Les tumeurs des tissus mous peuvent souvent être négligées ou confondues avec des « lésions simples.”Par exemple, les kystes ganglionnaires se produisent si fréquemment dans le pied et la cheville qu’ils ont souvent conduit à l’hypothèse imprudente que chaque masse asymptomatique, molle et mobile représente une lésion bénigne. Malheureusement, ce manque de confiance peut entraîner des erreurs de diagnostic et des catastrophes dans certaines situations. Bien que rares, certaines « lésions simples » peuvent en fait représenter un processus malin qui n’est pas diagnostiqué jusqu’à ce qu’une métastase squelettique se produise ou qu’une amputation soit nécessaire. Cette tragédie pourrait potentiellement conduire à des poursuites pour faute professionnelle pour négligence. Ce qu’il faut rechercher Dans la Présentation initiale, Enzinger et Weiss ont défini les tumeurs des tissus mous comme « un tissu extraskelétal non épithélial du corps exclu du système réticulo-endothélial, de la glie et du tissu de soutien de divers organes mésenchymateux. »1 À la lumière de cette définition, les tumeurs des tissus mous de la région du pied et de la cheville sont relativement fréquentes par rapport à leurs homologues osseux et sont plus souvent bénignes que malignes.2 Lorsqu’un patient présente une tumeur des tissus mous, la première étape consiste à déterminer si la lésion est bénigne ou maligne. Ces patients se présenteront initialement avec une « bosse » sur le pied avec un rapport de douleur au pied ou une boiterie pendant la marche. Sachez que la plupart des néoplasmes des tissus mous du pied et de la cheville se présentent plus tôt dans leur évolution que les tumeurs d’autres sites du corps en raison des tissus mous relativement minces couvrant ces zones.3 Par exemple, les petites masses sont généralement facilement palpables dans les régions du pied et de la cheville. Les néoplasmes dorsaux produisent souvent des symptômes en raison de la pression exercée par le talon, tandis que les lésions plantaires sont généralement aggravées par les forces de prise de poids et de déambulation. Assurez-vous de mettre l’accent sur une histoire minutieuse et une documentation approfondie pour déterminer la durée des symptômes, le taux de croissance, la douleur associée, les antécédents de traumatisme ou d’infection. Une histoire familiale est également essentielle. Les symptômes cliniques courants, tels que la douleur, l’inconfort, la sensibilité et l’enflure localisée, peuvent être secondaires à une obstruction mécanique des mécanismes de glissement étroitement liés des muscles, des tendons et des ligaments qui englobent les zones du pied et de la cheville. Cependant, tous les néoplasmes des tissus mous ne sont pas douloureux ou petits. Des déclarations telles que « les lésions bénignes sont indolores » et « les lésions malignes sont douloureuses » sont grossièrement inexactes. De même, la taille n’est pas un prédicteur de la malignité. Une grosse tumeur a dû commencer comme une petite lésion à un moment donné.4 Heureusement, comme indiqué ci-dessus, les tumeurs des tissus mous du pied et de la cheville sont beaucoup plus susceptibles d’être bénignes que leurs homologues malins, les sarcomes des tissus mous. Une Amorce Utile Pour Reconnaître les Kystes Ganglionnaires Et les Lipomes Les tumeurs bénignes courantes des tissus mous que l’on peut voir dans le pied et la cheville comprennent les kystes ganglionnaires, les lipomes, la fibromatose plantaire (syndrome de Leder hose), les hémangiomes et les neurilémomes (schwannome). En ce qui concerne les caractéristiques cliniques spécifiques go • Les kystes ganglionnaires sont les tumeurs des tissus mous les plus courantes du pied et de la cheville. Ce sont généralement des lésions indolores de taille variable qui ont tendance à survenir chez des patients âgés de 20 à 40 ans. Les patientes sont trois fois plus susceptibles de développer ces kystes. L’aspiration avec une aiguille de calibre 18 de gros calibre est diagnostique. Vous remarquerez un fluide clair, jaune et visqueux. Le liquide ganglionnaire est le produit d’une dégénérescence mucoïde dans une zone de la capsule articulaire ou de la gaine tendineuse. Les ganglions peuvent rester stationnaires, augmenter en taille ou