Alors que de nouvelles statistiques révèlent un taux alarmant d’obésité aux États-Unis, de plus en plus de gens optent pour une chirurgie de perte de poids pour lutter contre cette maladie. Cependant, il existe une myriade d’effets secondaires à craindre autres que la reprise de poids qui vont de la dépendance au risque de suicide possible.

Le mois dernier, les Centers for Disease Control ont publié des statistiques mises à jour sur l’obésité chez les adultes aux États-Unis. Une statistique en particulier qui a fait sourciller et a fait la une des journaux – la prévalence de l’obésité atteignait 35% ou plus dans sept États (Alabama, Arkansas, Iowa, Louisiane, Mississippi, Oklahoma et Virginie-Occidentale).

Cela montre encore une fois que l’épidémie d’obésité se poursuit aux États-Unis, et alors que la plupart des experts disent que de plus en plus de personnes deviennent obèses en raison d’un apport calorique accru et d’un mode de vie de plus en plus sédentaire, l’obésité est une maladie physiologique, et il est souvent plus compliqué à contrôler que « manger moins et bouger plus. »Les changements de style de vie restent la première ligne de traitement, mais pour de nombreux patients, la chirurgie bariatrique est la plus efficace pour la perte de poids à long terme.

Mais les chirurgies de perte de poids – pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB) ou gastrectomie à manchon (la plupart des centres n’effectuent plus de bandes gastriques réglables par laparoscopie car elles ne sont pas aussi efficaces) – sont des procédures qui ont des effets à court et à long terme, dont certains peuvent être nocifs sans traitement approprié. Et bien que la plupart des experts en obésité soient conscients des enjeux pour les patients subissant une chirurgie bariatrique, il est important de garder à l’esprit les conséquences physiques et psychologiques que ces chirurgies peuvent avoir sur ces patients.

Attention non désirée

Les personnes obèses courent un risque plus élevé de souffrir de plusieurs affections comorbides, y compris le diabète et les maladies cardiaques, et les avantages à court terme de la chirurgie bariatrique sont des améliorations marquées de ces affections. La chirurgie bariatrique peut même signifier une rémission du prédiabète et du diabète de type 2. La chirurgie peut aider à résoudre l’hypertension et permettre aux patients d’arrêter les médicaments qu’ils prennent pour l’hypertension artérielle. Et c’est sans parler de la perte de poids elle-même.

« La chirurgie bariatrique est très efficace et bien qu’il y ait reprise de poids, la perte de poids associée à la chirurgie bariatrique dépasse toujours la perte de poids avec d’autres méthodes conventionnelles et la reprise de poids rapportée est généralement de 10% à 15% (bien que nous observions plus de récidive de poids après la manche et qu’elle se produise plus tôt après la chirurgie)”, explique Amy E. Rothberg, MD, PhD, professeur agrégé de médecine interne à la Division du Métabolisme, de l’endocrinologie et du diabète (MEND) et directeur de la Clinique expérimentale de gestion du poids MEND à l’Université du Michigan à Ann Arbor. « Mais tout intervalle de rémission du diabète est bon car il fournira un intervalle plus long du potentiel pour éviter les complications liées au T2DM. L’amélioration à court terme des effets métaboliques peut être liée à une réduction marquée de l’apport calorique et à une sensibilité hépatique à l’insuline. »

Mais cette perte de poids peut attirer beaucoup d’attention indésirable de la part de la famille, des amis et des connaissances du patient, selon Kasey Goodpaster, PhD, psychologue à l’Institut métabolique bariatrique &à la Cleveland Clinic. Il est très fréquent que des questions invasives soient posées aux patients après avoir perdu du poids. Le patient pourrait avoir à répondre à des questions sur la quantité de poids qu’il a perdue, ce qu’il pesait auparavant et d’autres questions auxquelles il pourrait ne pas vouloir répondre, surtout s’il est gêné de devoir « recourir” à la chirurgie pour perdre du poids. Les autres réactions sociales dépendent du fait qu’ils aient été ouverts au préalable sur leur décision de poursuivre une intervention chirurgicale. S’ils l’ont gardé privé, ils sont plus susceptibles d’entendre des questions sur la façon dont ils ont perdu du poids et des préoccupations quant à savoir s’ils mangent suffisamment. S’ils avaient partagé leur décision de poursuivre la chirurgie, ils sont plus susceptibles d’entendre des questions sur la chirurgie elle-même et s’ils « devraient” manger certains aliments.

