Le président Trump a déclaré dans son discours sur l’État de l’Union cette semaine que ses priorités à venir incluent la réduction du coût des soins de santé et des médicaments sur ordonnance. ”Nous devrions également exiger des sociétés pharmaceutiques, des compagnies d’assurance et des hôpitaux qu’ils divulguent les prix réels pour favoriser la concurrence et faire baisser les coûts », a déclaré Trump.

L’administration Trump a déjà fait quelques pas dans cette direction. Il exigeait que les hôpitaux commencent à afficher publiquement les prix à partir de janvier. 1.

Cela intervient alors que les coûts des soins de santé ont augmenté ces dernières années. En 2016, le travailleur moyen a payé 1 478 out de sa poche avant d’atteindre sa franchise — après quoi l’assurance commence à couvrir les coûts — contre 1 077 in en 2015, selon un rapport de la Kaiser Family Foundation.

Un Américain sur quatre a dû refuser des soins médicaux parce qu’il n’en a pas les moyens, selon une étude de 2017. Quelque 28% des Américains sont maintenant considérés comme « sous-assurés”, contre 17% en 2010, ce qui signifie que malgré le paiement de l’assurance, leurs coûts directs représentent une part substantielle de leurs revenus.

Mais les médecins, les défenseurs des patients et les compagnies d’assurance disent qu’il y a un certain nombre d’obstacles lorsqu’il s’agit de rendre les coûts médicaux transparents et prévisibles.

Pourquoi les gens reçoivent-ils des factures « surprises »?

Les factures médicales surprises peuvent faire référence à tous les coûts imprévus encourus par un patient après des soins médicaux, a déclaré Marni Jameson Carey, directrice exécutive de l’Association of Independent Doctors, une association professionnelle représentant les médecins qui exercent indépendamment des hôpitaux.

Ces coûts résultent généralement de trois catégories de frais: les frais hors réseau, les frais d’installation imprévus et autres frais, et les  » factures de solde.”

Les ”factures d’équilibre » se produisent lorsque les patients sont censés couvrir la différence entre ce qu’un médecin facture et ce qu’une compagnie d’assurance couvre. D’autres fois, un patient est facturé pour des frais hors réseau auxquels il n’a même jamais consenti, a déclaré Jameson Carey.

« Si vous êtes soumis à une anesthésie pour avoir votre bras réinitialisé, et que vous ne savez pas si l’anesthésiste est dans votre réseau, vous pouvez vous faire gifler avec une énorme facture hors réseau”, a-t-elle déclaré. « Mais vous êtes sous sédatif et sur une civière – vous n’allez pas magasiner au meilleur prix.”

Un patient peut également être facturé pour des coûts qui ne sont pas initialement pris en compte dans une facture estimée. Il y a trois charges principales pour une procédure: Les frais pour la procédure réelle ou les « honoraires du chirurgien », qui comprennent tous les soins de suivi pendant 90 jours; les ”frais d’établissement » qu’un hôpital facture pour accueillir la procédure; et les ”frais d’anesthésie » payés à l’anesthésiste.

Parfois, un patient n’est pas au courant de tous ces frais et peut obtenir une « facture surprise” pour l’un d’entre eux. Et souvent, le médecin n’est même pas au courant de ces frais à l’avance, a déclaré Kristyn Brandi, professeure adjointe à la Rutgers Medical School dans le New Jersey et médecin de la planification familiale.

« Beaucoup de fournisseurs de soins de santé ne sont impliqués dans aucune de ces décisions”, a-t-elle déclaré.  » Ils n’ont aucun contrôle sur le montant facturé par leur clinique pour certaines choses. Même les médecins qui travaillent dans le système tous les jours ne savent pas comment naviguer dans ces systèmes pour notre propre santé, et encore moins éduquer les patients sur ce dont ils ont besoin. »

Les hôpitaux sont désormais tenus d’afficher les coûts publiquement – mais c’est « inutile »

À partir de janvier. 1, l’administration Trump a commencé à exiger que tous les hôpitaux énumèrent publiquement les frais de base pour diverses procédures en ligne. Les « Chargemasters » sont essentiellement de longues listes de prix hospitaliers par procédure. Ils sont maintenant répertoriés par les hôpitaux en ligne, généralement dans la catégorie « assurance et facturation” d’un site Web hospitalier.

