Alors que les services d’imagerie hospitalière cherchent à remplacer les scanners nucléaires vieillissants par une technologie mise à jour, beaucoup se demandent si la tomographie par émission de positons cardiaques (TEP) pourrait être une meilleure option par rapport aux systèmes traditionnels de tomodensitométrie par émission de photons uniques (SPECT). Plusieurs facteurs doivent être pris en compte lors de l’évaluation de la TEP par rapport à la TEP, notamment les coûts, la vitesse, l’exercice physique par rapport au stress pharmacologique, l’accès aux radiotraceurs et les informations supplémentaires que la TEP peut offrir pour un diagnostic plus précis.

Alors que la SPECT reste le cheval de bataille de l’imagerie par perfusion myocardique nucléaire (IPM), la TEP offre de nouvelles options d’imagerie et certains centres envisagent d’installer au moins un système pour ajouter des capacités supplémentaires à leurs programmes d’imagerie nucléaire.

Lors de la réunion annuelle 2019 de l’American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) l’automne dernier à Chicago, plusieurs séances ont porté sur les utilisations de la TEP cardiaque et la création d’un programme de TEP cardiaque.

Avantages du PET cardiaque

La salle du système de tomodensitométrie du Centre médical Rush.

Le centre médical de l’Université Rush à Chicago a récemment installé un nouveau système de TEP-TDM et a dirigé une visite de ses installations à proximité pour les participants à la conférence ASNC. Rupa Sanghani, MD, FASNC, directrice du laboratoire de cardiologie nucléaire et de stress de Rush, a pris la parole lors de plusieurs sessions pour expliquer comment Rush a mis en œuvre son programme.

Il y a un intérêt croissant pour la TEP en raison de sa qualité d’image supérieure et de sa vitesse par rapport à la SPECT, et l’accès aux radiotraceurs TEP augmente. Il y a de nouveaux traceurs PET en développement qui devraient encore augmenter la qualité de l’image et prolonger les temps d’imagerie au-delà de sa courte fenêtre d’imagerie actuelle. Des traceurs de plus longue durée permettront d’utiliser le stress de l’exercice. Les traceurs TEP actuels sont limités à une demi-vie de 75 secondes, ce qui permet des temps d’examen rapides, mais nécessite l’utilisation d’un stress pharamcologique par rapport au stress de l’exercice.

Sanghani a déclaré que le temps d’imagerie de 75 secondes peut aider à augmenter le nombre d’examens qu’un centre est capable d’effectuer chaque jour, ce qui était attrayant pour un centre à volume élevé comme Rush. Elle a déclaré que le stress par l’exercice était la méthode préférée pour les analyses nucléaires de stress, mais certains patients, tels que ceux qui ne peuvent tolérer l’exercice ou qui ont des problèmes les empêchant d’utiliser un tapis roulant, sont mieux adaptés au stress pharmacologique. Elle a dit que Rush envoie maintenant tous ses examens de stress pharmacologique à PET.

Selon Sanghani, un autre avantage de la courte demi-vie en TEP du traceur Rb-82 utilisé par Rush est qu’il nécessite une auto-injection dans le patient pendant le scan. Cela élimine le besoin d’injection préalable et une période d’attente pour l’absorption myocardique. Cela signifie que les TEP peuvent pratiquement éliminer l’exposition du personnel aux rayonnements émis par les patients.

La nouvelle technologie de réserve de débit de perfusion myocardique quantitative (QMP) était également intéressante pour Rush. Sanghani a déclaré qu’il pouvait montrer la gravité de l’ischémie détectée lors d’une TEP, en déterminer la cause et aider à déterminer le meilleur traitement. Des informations supplémentaires provenant des évaluations du PGQ aident également les médecins référents à mieux comprendre la source de l’ischémie et le prochain plan d’action, que ce soit un traitement médical ou des interventions.

La tomodensitométrie (TDM) est utilisée pour la correction de l’attention des animaux de compagnie, mais le scanner peut également être utilisé pour ajouter des informations supplémentaires sur le patient. Rush a acheté son système PET-CT avec une option CT à 16 tranches. Rush l’utilise pour effectuer des examens de notation du calcium par tomodensitométrie, ajoutant une évaluation du risque pour de futurs événements cardiovasculaires. Le système à 16 tranches a également été choisi car Rush n’avait pas besoin d’un scanner haute résolution; il dispose déjà de scanners à haute tranche dédiés pour ce type d’imagerie. Le coût était également une contrainte, mais Sanghani a déclaré qu’un scanner à 16 tranches était plus que suffisant pour la notation du calcium.