« Pour beaucoup, la chirurgie bariatrique est considérée comme le « dernier recours », et si elle n’entraîne pas les améliorations de qualité de vie attendues, elle pourrait conduire au désespoir. Il est crucial d’éduquer les patients sur ces risques et de les surveiller après l’opération. »- Kasey Goodpaster, PhD, psychologue, Bariatrique&Metabolic Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

« Les professionnels de la santé comportementale aident les patients à jouer un rôle dans la façon dont ils vont gérer ces interactions en utilisant des compétences de communication affirmées », explique Goodpaster. « Pour les patients qui sont gênés de devoir recourir à la chirurgie, nous aidons à briser cette stigmatisation intériorisée en les éduquant sur les forces biologiques qui résistent à la perte de poids et sur les raisons pour lesquelles la majorité des régimes échouent. La chirurgie bariatrique permet aux corps des patients de travailler avec eux pour perdre du poids, plutôt que de se battre contre eux. »

Transfert de dépendance

Tout patient qui subit une intervention chirurgicale se voit généralement prescrire une sorte d’opioïde pour aider à faire face à la douleur postopératoire, mais de nouvelles recherches suggèrent que les patients bariatriques sont plus susceptibles de développer une consommation chronique d’opioïdes, et cela se produit plus souvent chez les patients qui ont eu des complications postopératoires ou perdu moins de poids. Les patients bariatriques sont également plus sujets aux abus et risquent de devenir dépendants à l’alcool. Des études ont montré que les drogues, l’alcool et la nourriture déclenchent des réponses de récompense similaires dans le cerveau, et la frénésie alimentaire peut être interprétée comme une « dépendance. »L’alcool et les drogues pourraient remplacer la suralimentation après une chirurgie bariatrique.

« Certains ont attribué les taux accrus de dépendance à l’alcool et aux opioïdes au ”transfert de dépendance » (c’est-à-dire que lorsque certains patients bariatriques ne peuvent plus utiliser de nourriture pour apaiser les émotions négatives, ils peuvent se tourner vers une autre substance qui a un effet anesthésiant) », explique Goodpaster. « Cependant, cette théorie est difficile à prouver et la majorité des patients bariatriques ne se sentent pas dépendants de la nourriture avant ou après la chirurgie. Cependant, si les patients ont l’impression que le transfert de dépendance s’est produit, les professionnels de la santé comportementale aident les patients à faire leur deuil de la perte de nourriture et à développer des mécanismes d’adaptation alternatifs et plus sains. Nous nous référons à des spécialistes de la toxicomanie en cas de besoin. »

Rothberg explique les mécanismes physiques de l’augmentation de l’abus d’alcool après une chirurgie bariatrique. L’alcool est facilement consommé et digéré et conduit à la désinhibition et à l’impulsivité. « Il y a aussi des changements dans l’absorption car l’alcool déshydrogénase est principalement dans l’estomac et comme l’estomac est considérablement réduit, l’enzyme l’est également”, dit-elle. « Les patients peuvent absorber plus rapidement l’alcool et avoir une réponse plus aiguë et plus longue aux effets de l’alcool, conduisant à d’autres comportements négatifs, comme le suicide. »