se rompre spontanément et disparaître. Alors que les kystes ganglionnaires peuvent se produire à n’importe quel endroit du pied et de la cheville, ils proviennent généralement de la surface dorsale et sont en opposition étroite avec les tendons ou les articulations. * Des lipomes peuvent survenir dans les tissus mous, les muscles, les gaines tendineuses ou les os. La masse est molle, non tendre, mobile et généralement asymptomatique à moins qu’elle ne compresse les structures neurales. La plupart des lipomes du pied sont à croissance lente, situés dans le tissu sous-cutané et sont généralement solitaires. Vous verrez généralement ces lésions le long de l’aspect antéro-latéral de la cheville, mais elles peuvent survenir n’importe où dans le pied et la cheville. Les lipomes surviennent fréquemment chez les femmes obèses post-ménopausées et sont également fréquents chez les patients atteints d’hypercholestérolémie. Ce que vous devez savoir sur la fibromatose plantaire • La fibromatose plantaire se présente généralement sous la forme d’une lésion solitaire ou de multiples nodules, survenant souvent le long de la bande médiale et centrale du fascia plantaire. Ces lésions sont généralement unilatérales, sont fermes et fixées au fascia plantaire. Lorsque les patients sont porteurs de poids, les lésions peuvent produire une gêne due au contour irrégulier de la surface plantaire dans la voûte plantaire du pied. Cependant, la plupart des lésions sont asymptomatiques. Ces lésions ont généralement une croissance lente qui s’arrête une fois qu’elles atteignent une taille d’environ 3 cm. L’adhérence locale à la peau sus-jacente est une caractéristique commune. Les nodules consistent en une hyperplasie des fibroblastes incorporés dans l’aponévrose plantaire. Il survient plus souvent chez les adolescents et les jeunes adultes. Les mâles sont deux fois plus susceptibles de développer ces lésions. Les patients plus âgés peuvent présenter une contracture associée de palmer (maladie de Dupuytren) des mains ou une fibromatose pénienne (maladie de la Peyronie). Certaines affections systémiques (épilepsie, alcoolisme, hypothyroïdie et diabète sucré) sont associées à une incidence plus élevée. Qu’En Est-Il Des Hémangiomes Et Des Neurilémomes? * Les hémangiomes sont des tumeurs vasculaires bénignes censées représenter des malformations hamartomateuses des tissus vasculaires normaux ou des néoplasmes bénins. La plupart sont mous, compressibles et sous-cutanés. Les tumeurs peuvent être de type caverneux, capillaire ou mixte, les hémangiomes capillaires au porto étant les plus fréquents dans le pied. Les hémangiomes surviennent généralement pendant l’enfance et l’adolescence. Lorsque ces tumeurs sont superficielles, vous remarquerez une décoloration bleuâtre associée à une masse molle et pâteuse. Des lésions plus étendues peuvent être associées à un gigantisme localisé des os et des tissus mous adjacents. On peut également voir des hémangiomes en conjonction avec une dyschondroplasie, également connue sous le nom de syndrome de Maffucci. * Le neurilémome est une tumeur bénigne d’origine de la gaine nerveuse (cellule de Schwann) avec une incidence maximale dans les quatrième et cinquième décennies de vie. Il n’y a pas de prédilection pour l’un ou l’autre sexe. La tumeur est généralement solitaire, inférieure à 2 cm, bien encapsulée et à la surface d’un nerf périphérique. Les patients présenteront un nodule douloureux associé à un signe de Tinel dans la distribution du nerf affecté. Informations diagnostiques essentielles Lors de l’examen physique des tumeurs des tissus mous, vous devez noter si la lésion est fixe ou mobile par rapport à la peau, aux tendons ou aux os. Il est essentiel de documenter votre évaluation de l’emplacement de la tumeur, de la taille, de la profondeur, de la consistance, des changements cutanés, de la démarcation, de l’état neurovasculaire et de l’atteinte articulaire.5 Cependant, gardez à l’esprit qu’un diagnostic basé sur la seule palpation est notoirement peu fiable. Par exemple, l’examen physique d’un kyste ganglionnaire peut être mou, ferme ou dur.6 Divers tests cliniques, tels que la transillumination et l’auscultation, peuvent fournir des informations précieuses dans l’évaluation initiale des