Introduction

Bien que les 2 essais de l’Institut National des Troubles Neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux (NINDS)1 et les études ultérieures en Europe (ECASS-3, IST-3)2,3 aient établi une thrombolyse intraveineuse (IV) avec un activateur du plasminogène tissulaire recombinant (rtPA) dans les 4.5 heures d’apparition des symptômes en tant que traitement efficace de l’AVC ischémique aigu, la capacité de la rtPA IV à entraîner de manière prévisible un excellent résultat est encore limitée; dans la plupart des cas, le traitement par rtPA IV n’est pas suffisant pour produire une recanalisation complète.4,5

Le traitement intra-artériel (endovasculaire) (TAI) est supérieur à la rtPA IV dans l’ouverture des artères, en particulier lorsqu’il est associé à une thrombectomie mécanique, avec des taux de recanalisation allant jusqu’à 87%.6,7 Il existe de plus en plus de preuves que le TAI a un rôle thérapeutique dans les occlusions des grandes artères.8,9 De plus, un délai de reperfusion angiographique plus rapide est un prédicteur de bons résultats cliniques avec le TAI.10 Il est donc nécessaire de mettre en place une stratégie rapide et précise pour identifier les non-répondeurs IV rtPA présentant une occlusion artérielle importante afin de sélectionner les patients qui bénéficieraient du TAI.

L’ablation mécanique de l’embole dans l’ischémie cérébrale (MERCI), Multi MERCI et Solitaire Avec intention de thrombectomie (SWIFT) ne sont que quelques-unes des études qui ont utilisé le concept d’échec IV rtPA comme critère d’inclusion pour inscrire les sujets à leurs études. Mais quelle est exactement la définition du non-répondant ou de l’échec du tPA IV? À ce jour, il n’existe pas de désignation claire et cohérente pour ce sous-groupe dans la littérature sur les accidents vasculaires cérébraux. Comment les caractéristiques du caillot influencent-elles la réponse à la rtPA IV? Existe-t-il une fenêtre temporelle qui devrait définir l’échec IV rtPA? Les modalités d’imagerie pour évaluer la recanalisation des vaisseaux devraient-elles être utilisées pour définir l’échec de la rtPA IV? Un changement clinique précoce devrait-il être un critère pour différencier les répondeurs IV rtPA des non répondeurs? L’identification précise et rapide des non-répondeurs à la rtPa IV peut entraîner de meilleures stratégies pour cibler et personnaliser le traitement pour les patients dont nous déterminons qu’il est peu probable que la rtPA IV seule recanalise et peut entraîner de meilleurs résultats cliniques et une utilisation plus rationnelle des ressources endovasculaires.

L’emplacement du caillot

Peut être un critère pour aider à identifier ceux qui sont susceptibles de ne pas répondre à la rtPA IV. Il a été démontré que l’efficacité de la rtPA IV dépend fortement de la localisation du caillot (taux de recanalisation de 66% pour l’artère cérébrale moyenne distale, de 35% pour l’artère cérébrale moyenne proximale et de 9% pour les occlusions carotidiennes internes distales).4,5 Les mécanismes à l’origine de cette différence observée restent encore à élucider mais sont probablement liés à la charge de caillots. De plus, la composition physique du caillot peut également être utile pour identifier les non-répondeurs IV rtPA. Liebeskind et al11 ont montré que les thrombus riches en érythrocytes sont associés à une densité accrue de tomodensitométrie (TDM). Kimura et al12 ont démontré qu’il est peu probable que ces caillots riches en érythrocytes se recanalisent avec le tPA intraveineux. En revanche, un caillot riche en fibrine peut mieux répondre à la rtPA IV.12,13 De même, d’autres ont montré que chez les patients avec le signe de vaisseau hyperdense, la TAI semble avoir plus de succès que la rtPA IV,14 et que le signe de vaisseau hyperdense sur la tomodensitométrie peut prédire une réponse favorable à la thrombectomie mécanique.15

Temps

En ce qui concerne l’utilisation d’une coupure de temps pour définir les non-répondeurs IV rtPA, les évaluations Doppler transcrânien (TCD) ont démontré que la recanalisation commence 30 minutes après la thrombolyse systémique et est généralement terminée par 1 heure dans la plupart des cas.16-20 De plus, la persistance d’une occlusion artérielle proximale sans signes de recanalisation précoce sur le TCD après administration de rtPA est un signe pronostique médiocre.18,21,22 Des taux de mortalité de 39% ont été rapportés chez des patients présentant de gros caillots artériels ne présentant pas de recanalisation précoce dans les 2 heures suivant le bol IV rtPA.21 Compte tenu de ces données, un argument pourrait être avancé en faveur de l’utilisation d’une fenêtre temporelle de 1 heure pour la recanalisation afin de définir les patients comme des non-répondeurs IV rtPA.

