Classification des maladies pulmonaires obstructives chroniques (BPCO)

La BPCO est définie comme « une maladie commune, évitable et traitable caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et une limitation du débit d’air due à des anomalies des voies respiratoires et/ou alvéolaires généralement causées par une exposition importante à des particules ou à des gaz nocifs” (1). Le diagnostic de BPCO nécessite la démonstration spirométrique d’une limitation persistante du débit d’air, telle que définie par le bronchodilatateur FEV1/ FVC < 70%, chez les patients présentant des symptômes appropriés et des antécédents d’exposition à des stimuli nocifs (1). Il existe une hétérogénéité considérable dans les symptômes, la progression de la maladie, les résultats fonctionnels et la réponse aux traitements en fonction de l’étiologie, de la pathogenèse et du type de pathologie pulmonaire (2,3) (Figure 1).

Figure 1 Facteurs qui contribuent à l’hétérogénéité de la BPCO. BPCO, maladie pulmonaire obstructive chronique.

Divers systèmes de classification de la MPOC ont été développés. Le but de toute classification est de permettre la catégorisation des patients de manière significative, afin de prédire les symptômes, les résultats fonctionnels, le pronostic ou la réponse aux thérapies. La caractéristique cardinale de la MPOC est la limitation du débit d’air. Par conséquent, la classification initiale de la BPCO par GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) était basée uniquement sur la réduction du VEMS 1 (4). Cependant, il n’y a qu’une faible corrélation entre le VEMS 1 et la gravité des symptômes, l’état fonctionnel et le pronostic (5-8). Il a été démontré que la sévérité de la dyspnée est un meilleur prédicteur de mortalité que le VEVE1 seul chez les patients atteints de BPCO (9). Par la suite, un système de notation multidimensionnel composé du score de dyspnée, de la capacité d’exercice, de l’indice de masse corporelle et du VEMS 1 (indice de BODE) s’est avéré meilleur que le VEMS 1 seul pour prédire la mortalité respiratoire et toutes causes confondues chez les patients atteints de BPCO (8,10). D’autres observations ont révélé que les exacerbations de la BPCO étaient un facteur de risque indépendant de mortalité chez les patients atteints de BPCO (11,12). Les lignes directrices GOLD de 2011 combinaient la réduction du VEMS, la dyspnée et les antécédents d’exacerbation pour classer les patients atteints de MPOC dans les groupes A–D. Cela créait de la confusion car le patient pouvait se qualifier pour une catégorie basée soit sur la réduction du VEMS, soit sur les antécédents d’exacerbation (13-15). Les directives GOLD les plus récentes « évaluent” la gravité de la BPCO en fonction du pourcentage de VEVE1 prédit. Séparément, la gravité de la dyspnée et les antécédents d’exacerbation sont incorporés dans une grille 2 × 2 pour former quatre « groupes » A-D (Figure 2). Ce groupement OR A-D constitue la base des recommandations de traitement les plus récentes (1,16).

Figure 2 Outil d’évaluation ABCD OR de la BPCO (reproduit avec l’autorisation de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). BPCO, maladie pulmonaire obstructive chronique; GOLD, Initiative Mondiale pour les Maladies Pulmonaires Obstructives chroniques.

Phénotypes et endotypes de la BPCO

Il est clair que la classification BPCO GOLD 2018 ne tient pas compte de l’hétérogénéité de la BPCO. Différents phénotypes de BPCO ont été proposés. Le « phénotype » désigne un ensemble de caractéristiques observables avec lesquelles les individus peuvent être regroupés. Le but de ces regroupements est de définir des groupes de patients présentant des caractéristiques communes liées à des résultats cliniquement significatifs tels que les symptômes, le pronostic et la réponse aux thérapies. Le groupement phénotypique est essentiel lors de la recherche des voies physiopathologiques dans une maladie aussi hétérogène que la BPCO.

La première classification phénotypique de la MPOC les séparait en deux groupes basés sur l’examen physique, les « Puffers roses” et les « Ballonnements bleus” (17). Au fur et à mesure que la spirométrie entrait en usage courant, il a été reconnu qu’une obstruction chronique du flux d’air pouvait être observée dans diverses conditions qui se chevauchent, notamment chez les patients atteints de bronchite chronique, d’emphysème et d’asthme (18,19) (Figure 3). Dans ce paradigme, le chevauchement de l’asthme et de la BPCO et la présence de bronchite chronique ont été proposés comme phénotypes distincts de la BPCO.

Figure 3 Diagramme de Venn non proportionnel de la MPOC. BPCO, maladie pulmonaire obstructive chronique.