lésions liquides et vasculaires, respectivement. Les radiographies standard sont une modalité d’imagerie extrêmement utile pour les néoplasmes osseux. Cependant, ils sont beaucoup moins informatifs lorsqu’il s’agit de lésions des tissus mous. Malgré cela, les radiographies devraient être votre première option d’imagerie. Une densité et un volume accrus des tissus mous et la présence d’une calcification des tissus mous sont des considérations diagnostiques importantes dans les lésions des tissus mous. L’obtention de radiographies simples vous permet de voir une atteinte osseuse concomitante telle qu’une destruction osseuse, une érosion, une réaction périostée ou un remodelage. Par exemple, la synovite villonodulaire pigmentée provoque fréquemment des érosions osseuses juxtacorticales osseuses que l’on peut facilement apprécier sur des films simples.8 L’échographie est utile pour différencier les lésions solides des lésions kystiques (remplies de liquide). Vous constaterez que les lésions remplies de liquide se présentent sous forme de masse anéchoïque ou de noir homogène à l’échographie alors que les lésions solides apparaissent généralement sous forme de masse hypoéchogène. Gardez également à l’esprit que les masses purement kystiques ne sont pas susceptibles d’être malignes.9 L’utilisation d’une échographie peut également vous aider à déterminer la taille et la profondeur du néoplasme. L’échographie Doppler couleur s’est avérée utile pour démontrer l’apport vasculaire de certaines tumeurs vasculaires. Cela élimine certaines lésions d’un diagnostic différentiel. De plus, vous pouvez utiliser cette modalité pour surveiller l’emplacement d’une biopsie percutanée à l’aiguille si des structures neurovasculaires sont à proximité. Malheureusement, malgré sa valeur en tant que moyen de diagnostic rapide et peu coûteux, l’échographie reste une modalité sous-utilisée dans l’évaluation des tumeurs des tissus mous.10 Les analyses osseuses de radionucléides fournissent des informations sur l’intensité de l’absorption dans une lésion spécifique. Les lésions des tissus mous qui montrent une absorption accrue peuvent être bénignes ou malignes. Cependant, les lésions qui ne montrent aucune absorption au scanner sont invariablement bénignes. Si vous avez une forte suspicion de métastase squelettique, il est de pratique courante d’obtenir un scanner osseux au technétium 99m (99mTc).11 L’angiographie peut fournir des informations sur la proximité des lésions avec les faisceaux neurovasculaires. Cependant, son rôle a été limité par l’avènement de la tomodensitométrie (TDM) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). La tomodensitométrie peut fournir des informations précieuses concernant la calcification ou l’ossification au sein de la lésion et si la lésion pénètre dans les structures osseuses. Cependant, pour la grande majorité des tumeurs des tissus mous, l’IRM est devenue la méthode d’imagerie de choix.12 Non seulement l’IRM fournit un contraste supérieur des tissus mous et des images multiplanaires, mais elle élimine les rayonnements ionisants et définit l’atteinte médullaire si l’extension osseuse est évidente. Quelques Réflexions Sur les Nouvelles Avancées Des Techniques de Diagnostic Récemment, deux nouvelles techniques d’imagerie ont évolué et se révèlent prometteuses dans l’identification des tumeurs des tissus mous. L’IRM dynamique à contraste amélioré (DCEMRI) utilise un matériau de contraste (gadolinium ou gadopentéate diméglumine) pour fournir une excellente évaluation de la localisation anatomique dans la planification chirurgicale préopératoire des tumeurs des tissus mous.13 La tomographie par émission de positons (TEP) utilise une molécule de 2-fluoro-2-désoxy-D-glucose (FDG) pour pénétrer dans les cellules tumorales à l’aide de transporteurs de glucose.14, 15 Ces tests de balayage sophistiqués sont principalement utilisés pour déterminer le stade de la tumeur, la réponse au traitement et surveiller la récidive dans les cas difficiles. Malgré les progrès continus de ces études d’imagerie diagnostique, gardez à l’esprit que parfois ces techniques ne font pas la distinction adéquate entre les processus de maladies bénignes et malignes. Lorsqu’il s’agit d’établir si la tumeur des tissus