultats étaient similaires pour une épaisseur de plaque ≥4 mm; les Blancs avaient une prévalence plus élevée dans toutes les régions avec une signification statistique uniquement dans l’arc aortique (OR, 1,52; P = 0,0008; voir Tableau 5). L’indice κ d’accord interobservateur pour la comparabilité de l’épaisseur de la plaque chez 100 patients sélectionnés au hasard a montré des corrélations de 0,76.

Discussion

La liste des facteurs de risque clinique d’AVC ischémique continue de s’allonger; alors que certains facteurs sont considérés comme ayant une association majeure, d’autres sont supposés avoir une association mineure. Traditionnellement, les facteurs de risque d’AVC ischémique sont classés comme non modifiables ou modifiables. L’âge, le sexe, la race et l’hérédité sont des facteurs de risque non modifiables, tandis que l’hypertension, le diabète sucré, l’hyperlipidémie, le tabagisme et la sténose carotidienne asymptomatique ont été impliqués comme facteurs de risque modifiables.19-23 Récemment, de nouveaux facteurs de risque tels que le foramen ovale breveté, l’anévrisme septal auriculaire, les infections à chlamydia, l’hyperhomocystéinémie et la maladie athérosclérotique de l’aorte thoracique ont été nommés. L’étude sur les accidents vasculaires cérébraux du nord de Manhattan et d’autres études ont montré qu’une consommation modérée d’alcool, une augmentation des taux de lipoprotéines de haute densité dans le sérum et l’exercice physique offrent une protection contre les accidents vasculaires cérébraux ischémiques.19,20,24 Les facteurs de risque, cependant, l’emportent sur les facteurs de protection, faisant de l’AVC la principale cause d’invalidité et la troisième cause de décès aux États-Unis.

La recherche de la maladie athérosclérotique comme facteur de risque d’AVC ischémique a commencé avec l’angiographie de Fisher et al26 et les autopsies en série dans les années 1950, montrant le lien entre la maladie de l’artère carotide et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Blackwood et al25 l’ont confirmé dans les années 1960.Le Registre coopératif des accidents vasculaires cérébraux de Harvard a été parmi les premières études prospectives reliant directement les maladies cardiaques et les maladies athérosclérotiques extracrâniennes à ≈40% des accidents vasculaires cérébraux ischémiques.7 Cela a été confirmé par les études post-mortem de Solberg et Strong27. La maladie athéroscléreuse intracrânienne a également été liée à un AVC ischémique par Solberg et ses collègues.28,29 Depuis lors, Caplan et coll.,30 Lynch et Gorelick,31 et d’autres28,29 ont clairement établi ces résultats. Cela a incité à rechercher une différence raciale dans la distribution crânienne supplémentaire de la maladie athérosclérotique, en particulier l’aorte thoracique.

La maladie athérosclérotique de l’aorte thoracique est un facteur de risque fort et indépendant d’AVC ischémique, comme l’ont démontré l’étude Amarenco et al5, l’étude Cohen et al3 dans l’Étude multicentrique française de la Plaque aortique dans l’AVC, et de nombreuses autres études.1,31,32 L’association est particulièrement forte lorsque les plaques sont épaisses et de nature complexe.1,2,4 Récemment, la Prévention des AVC: L’évaluation du risque dans une étude communautaire (SPARC) portant sur 581 sujets a examiné la distribution de l’athérosclérose dans différentes régions de l’aorte thoracique et a démontré une prévalence plus élevée dans l’arcade (27,6%) et l’aorte descendante (38,2%), en particulier avec l’âge.33 À la recherche de différences raciales dans les maladies athérosclérotiques, Di Tullio et al34 ont suggéré précédemment que le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique avec athérosclérose aortique pourrait être similaire entre les différents groupes ethniques. Cette étude n’a porté que sur 106 patients victimes d’AVC ischémique et n’est peut-être pas la véritable représentation de la répartition ethnique. Ils ont également constaté que les Blancs avaient une incidence plus élevée de plaques complexes.34 Les données de l’Étude sur les accidents vasculaires cérébraux dans le nord de Manhattan (688 cas) ont également montré une proportion égale de maladies extracrâniennes parmi 3 races ethniques: les noirs, 8%; les blancs, 9%; et les Hispaniques, 11%. Cette maladie extracrânienne était basée sur l’échographie Doppler carotidienne et ne représentait pas la maladie athérosclérotique de l’aorte.35 Aucune étude préalable n’a été réalisée pour mesurer et comparer objectivement la maladie athérosclérotique de l’aorte thoracique entre les noirs et les blancs avec un AVC ischémique.