Mais parce que de nombreux patients paient pour ces procédures avec une assurance, les listes de prix sont en grande partie « inutiles”, a déclaré Jameson Carey. « Nous encourageons la transparence, mais ces prix chargemaster sont des prix que personne ne paie à moins de ne pas avoir d’assurance — et si vous n’avez pas d’assurance, vous ne pouvez probablement pas vous permettre ces tarifs de toute façon”, a-t-elle déclaré.

Ken Majkowski, directeur de la pharmacie du site de comparaison des prix des médicaments FamilyWize, a déclaré que les prix varient d’un hôpital à l’autre pour un certain nombre de raisons, des différents niveaux de suivi aux unités de traitement spécialisées et aux contrats avec les assureurs. Les listes de prix en ligne ne montrent pas aux consommateurs combien de leurs coûts seront couverts par une assurance, ils font donc peu pour aider les gens à comprendre combien ils paieront de leur poche.

« C’est une première étape ”, a-t-il déclaré. « Si le gouvernement continue de pousser les hôpitaux et les fournisseurs à faciliter la compréhension, le consommateur sera mieux à long terme. »

De nombreux médecins n’affichent pas les coûts publiquement

Il serait plus utile que les médecins affichent publiquement les coûts qui tiennent compte de l’assurance, a déclaré Jameson Carey, mais cela est difficile et parfois interdit.

Si un médecin souhaite faire partie d’un réseau d’assurance, il doit accepter les frais négociés par le réseau pour différentes procédures. La plupart des contrats d’assurance empêchent les médecins de partager les tarifs d’assurance publiquement ou entre eux, ce qui peut également les empêcher d’afficher les coûts réels en ligne. Cette mesure vise à empêcher les médecins de comparer les taux et de négocier une meilleure couverture, a déclaré Jameson Carey.

« Si deux gastro-entérologues travaillent un bloc à part, ils ne sont pas autorisés à se demander ce qu’une compagnie d’assurance leur paie pour une coloscopie”, a-t-elle déclaré. « Cela montre à quel point les compagnies d’assurance veulent garder les prix cachés et les consommateurs dans l’obscurité. »

Une porte-parole de America’s Health Insurance Plans, un groupe de pression pour le secteur de l’assurance, a déclaré à MarketWatch que les médecins incapables de partager les tarifs d’assurance en ligne n’étaient « absolument pas liés” au sujet de la facturation surprise.

« En ce qui concerne les factures médicales surprises, les fournisseurs d’assurance maladie développent des réseaux pour négocier une meilleure valeur et des coûts moindres pour les consommateurs qu’ils servent”, a-t-elle déclaré. « Lorsque les médecins, les hôpitaux ou les spécialistes des soins choisissent de ne pas participer à un réseau de régimes — ou s’ils ne répondent pas aux normes élevées d’inclusion — ils facturent les tarifs qu’ils souhaitent. La conséquence est que des millions de patients reçoivent des factures médicales surprises et inattendues qui peuvent souvent casser la banque. »

Plus de la moitié des Américains (53%) disent avoir été surpris par une facture de médecin qu’ils pensaient couverte par une assurance. Des États comme la Californie, le Colorado et New York ont adopté des lois pour protéger les consommateurs de cette pratique.

Les patients peuvent rechercher les coûts – s’ils ont le temps et l’argent

La porte-parole des régimes d’assurance maladie américains a ajouté que les patients peuvent toujours contacter un fournisseur d’assurance pour déterminer combien une procédure coûterait à l’avance.

Comme les médecins ne partagent généralement pas les tarifs avec les non-patients, cela obligerait un patient à prendre rendez-vous avec un médecin, à demander le code d’assurance de la procédure, puis à appeler la compagnie d’assurance pour vérifier les tarifs donnés à ce médecin et le montant couvert par leur plan, a déclaré Caitlin Donovan, directrice de la Sensibilisation &Public Affairs National Patient Advocate Foundation à Washington, D.C.