mous est bénigne ou maligne, il faut absolument effectuer un examen histologique de la tumeur.16 L’obtention d’une biopsie est l’étape critique pour déterminer la nature de la tumeur. Néanmoins, il est recommandé de poursuivre toutes les études d’imagerie et de laboratoire avant la biopsie. Considérations clés Dans la planification de la biopsie Bien qu’une biopsie soit considérée comme une pratique simple, il ne faut pas sous-estimer son importance car il s’agit d’une intervention chirurgicale importante. Bien que la biopsie soit souvent utilisée comme outil de diagnostic, elle est également utilisée dans le cadre de la séquence de stadification des lésions malignes. Bien que la réalisation d’une biopsie ne soit pas techniquement exigeante, la planification l’est.17 Sachez également qu’une « biopsie simple” n’est pas sans risques inhérents et peut entraîner une implantation et/ou une extension de la tumeur si la lésion s’avère maligne.18 Pour cette raison, toutes les biopsies comportent un risque potentiel pour le membre ou la vie du patient. Les lésions les plus à risque sont celles pour lesquelles un diagnostic malin n’a pas été pris en compte dans le diagnostic différentiel initial. Un dilemme important se pose: « Quand faites-vous une biopsie ou observez-vous simplement une lésion?”Pour répondre à cette question vitale, vous devez vous fier au jugement clinique, aux techniques d’imagerie appropriées et aux études de laboratoire en combinaison avec les antécédents du patient et les résultats physiques. La prochaine décision compliquée consiste à choisir entre une biopsie fermée (aspiration à l’aiguille ou une aiguille percutanée) ou une biopsie ouverte (excision, incision ou excision large).19 La technique est cruciale et des complications graves peuvent résulter d’une biopsie mal ou mal exécutée. Par conséquent, toutes les biopsies doivent être soigneusement planifiées et bien exécutées afin de minimiser les complications possibles telles qu’un mauvais placement de l’incision, une erreur d’échantillonnage, une résection inadéquate des tissus et une contamination des tissus mous.18 Il est essentiel de considérer les marges chirurgicales qui peuvent être nécessaires pour un traitement définitif avant la biopsie afin que l’on puisse faire les incisions en position d’être complètement excisées dans le cadre de l’échantillon lors de la résection finale. Des biopsies mal planifiées ou mal exécutées peuvent entraîner un diagnostic erroné et un retard dans le traitement.20 La planification d’une biopsie dépend de votre connaissance de l’origine des tumeurs des tissus mous (voir « Examen de la Classification des lésions des Tissus mous”) et de votre capacité à développer un diagnostic différentiel. Un diagnostic différentiel guide les indications relatives à une biopsie et les différents traitements définitifs possibles des tumeurs envisagées. Vous devez toujours considérer qu’une lésion est maligne afin que les voies d’aiguille ou les incisions cutanées appropriées de la biopsie n’interfèrent pas avec une éventuelle reconstruction future qui pourrait devenir nécessaire. Un examen plus approfondi des biopsies ouvertes Pour la grande majorité des tumeurs des tissus mous du pied et de la cheville, la biopsie ouverte est la méthode préférée. Cependant, chaque technique comporte ses propres avantages et inconvénients potentiels. Une biopsie excisionnelle est essentiellement une technique d’élimination de la lésion entière au moment de la biopsie. Il faut effectuer une biopsie excisionnelle pour les lésions supposées bénignes ou suffisamment petites pour que l’on puisse les enlever en totalité avec une petite section environnante de tissu normal. Au pied et à la cheville, cette procédure est réservée aux lésions de moins de 3 cm. Lors de l’utilisation de cette procédure, vous pouvez retirer toute la lésion, éviter l’ensemencement potentiel et augmenter la précision du diagnostic en raison de la plus grande taille de l’échantillon. La biopsie excisionnelle est un traitement adéquat pour les petites lésions malignes bénignes ou de bas grade. Une biopsie incisionnelle consiste à couper directement dans la lésion pour retirer un échantillon sans exciser la lésion entière. Il est préféré pour les lésions plus