Elle a dit que le PET pourrait être le mieux adapté aux centres de volume plus élevés en raison de sa vitesse rapide. « Si vous effectuez un grand volume d’examens pharmacologiques de stress SPECT, c’est absolument plus efficace », a déclaré Sanghani. « Le TEP est un scan de 30 minutes plutôt qu’un scan SPECT de trois heures, donc c’est un débit beaucoup plus rapide. »

Le générateur de radiotraceur Rb-82 coûte environ 40 000 $ et est bon pendant environ six semaines avant d’être remplacé. C’est une considération importante pour les centres, car s’ils ont de faibles volumes de patients nucléaires, la TEP pourrait ne pas être aussi économique que la TEP, a-t-elle expliqué. La photo de gauche montre le générateur de radiotraceur Rb-82 situé à l’arrière du système PET-CT du Rush Medical Center.

Amélioration de la quantification de la Perfusion myocardique en Imagerie nucléaire

L’une des technologies les plus récentes discutées lors des sessions de l’ASNC 2019 a été l’utilisation de la perfusion myocardique quantitative (QMP)réserve de flux pour améliorer l’imagerie TEP. La réserve de débit peut aider à montrer la gravité de l’ischémie détectée lors d’une TEP et à montrer sa cause et le cours du traitement. Il faut la contrainte QMP divisée par la QMP de balayage de repos pour offrir un rapport pour la réserve d’écoulement.

QMP examine le flux sanguin dans les tissus, pas seulement les artères cardiaques, au repos et au stress. « Il examine le flux sanguin sur le continuum, y compris le flux sanguin d’épicardia, qui comprend tout, des artères aux capillaires en passant par la perfusion tissulaire », a déclaré Sanghani.

L’image de droite est un exemple d’imagerie de réserve de flux de perfusion myocardique quantitative TEP (QMP).

Planification d’un programme d’imagerie TEP Cardiaque

L’Hôpital Méthodiste de Houston a un programme de TEP cardiaque et Mouaz Al-Mallah, MD, MSC, directeur de la TEP cardiovasculaire, a partagé l’expérience de son centre lors de la réunion ASNC 2019. Au-delà de la perfusion myocardique, le centre utilise la TEP pour évaluer le flux sanguin myocardique chez les patients après transplantation cardiaque, pour l’imagerie de l’inflammation cardiaque et la fusion TEP / TDM pour imager l’endocardite chez les patients ayant des valves cardiaques implantées chirurgicalement.

Il a déclaré que le remboursement est essentiel au succès d’un programme de TEP, il est donc très important que le côté commercial participe dès le début à la construction d’un programme pour s’assurer que toutes les exigences de remboursement et les besoins en documentation sont satisfaits.

Les exigences en matière de technologie de l’information pour la TEP incluent une ligne gigabit pour transférer les données de la machine vers le stockage de données / PACS. Al-Mallah a déclaré qu’une étude de perfusion de PET mesure généralement entre 0,5 et 1 Go.

Rush avait un processus de planification de deux ans pour son programme de TEP-TDM. Au-delà du nouveau type de caméra et de radiotraceurs, ils devaient planifier un nouveau logiciel d’imagerie TEP, de nouveaux systèmes de reporting, un nouveau système de commande et former le personnel à lire les nouvelles images de modalité.

« L’une des choses les plus importantes est d’en apprendre davantage sur la modalité avant de vous lancer dans le processus de création d’un programme, c’est qu’il est différent de SPECT et qu’il est important de comprendre les nuances subtiles », a expliqué Sanghani. « Au fur et à mesure du processus, nous avons posé des questions aux fournisseurs et nous avons discuté avec des laboratoires utilisant déjà le PET pour voir quels étaient les avantages et les inconvénients des produits qu’ils utilisaient. »

Elle a déclaré qu’il ne s’agissait pas d’une transition transparente entre le PET et le SPECT en termes d’interprétation des images et de reportage.

« Il y a beaucoup de formation nécessaire pour savoir comment traiter réellement ces images pour une quantification précise du flux et comment interpréter ces images, le flux et comment intégrer cela dans les rapports », a expliqué Sanghani.

Elle a déclaré que les technologues avaient également besoin d’une formation supplémentaire avec la TEP, car elle est différente de la TEP. Sanghani a déclaré qu’il est utile d’identifier quelques « super utilisateurs » pour la technologie PET et de s’assurer qu’ils sont vraiment bien formés afin qu’ils puissent former d’autres membres du personnel une fois la formation initiale des fournisseurs sur place terminée.

À des fins de planification, Rush utilise des plages horaires de 45 minutes, mais le temps réel de configuration et de numérisation prend environ 30 minutes. « Nous voulions nous assurer d’avoir un peu de coussin dans le calendrier et même avec les créneaux horaires de 45 minutes que nous avons alloués, nous pouvons généralement accueillir un patient supplémentaire sans aucun problème », a-t-elle déclaré.