Risques de suicide

En juillet 2016, Backman et al., a publié un article dans le British Journal of Surgery intitulé « Abus d’alcool et de substances, dépression et tentatives de suicide après un pontage gastrique de Roux-en-Y.”Les chercheurs ont examiné les données d’un registre suédois ayant subi un RYGB entre 2001 et 2010 et ont constaté que ces patients étaient presque trois fois plus susceptibles de tenter de se suicider qu’un groupe de référence de la population générale. Rothberg dit que le taux peut être encore plus élevé. « Cela ne comprenait que ceux qui avaient été hospitalisés, donc cela sous-estime probablement le risque car cela n’incluait pas ceux qui avaient des pensées suicidaires ou qui n’ont pas cherché de traitement”, dit-elle. « Il a également publié une autre étude portant sur les urgences d’automutilation, y compris les tentatives de suicide, et a constaté que celles-ci avaient augmenté de 50% après RYGB. Encore une fois, cela a porté sur des personnes qui ont été vues dans un hôpital, de sorte que le taux réel est probablement plus élevé. »

Mais Rothberg souligne également que 93% des personnes de cette étude qui s’étaient automutilées avaient un diagnostic de santé mentale antérieur. « Bien que de nombreux centres fassent une évaluation psychologique, cela peut être plutôt superficiel et de nombreux patients, rétrospectivement, avaient des diagnostics de santé mentale ou des comportements qui auraient dû les empêcher de subir une intervention chirurgicale”, dit-elle.

Goodpaster dit que la Cleveland Clinic effectue des évaluations plus approfondies, tout comme la plupart des programmes bariatriques complets avec des psychologues intégrés à l’équipe multidisciplinaire.

En 2010, l’American Journal of Medicine a publié un article de Tindle, et al., intitulé « Risque de suicide après un suivi à long terme de la chirurgie bariatrique. »Les chercheurs ont examiné les dossiers bariatriques des résidents de Pennsylvanie entre 1995 et 2004 et ont apparié les données à la population de référence de la Division des dossiers d’État civil du département de la Santé de l’État de Pennsylvanie, et ont trouvé un taux global de suicide de 6,6 pour 10 000 (13,7 pour 10 000 chez les hommes et 5,2 pour 10 000 chez les femmes). Trente pour cent des suicides se sont produits dans les deux premières années suivant la chirurgie et près de 70% ont eu lieu dans les trois ans. Les taux de suicide comparables selon le sexe aux États-Unis chez les personnes âgées de 35 à 64 ans étaient de 2,4 pour 10 000 hommes et de 0,7 pour 10 000 femmes. Ces auteurs ont conclu qu’il y avait un excès substantiel de suicides chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique.

« Un certain nombre de problèmes psychosociaux qui pourraient être impliqués sont discutés dans ces articles”, explique Rothberg, « y compris une perte de poids inadéquate ou une reprise de poids, potentiellement superposées à des attentes irréalistes, le manque d’amélioration de la qualité de vie après une intervention chirurgicale, des restrictions de mobilité physique continues ou récurrentes, la persistance ou la récurrence de dysfonctions sexuelles et de problèmes relationnels, une faible estime de soi et des antécédents de maltraitance des enfants, y compris des abus sexuels. »

Les patients bariatriques ont plus de psychopathologie que la population générale avant même la chirurgie, et Goodpaster dit qu’ils ont des taux plus élevés de dépression et de tentatives de suicide passées, qui sont un facteur de risque majeur de suicide. L’humeur s’améliore immédiatement après la chirurgie, mais la dépression réapparaît deux à trois ans après la chirurgie et pourrait éventuellement être aggravée par une perturbation de l’image corporelle, une malabsorption des médicaments psychiatriques et une déception quant à la mesure dans laquelle la vie s’est améliorée après la chirurgie. « Pour beaucoup, la chirurgie bariatrique est considérée comme le « dernier recours”, et si elle n’entraîne pas les améliorations de qualité de vie attendues, elle pourrait conduire au désespoir », dit-elle. « Il est crucial d’éduquer les patients sur ces risques et de les surveiller après l’opération. »