grandes (supérieures à 3 cm) ou les lésions malignes présumées qui nécessiteraient un sacrifice excessif du tissu normal pour obtenir une large marge avec la biopsie. Un inconvénient est la contamination potentielle des cellules tumorales.19 Une biopsie primaire à large excision consiste à retirer toute la lésion tout en excisant une grande partie des tissus sains normaux. Le bord environnant de la tumeur est attaché et laissé intact avec la résection. Les inconvénients de cette technique de biopsie incluent souvent des défauts fonctionnels et cosmétiques majeurs. Il s’agit de la technique de biopsie la plus agressive, utilisez-la donc avec prudence car le patient peut être mieux servi avec une amputation fonctionnelle et une prothèse ajustée. Vous n’utiliseriez cette technique que lorsque vous suspectez fortement une tumeur maligne et qu’il existe un grand risque de contamination des principales structures neurovasculaires.4 Examiner Les Avantages Et Les Inconvénients Des Biopsies Fermées L’aspiration à l’aiguille est un outil de diagnostic bénéfique souvent utilisé pour différencier les lésions remplies de liquide (kystiques) des lésions solides. Si vous soupçonnez une lésion solide et potentiellement maligne au lieu d’une lésion kystique bénigne remplie de liquide, une tentative d’aspiration pour confirmation est fortement recommandée.21 Cela nécessite une aiguille de gros calibre de 18 calibres. Lorsque les lésions ne produisent pas de liquide, vous devez les considérer comme potentiellement malignes jusqu’à preuve du contraire. L’aspiration ne provoque aucune morbidité si la lésion s’avère être un kyste ganglionnaire. Si vous trouvez que la lésion est solide, vous pouvez la traiter comme un site du tractus de l’aiguille que vous pourrez ensuite retirer lors d’une biopsie. L’aspiration prudente d’un ganglion suspecté est une méthode facile et acceptable pour vérifier un diagnostic supposé. Cependant, si vous ne pouvez pas obtenir de liquide ganglionnaire typique, ne supposez pas que le liquide était trop épais pour être aspiré.6 Examinez sérieusement la possibilité que la lésion soit une tumeur solide et de plus grande conséquence. Alors que la biopsie percutanée à l’aiguille centrale est couramment utilisée pour les grandes masses de tissus mous, elle n’est pas couramment utilisée dans les zones du pied et de la cheville. La plupart des biopsies à l’aiguille centrale sont réservées aux lésions dont le diagnostic est évident à partir des études de stadification.22 Les inconvénients des techniques de biopsie à l’aiguille comprennent l’extension involontaire de la lésion par la profondeur de pénétration de l’aiguille ou la formation ultérieure d’un hématome. Gardez également à l’esprit que la quantité de spécimens que vous obtenez peut ne pas être suffisante pour un diagnostic adéquat.4 Ce que vous devez savoir sur la stadification préopératoire La stadification préopératoire des lésions justifie le traitement chirurgical définitif et le pronostic à long terme.4 La stadification combine des données radiographiques, histologiques et cliniques pour catégoriser les tumeurs. Enneking a conçu des systèmes de stadification bénins et malins.19, 23 Tumeurs bénignes des tissus mous sont classées comme suit en trois étapes basées sur une croissance agressive latente, active et locale.24 Étape 1. Les lésions sont latentes ou inactives (statiques) et ne présentent généralement aucun symptôme clinique. Les exemples incluent le lipome, le kyste ganglionnaire et le fibrome. Étape 2. Les lésions se développent activement et sont associées à des symptômes cliniques. Les exemples incluent le xanthome, la tumeur au glome, le neurilémome et le neurofibrome. Étape 3. Les lésions sont localement agressives, immatures histologiquement et montrent une croissance progressive qui n’est pas limitée par des limites anatomiques normales. Les exemples incluent l’hémangiome, la fibromatose plantaire et les PVNS. Les sarcomes des tissus mous (malins) sont classés en tumeurs de bas grade (stade I) et de haut grade (Stade II) en fonction de leur apparence histologique associée à une caractéristique d’imagerie diagnostique et à une localisation anatomique.23 Sarcomes avec la présence de métastases à distance sont considérés