Les tarifs peuvent différer selon le cabinet du médecin, donc pour trouver le meilleur prix, un patient devrait prendre plusieurs rendez-vous, payant parfois plusieurs copays.

« Le problème est que ce système repose sur les patients pour comparer chaque fois qu’ils recherchent des soins de santé”, a déclaré Donovan. « Cela ne correspond pas à la réalité — la plupart des gens n’ont pas le temps de comparer les prix en ce qui concerne les problèmes de santé. »

Pire encore, de nombreux patients ignorent que les prix médicaux varient selon l’établissement ou le fournisseur, et seulement 1% prennent réellement l’initiative d’utiliser des codes de facturation pour trouver le meilleur prix, selon des recherches menées par les universités Harvard, Yale et Columbia.

Les médecins, les hôpitaux et les patients perdent de l’argent

Le manque de transparence est frustrant pour les patients, mais peut également nuire aux médecins et aux hôpitaux lorsque les patients ne peuvent pas ou ne veulent pas payer leurs factures. En 2016, les hôpitaux ont déclaré près de 40 milliards de dollars de coûts non compensés ou de factures médicales impayées, contre 22 milliards de dollars en 2002, selon l’American Hospital Association.

Selon une étude de 2015, les médecins en pratique privée ont cité l’incapacité de faire payer les factures des patients comme leur plus grande préoccupation pour rester en affaires.

Les compagnies d’assurance disent que si la facturation du solde était interdite et que les médecins étaient obligés d’accepter les tarifs fixés par les compagnies d’assurance, les consommateurs n’obtiendraient pas ces factures surprises. Une porte-parole de la compagnie d’assurance Blue Cross Blue Shield a déclaré qu’elle avait recommandé au Congrès des mesures telles que l’interdiction de la facturation du solde et l’obligation pour les établissements médicaux de fournir aux patients une documentation écrite de leurs droits concernant les factures de solde.

« Nous pensons que personne ne devrait recevoir de factures surprises et que ceux qui ont tout fait pour rester sur le réseau devraient être protégés contre une facture inattendue hors réseau”, a-t-elle déclaré. « Nous travaillons avec le Congrès et l’administration pour protéger les consommateurs de ces surprises, tout en nous assurant qu’ils reçoivent les soins dont ils ont besoin. »

Mais dans de nombreuses régions du pays, les médecins affirment qu’ils ne peuvent pas se permettre de payer des frais généraux comme le loyer s’ils acceptent les taux d’assurance, qui deviennent de moins en moins compétitifs à mesure que les compagnies d’assurance se consolident, a déclaré Jameson Carey. Pendant ce temps, les plaintes relatives à la facturation du solde sont à la hausse. En novembre 2018, l’Association médicale américaine a averti que la consolidation des marchés de l’assurance maladie menace de « nuire aux patients et aux médecins qui les soignent. »

« La perspective de futures fusions impliquant des compagnies d’assurance maladie devrait soulever de graves préoccupations antitrust”, a déclaré l’AMA.  » Il y a déjà trop peu de concurrence entre les assureurs, au détriment des patients. Les réseaux sont déjà trop étroits et les primes sont déjà trop élevées. »

Cette compression du marché de l’assurance contribue à la pénurie croissante de médecins aux États-Unis, a déclaré Jameson Carey. Elle a ajouté qu’un facteur majeur qui explique l’incapacité des patients à payer est qu’ils ne savent souvent pas quel est le coût avant une procédure.

« Vous allez obtenir un retrait de l’appendice et vous ne savez pas combien cela coûte jusqu’à ce que vous receviez la facture”, a-t-elle déclaré. « Je ne pense pas qu’il y ait d’autre endroit que l’industrie des soins de santé où vous dépensez de l’argent et où vous ne savez pas ce que cela vous coûtera jusqu’à ce que vous sortiez de l’autre côté. »

Donovan a confirmé que la seule façon de voir le coût réel d’une procédure couverte par l’assurance est de vérifier « l’explication des avantages” de la compagnie d’assurance — le document envoyé aux patients après que l’assureur traite une procédure, souvent des semaines plus tard. Parfois, les sites Web d’assurance peuvent donner aux patients une estimation à l’avance, mais ces prix sont sujets à changement.