”La récurrence des problèmes médicaux, en particulier si les conditions sont initialement résolues, peut contribuer à un sentiment d’échec et de déception, ce qui peut théoriquement augmenter le risque de suicide », explique Rothberg. « En outre, on sait que les taux de suicide sont élevés chez les personnes atteintes de diabète. »

Prise en charge continue

Mais bien que ces résultats soient inquiétants et même alarmants, pour les patients obèses sévères bien sélectionnés, la chirurgie bariatrique offre une myriade d’avantages. « Mais, ironiquement, ceux qui en tirent le plus grand bénéfice sont en effet ceux qui adhèrent à la prescription d’un régime hypocalorique, d’une activité physique régulière et d’autres comportements qui font partie d’un programme de style de vie intensif complet (qui peut avoir entraîné un succès de perte de poids sans chirurgie)”, explique Rothberg. « Pourtant, la chirurgie bariatrique peut offrir un effet de levier sur le mode de vie en ce sens qu’elle facilite une perte de poids précoce et robuste (un facteur de motivation) et des changements dans certaines de nos neurophysiologies autour de la régulation du poids et de la récompense, de sorte que les patients peuvent ressentir plus tôt une sensation de plénitude, moins de faim et même des changements de goût rendant les aliments « délicieux” précédents moins appétissants. Ces changements peuvent aider à réduire l’apport alimentaire, ce qui entraîne une perte de poids continue ou un maintien plus long de la perte de poids.”

« Bien que de nombreux centres effectuent une évaluation psychologique, cela peut être plutôt superficiel et de nombreux patients, rétrospectivement, avaient des diagnostics de santé mentale ou des comportements qui auraient dû les empêcher de subir une intervention chirurgicale. » – Amy E. Rothberg, MD, PhD, professeure agrégée de médecine interne, Division du métabolisme, de l’endocrinologie et du diabète (MEND); directeur de la Clinique expérimentale de gestion du poids MEND, Université du Michigan, Ann Arbor

« Je dis toujours à mes patients que la chirurgie bariatrique est une ”chirurgie de l’estomac », pas une « chirurgie du cerveau », et une grande partie de l’alimentation est déclenchée par des pensées, des sentiments et des situations qui resteront après la chirurgie si elles ne sont pas abordées de manière proactive », explique Goodpaster. « Perte de contrôle manger avant la chirurgie est susceptible de réapparaître, mais cela se manifeste différemment. »

Par exemple, dit-elle, une étude a indiqué que plus de 60% des patients qui répondaient aux critères de trouble de l’hyperphagie alimentaire avant la chirurgie ont développé une alimentation pâteuse (c’est-à-dire une consommation de petites / modestes quantités de nourriture en continu tout au long de la journée) après la chirurgie. L’alimentation en pâturage est particulièrement problématique car l’estomac postopératoire ne l’empêche pas et peut contribuer à la reprise de poids. ”Pour les patients souffrant de troubles de l’alimentation pré-chirurgicaux, il est essentiel de fournir un traitement avant la chirurgie et d’éduquer les patients sur la façon de prévenir les rechutes », explique Goodpaster. « Le traitement et la surveillance doivent être en cours après la chirurgie. »

Et c’est le problème de la chirurgie bariatrique – le suivi. Il est impératif pour les patients qui subissent une chirurgie bariatrique d’avoir un suivi à long terme. ”La chirurgie bariatrique n’enlève rien à l’obligation de mettre en œuvre et de poursuivre les modifications du mode de vie et d’assurer un succès continu », explique Rothberg. « Ils doivent avoir une prise en charge continue (comme toute maladie chronique). »

• Bagley est le rédacteur en chef de Endocrine News. Dans le numéro de septembre, il a écrit sur la façon dont un régime riche en fruits de mer pourrait potentiellement aider les couples à tomber enceintes.