Conception d’une suite d’imagerie PET

La suite PET de Rush est conçue pour que le personnel puisse être à l’extérieur de la pièce pendant toute la procédure afin d’éviter l’exposition du personnel aux radiations. Un élément à considérer est la façon dont le patient est mis dans l’alésage. De manière optimale, le personnel de la salle de contrôle devrait pouvoir voir le visage du patient et le tensiomètre, mais le positionnement tête en premier nécessite que le moniteur soit à l’arrière de l’alésage TEP-CT et il est difficile de voir le patient.

« Nous avons examiné cela de manière critique. Avec la tête en premier, la tête du patient est en fait juste à l’extérieur de l’alésage, ce qui le rend moins claustrophobe. Si je leur avais mis les pieds en premier, leur tête serait complètement dans l’alésage, et je ne pensais pas à un problème de mouvement et au confort du patient qui fonctionnerait également « , a déclaré Sanghani.

La question est alors de savoir comment voir le patient et le tensiomètre. Ils ont résolu ce problème en plaçant une petite caméra vidéo sur le mur derrière le scanner afin que la salle de contrôle ait une vue dégagée.

Protéger une salle de TEP-TDM est également une considération à discuter avec un physicien médical. Sanghani a déclaré que l’ANIMAL nécessite plus de blindage qu’une salle de tomodensitométrie, et cela doit être inclus dans toute construction. « J’ai trouvé que notre physicien médical sur le personnel m’a été très utile dans la planification », a-t-elle expliqué.

Si l’on envisage l’utilisation d’agents PET F-18, la zone de préparation devra également être doublée de plomb, a-t-elle déclaré.

Obtenir l’adhésion du personnel sur un nouveau scanner TEP

Avec tout type de changement, en particulier en utilisant une nouvelle technologie, vous devez obtenir l’adhésion du personnel qui travaillera avec le nouveau système et des médecins qui orientent les patients. Sanghani a déclaré que Rush avait adopté une approche basée sur l’équipe qui comprenait non seulement le personnel du département d’imagerie nucléaire et les cardiologues, mais aussi des radiologues, des experts en facturation et l’équipe de construction d’Epic EMR. Ils se sont rencontrés chaque semaine pendant six mois avant le lancement du système pour s’assurer que tout le monde avait son mot à dire et pour résoudre les problèmes au fur et à mesure qu’ils étaient soulevés.

Elle a dit qu’une autre considération importante est la nécessité d’avoir des cardiologues référents dans leur ordre pour expliquer pourquoi ils ont besoin d’un test de stress pour faciliter la préautorisation des examens de TEP. Elle a dit qu’il est utile de suivre le processus de documentation avec les médecins qui commandent afin qu’ils comprennent ce qui est nécessaire pour le remboursement de la TEP. Elle a déclaré qu’il est beaucoup plus facile d’obtenir toutes les informations nécessaires au traitement des assurances, plutôt que d’essayer de recueillir ces informations rétrospectivement.

Construire des références de patients pour un programme TEP

« Au début, nous étions un peu inquiets de ne faire que déplacer les patients de la TEP vers la TEP, mais nous avons en fait vu nos volumes totaux augmenter », a expliqué Sanghani. « Nous sommes le premier programme de TEP cardiaque dans l’état de l’Illinois. Nous avons commencé à accepter des références de patients de l’extérieur des hôpitaux pour fournir cette modalité d’imagerie aux patients pour lesquels vous avez subi une analyse équivoque, ou si vous souhaitez un niveau d’information plus élevé offert par la qualification flow. »

Al-Mallah a décrit la sélection des patients utilisés pour l’imagerie par perfusion myocardique TEP chez le méthodiste de Houston, qui comprend:
*Les patients ayant subi des examens de stress sous-optimaux ou équivoques antérieurs;
• IMC supérieur à 30-35 kg / M2;
• Bilan des nouveaux patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui ne sont pas des candidats optimaux pour la cath; et
• Préoccupation pour la maladie multi-vaisseaux avec une faible fraction d’éjection.

Contenu relatif de l’Imagerie TEP:

VIDÉO: Considérations pratiques pour démarrer un Programme de TEP-TDM Cardiaque — Entretien avec Rupa Sanghani, MD

6 Tendances de l’Imagerie Nucléaire Cardiaque lors de la Réunion de l’ASNC 2019

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Progrès récents de la Technologie d’Imagerie Nucléaire Cardiaque

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Galerie d’images De la Réunion 2019 de la Société Américaine de Cardiologie Nucléaire