comme des tumeurs de stade III. Si vous suspectez un sarcome malin, une consultation ou une référence avec un oncologue musculo-squelettique est fortement recommandée. Le stade d’Enneking pour les Sarcomes malins des tissus mous est le suivant: Le stade IA est une tumeur de bas grade au site intercompartimental sans métastase. Le stade IB est une tumeur de bas grade au site extracompartmental sans métastase. Le stade IIA est une tumeur de haut grade au site intracompartmental sans métastase. Le stade IIB est une tumeur de haut grade au site extracompartmental sans métastase. Le stade III est une tumeur à l’un ou l’autre site anatomique avec métastase. Une revue des indications Pour les marges chirurgicales Le traitement essentiel pour les tumeurs bénignes et malignes des tissus mous est la résection chirurgicale. Les taux de réussite clinique sont directement liés à l’adéquation des marges chirurgicales. Des marges intralésionnelles peuvent être utilisées pour éliminer la lésion de l’intérieur de la pseudocapsule réactive, mais cette approche est rarement utilisée. Des marges chirurgicales marginales sont utilisées pour enlever la lésion par dissection autour de l’extérieur de la pseudocapsule. Cette approche est recommandée pour les lésions de stade I et II, mais sachez qu’elle peut laisser derrière elle une maladie microscopique. De larges marges chirurgicales sont utilisées pour enlever la lésion (et le site du tractus de biopsie) avec une quantité modeste de tissu normal afin de ne pas exposer la pseudocapsule réactive. Cette approche concerne les lésions de stade III et les lésions malignes de bas grade. Les marges radicalaires sont utilisées pour enlever tout le ou les compartiments anatomiques contenant la lésion. Cela peut inclure une amputation et est recommandé pour les lésions malignes de haut grade. Votre choix de marge chirurgicale est déterminé par le type et le stade de la lésion.1, 4, 19 De plus, la résection chirurgicale est également déterminée par l’emplacement anatomique et l’invalidité estimée de la résection.16, 19 Recommandations Pour la correction chirurgicale En ce qui concerne la plupart des lésions bénignes des tissus mous de stade I et II, vous pouvez généralement les traiter avec une excision marginale tant que vous pouvez y parvenir sans sacrifier les structures vitales. Les lésions bénignes de stade III et malignes de stade I (sarcome de bas grade) des tissus mous nécessitent généralement de larges marges pour un traitement définitif. Cependant, sachez que s’il y a atteinte des tendons adjacents, des structures neurovasculaires et des os, une excision large peut sacrifier trop de tissu pour laisser un pied et une cheville fonctionnels.4, 25 Compte tenu du handicap qui résulterait de l’atteinte d’une marge chirurgicale appropriée, une amputation est préférable dans ce cas car elle permettra d’atteindre la marge souhaitée et offre également la meilleure méthode de reconstruction et de réadaptation.19, 26, 27 La plupart des lésions malignes de stade II (sarcome de haut grade) et toutes les lésions malignes de stade III nécessitant des marges nécessitent généralement une résection radicale ou une amputation comme traitement définitif. Parfois, les sarcomes malins peuvent bénéficier d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie d’appoint. Pour cette raison, il est fortement recommandé de consulter un oncologue musculo-squelettique. Le Dr Walter est Président et professeur au Département d’Orthopédie Podiatrique et de Biomécanique de l’École de médecine Podiatrique de l’Université Temple à Philadelphie. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et de l’American College of Foot And Ankle Orthopedics and Medicine. Le Dr Goss est instructeur clinique auxiliaire au Département d’Orthopédie Podiatrique et de Biomécanique de l’École de médecine Podiatrique de l’Université Temple à Philadelphie. Il est directeur de la résidence en chirurgie podiatrique à l’Hôpital Tenet Parkview de Philadelphie et possède un cabinet privé, Philadelphia Foot &Ankle, PC, à Bala Cynwyd, Pa. Le Dr Goss est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et de l’American College of Foot And Ankle Orthopedics and Medicine.

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