Imagerie

L’imagerie vasculaire par TCD, angiographie CT (CTA), angiographie par résonance magnétique ou angiographie par cathéter pourrait être le meilleur moyen d’identifier les non-répondeurs IV rtPA. Certaines études ont déjà différencié les répondeurs IV tPA des non répondeurs en utilisant une angiographie par cathéter.23-25 L’avantage de l’angiographie par cathéter est la capacité d’intervenir directement sur une occlusion persistante si elle est identifiée. Cependant, s’appuyer sur l’angiographie par cathéter comme moyen de déterminer la réponse à la rtPA IV signifierait que tous les patients éligibles à la rtPA IV devraient être emmenés au laboratoire de cathétérisme doté d’un neurointerventionaliste en tout temps, une approche manifestement peu pratique, risquée et coûteuse. Il existe des avantages évidents du TCD plutôt que de l’angiographie par cathéter pour détecter une occlusion persistante en raison de son faible prix, de sa surveillance continue, de sa commodité pour le patient et de sa nature rapide et non invasive. Un problème majeur avec le TCD est qu’il nécessite un opérateur formé pour effectuer l’étude 24/7, ce qui est un produit qui peut ne pas être disponible dans la plupart des centres d’AVC. Le CTA et l’angiographie par résonance magnétique peuvent fournir des informations similaires à celles du TCD et une évaluation plus détaillée de l’ensemble du système vasculaire cérébral, y compris les vaisseaux, les veines et la paroi artérielle les plus distaux, et sont plus largement disponibles dans le service d’urgence que le TCD. Cependant, comme le TCD, ces modalités ne permettent pas d’intervention directe.

Le CTA semble être la méthode actuelle la plus disponible et la plus pratique pour détecter une occlusion persistante. Cependant, les cliniciens doivent être conscients non seulement de l’exposition initiale aux rayonnements de l’examen multimodal, qui conduit normalement à une dose de rayonnement de 5 à 10 msv26, mais aussi du fait qu’une deuxième analyse serait probablement nécessaire pour évaluer la recanalisation. Pour référence, la dose moyenne de rayonnement de fond par an est d’environ 3 mSv. De plus, une CTA répétée nécessiterait 2 charges de contraste. La CTA avec ou sans perfusion CT peut augmenter le taux de créatinine sérique27–30 et une augmentation de la créatinine est associée à une mortalité accrue chez les patients victimes d’AVC.31,32 Bien que l’imagerie par angiographie par résonance magnétique éviterait l’exposition au rayonnement et la nécessité d’un contraste iodé, elle peut être imprécise pour la détection de l’occlusion ou de la sténose des vaisseaux et ne permet pas d’évaluer directement le thrombus mural et la paroi des vaisseaux. De plus, des facteurs liés au patient, tels que la présence d’un stimulateur cardiaque, l’agitation ou l’instabilité hémodynamique, peuvent rendre l’imagerie par résonance magnétique irréalisable chez les patients présentant un AVC aigu dans un contexte d’urgence aiguë.

Évolution clinique

Quelles sont les caractéristiques cliniques des non-répondeurs au tPA? L’hyperglycémie est un facteur qui pourrait jouer un rôle dans la détermination des non-répondeurs IV rtPA. L’hyperglycémie a été constamment corrélée avec des taux réduits de recanalisation induite par la rtPA chez les patients victimes d’AVC.33 D’autres facteurs prédisant un mauvais résultat après une IV rtPA pourraient également être utiles. L’échelle des National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) >10 a été associée à des occlusions artérielles pouvant présenter un TAI.24 Cependant, les patients avec un NIHSS très élevé et un âge avancé ont de faibles taux de bons résultats. Ces facteurs ont été combinés dans le score IAT de Houston validé par Hallevi et al.34, qui souligne l’effet négatif de l’âge croissant, du score NIHSS élevé et de la glycémie au départ. Un score de 2 ou 3 sur cette échelle simple à 3 points prédit un mauvais pronostic après le TAI, malgré la recanalisation de l’artère amont. Le même type de relation utilisant une combinaison de variables cliniques et radiographiques pourrait être un moyen plus précis de prédire une mauvaise réponse à la rtPA IV.

Une amélioration du NIHSS de 20% à 2 heures s’est avérée être le meilleur prédicteur de la recanalisation après thrombolyse. Les chercheurs ont soutenu que l’amélioration neurologique de 20% à 2 heures est le meilleur prédicteur de la recanalisation après thrombolyse et peut servir de marqueur de substitution de la recanalisation si l’évaluation par imagerie de l’état du vaisseau n’est pas disponible.35 Cependant, d’autres études ont montré qu’après une recanalisation artérielle réussie avec un traitement IV rtPA, l’absence d’amélioration clinique précoce est relativement fréquente (37%). De plus, au moins un tiers des patients sans amélioration précoce après la rtPA IV ont encore obtenu de bons résultats à 3 mois.36 Cette observation décourage l’utilisation d’une amélioration clinique précoce, ou son absence, comme seule méthode pour identifier les non-répondants à la thrombolyse systémique.

Conclusions

La définition des non-répondeurs IV rtPA reste à élucider. Nous soutenons qu’une approche multifactorielle pourrait être la meilleure option pour identifier ce sous-groupe de patients. Les facteurs qui devraient être utilisés pour identifier les échecs de rtPA IV comprennent (1) la localisation, la charge et les caractéristiques du caillot sur la tomodensitométrie, en particulier le signe de l’artère cérébrale moyenne dense, (2) l’absence de recanalisation sur le TCD, le CTA ou l’angiographie par résonance magnétique 1 heure après le bolus IV rtPA, (3) l’absence d’amélioration clinique de 20% ou NIHSS > 10 1 heure après le bolus IV rtPA, et (4) une combinaison de glucose élevé, NIHSS élevé, avancé l’âge et les changements précoces de la tomodensitométrie, qui signifient un résultat médiocre quel que soit le traitement. Ces variables doivent être explorées de manière prospective chez les patients traités par rtPA IV afin de déterminer le moyen le plus rapide et le plus précis d’identifier les échecs de rtPA IV.

Notes de bas de page