« Notre système de santé repose sur le fait que les patients ne peuvent pas trouver les prix à l’avance ”, a-t-elle déclaré. « Beaucoup d’endroits vous donneront une estimation mais les fournisseurs hésitent à donner des prix concrets. »

Certains médecins contournent complètement l’assurance

Contrairement aux hôpitaux, les médecins en pratique privée ne sont pas tenus de partager les prix hors assurance en ligne, mais Jameson Carey a déclaré qu’ils le devraient. Les chirurgiens plasticiens, qui procurent des interventions esthétiques souvent non couvertes par une assurance, affichent souvent les prix en ligne. Elle a dit que cela permet aux patients de peser divers facteurs et de décider ce qu’ils veulent payer pour leur propre santé.

« S’il y avait des prix au comptant, alors notre marché des soins de santé pourrait fonctionner comme n’importe quel autre marché libre, où les patients connaissent le prix et recherchent de la valeur”, a-t-elle déclaré.

Un hôpital de l’Oklahoma a fait exactement cela. Le Centre de chirurgie de l’Oklahoma se présente comme « un établissement chirurgical multi-spécialités agréé par l’AAAHC (Accreditation Association for Ambulatory Health Care Company), propriétaire d’un médecin et à la pointe de la technologie. »Il énumère à l’avance le prix au comptant de toutes les procédures et n’accepte pas d’assurance.

« La bureaucratie au niveau des assurances et des hôpitaux, le transfert des coûts et l’absence de principes de libre marché sont parmi les coupables de ce qui a rendu les soins chirurgicaux aux États-Unis prohibitifs”, explique le Centre de chirurgie sur son site Web. « Une tarification forfaitaire transparente et directe signifie que le patient sait exactement quel sera le coût du service dès le départ. »

Les patients sans assurance ont rapporté que le centre de chirurgie a des prix inférieurs aux frais de leur poche dans leurs propres États. Un homme a volé de Californie pour se faire opérer du genou qui aurait coûté 30 000 $ dans son état d’origine. Au Centre de chirurgie, cela a coûté 5 700 $.

La chirurgie de la vésicule biliaire coûte 5 865 $, selon le site Web de l’hôpital. Enlever un oignon coûte 6 000 $. Un remplacement de la hanche coûte 15 499 $. Jameson Carey a noté que certains patients, plutôt que d’être aveuglés par une facture inattendue potentielle, préféreraient payer une procédure entière de leur poche sans surprises.

« Sinon, vous n’êtes qu’une victime du système « , a-t-elle déclaré. « Ce n’est vraiment pas juste. »

Le Congrès cherche des solutions

Les solutions posées par le Congrès comprennent un projet de loi proposé par le sénateur Bill Cassidy, un républicain et gastro-entérologue de Louisiane, qui plafonnerait le montant payé par les patients pour une procédure. Il interdirait également la « facturation du solde » ou l’obligation pour un patient de payer la différence entre ce que facture un fournisseur de soins médicaux et ce que couvre l’assurance.

Un autre projet de loi proposé par Lloyd Doggett, un sénateur démocrate du Texas, obligerait les hôpitaux à informer les patients si le médecin, l’anesthésiste et les autres prestataires qui les traitent sont en réseau, ce qui signifie qu’ils sont couverts par l’assurance du patient.

Sans le consentement du patient, les hôpitaux ne seraient pas en mesure de facturer à un patient plus que les coûts en réseau. Cela éviterait des « factures surprises » pour les patients qui ont été endormis pour une procédure par une personne dont ils ne se rendaient pas compte qu’elle était hors réseau, par exemple.

Le président Donald Trump a promis de s’attaquer à la question des factures surprises et a rencontré des patients lors d’une table ronde la semaine dernière. « Nous allons tout arrêter, et c’est très important pour moi”, a-t-il déclaré.