Dans cette étude, nous avons mesuré objectivement la prévalence de la plaque d’athérosclérose de l’aorte thoracique, l’épaisseur de la plaque, le fardeau de la plaque et d’autres facteurs de risque cliniques chez un grand groupe de patients atteints d’AVC ischémique blanc et noir. L’aorte ascendante était le site d’athérosclérose le plus fréquent, suivi de l’aorte descendante; ceci était différent de la distribution observée dans l’étude SPARC, dans laquelle le site le plus fréquent était l’aorte descendante, suivie de l’aorte ascendante. Cette différence peut s’expliquer par le fait que l’étude SPARC avait des volontaires normaux et que nos patients étaient des patients victimes d’AVC ischémique chez lesquels l’embolisation de l’aorte ascendante à la distribution cérébrale était la cause la plus probable d’AVC. Les Blancs avaient une prévalence significativement plus élevée de plaques d’athérosclérose et une charge et une complexité accrues de la plaque dans l’aorte thoracique, ainsi qu’une augmentation de la maladie coronarienne et de la maladie de l’artère carotide, ce qui suggère qu’ils ont augmenté la maladie athérosclérotique extracrânienne. Cette augmentation existait malgré une incidence plus faible d’hypertension et de diabète, deux facteurs de risque importants d’AVC ischémique. En fait, la prévalence plus faible de l’hypertension et du diabète, qui sont également parmi les principaux facteurs de risque d’athérosclérose, aurait dû entraîner une diminution de la maladie athérosclérotique chez les Blancs. Une explication possible pourrait être la théorie proposée par Caplan36 concernant l’hypertension et la maladie occlusive chez les noirs et les blancs. L’hypertension à haut volume, qui survient principalement chez les noirs, les prédispose à une maladie occlusive intracrânienne, tandis que l’hypertension à haute résistance, qui survient principalement chez les blancs, les prédispose à une maladie occlusive extracrânienne. Des différences dans l’histologie de la maladie occlusive intracrânienne (implication principalement des médias) et de la maladie occlusive extracrânienne (implication principalement de l’intima) peuvent étayer une telle théorie. Cette théorie peut également expliquer la complexité accrue des plaques chez les blancs en raison de la force de cisaillement, conduisant à un potentiel thromboembolique accru. Ce ne sont certainement pas les seules explications; une autre possibilité pourrait être l’effet de facteurs de risque existants ou encore non découverts, qui pourraient prédisposer les Blancs à une athérosclérose accrue ou diminuer la maladie chez les Noirs. D’autres études sont nécessaires pour clarifier cette question. Dans de futures études, nous aimerions avoir des données angiographiques des vaisseaux intracrâniens et extracrâniens, ainsi que des données sur le TEE. Cela nous aiderait à comparer la distribution de la maladie d’athérosclérose dans différents groupes raciaux avec un AVC ischémique.

Limites de l’étude

Une limitation importante de cette étude a été la détermination du fardeau de la plaque dans l’aorte thoracique. Le véritable fardeau de la plaque serait une moyenne de l’épaisseur de toutes les plaques de l’aorte, mais l’obtenir est techniquement très difficile. Ainsi, nous avons dû utiliser l’épaisseur de la plus grande plaque unique comme représentation de la charge totale de la plaque dans chaque région de l’aorte thoracique (ascendante, arquée et descendante), puis prendre leur somme comme charge totale de la plaque. Une autre limite était que l’étude représentait une population de référence vers notre établissement, pas tous les cas d’AVC ischémique dans la région, et peut donc ne pas être représentative de la population générale avec des AVC ischémiques.

Conclusions

Parmi les patients victimes d’AVC ischémique, les Noirs avaient une prévalence significativement plus faible de la maladie athérosclérotique extracrânienne, même s’ils avaient une prévalence significativement plus élevée d’hypertension et de diabète que les blancs. Cette différence dans la maladie athéroscléreuse ne peut pas être expliquée par les facteurs de risque existants chez les patients victimes d’AVC ischémique.

Notes de bas de page