Chevauchement asthme-BPCO (ACO)

ACO est un terme utilisé pour désigner un phénotype qui combine les caractéristiques des deux troubles (20,21). L’ACO est diagnostiquée lorsqu’un patient présente la caractéristique déterminante de la BPCO, à savoir une limitation persistante du débit d’air ainsi que des caractéristiques de l’asthme (22). On estime qu’entre 10 et 20% des patients atteints de BPCO présentent également des caractéristiques d’asthme (22,23). L’ACO n’est pas une entité uniforme unique, mais comprend plusieurs sous-phénotypes, tels que les patients asthmatiques présentant une obstruction irréversible des voies respiratoires due à des changements structurels, les patients asthmatiques et atteints de maladies graves ou les asthmatiques fumant et présentant une inflammation principalement neutrophile, et les patients atteints de BPCO et d’inflammation éosinophile (23) (figure 4). Sans surprise, il existe différentes définitions de l’ACO (24,25). Les patients atteints d’ACO n’ont pas été bien étudiés car ils sont généralement exclus des essais contrôlés randomisés chez les patients atteints de BPCO (22). En général, les patients atteints d’ACO présentent plus de symptômes, des exacerbations plus fréquentes, un risque accru d’hospitalisation et une moins bonne qualité de vie (26-28). D’autre part, les patients atteints d’ACO semblent avoir une mortalité plus faible (21,29).

Figure 4 Chevauchement de l’asthme BPCO. BPCO, maladie pulmonaire obstructive chronique.

L’identification de ce sous-ensemble de patients est importante en raison des implications thérapeutiques (24,30,31). Les patients atteints d’ACO peuvent bénéficier davantage des corticostéroïdes inhalés (ICS), indépendamment du VEMS 1 ou de la fréquence d’exacerbation (24). Dans les études sur la SCI dans la BPCO, les patients présentant des caractéristiques ACO ont présenté une réduction plus importante du taux d’exacerbation (30). Compte tenu de la variabilité du diagnostic des ACOS, certains se sont concentrés sur un biomarqueur facilement disponible, l’éosinophilie sanguine. L’éosinophilie sanguine prédit un plus grand bénéfice de la SCI chez les patients atteints de BPCO, en particulier dans la réduction des exacerbations (32-34). Le traitement par le mépolizumab, qui bloque la voie de l’interleukine-5 (IL-5), a été associé à une réduction des exacerbations chez les patients atteints de BPCO présentant une éosinophilie par rapport au placebo (35). D’autre part, une étude du benralizumab chez des patients atteints de BPCO et d’éosinophilie des expectorations n’a pas réduit le taux d’exacerbations aiguës de la BPCO (36).

Bronchite chronique Phénotype de la BPCO

Les personnes atteintes de BPCO et de bronchite chronique ont une fréquence d’exacerbation accrue, une diminution accélérée de la fonction pulmonaire, une qualité de vie liée à la santé plus mauvaise et une tendance à une mortalité plus élevée par rapport aux patients atteints de BPCO sans bronchite chronique (37,38). Parmi les patients atteints de BPCO présentant des exacerbations, ceux présentant des symptômes de bronchite chronique présentaient une mortalité plus élevée que ceux atteints d’emphysème (29). Ce phénotype a des implications thérapeutiques. Le roflumilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 par voie orale, s’est avéré le plus efficace chez les patients présentant un phénotype de bronchite chronique et des antécédents d’exacerbations fréquentes (39,40).

Phénotype de BPCO à exacerbation fréquente

Les exacerbations de BPCO ont été associées à un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire, à une mauvaise qualité de vie et à des coûts de soins de santé plus élevés (41). Les exacerbations sévères de la BPCO sont associées à une mortalité élevée (11,42). Un phénotype de BPCO « Exacerbateur » a été proposé pour identifier les patients atteints de BPCO qui présentent un risque élevé d’exacerbations. Le meilleur identifiant du phénotype exacerbateur semble être une histoire d’exacerbations antérieures (43,44). Le phénotype d’exacerbation fréquente est incorporé dans les dernières directives de traitement de la BPCO GOLD (1) (Figure 2). Les directives espagnoles sur la MPOC (GesEPOC 2017) incluent les phénotypes ACOS, bronchite chronique et exacerbateurs dans leur algorithme de traitement (45).

D’autres phénotypes ont été proposés (46): le « phénotype d’emphysème à prédominance du lobe supérieur” peut être envisagé pour la chirurgie de réduction du volume pulmonaire. Le « phénotype comorbide » identifie un groupe de patients atteints de BPCO qui ont un IMC élevé, une prévalence élevée de diabète et de maladies cardiaques et une mortalité plus élevée (46-48). Il semble également y avoir un groupe de patients atteints d’emphysème et d’hyperinflation et d’un faible indice de masse corporelle qui présentent une mortalité plus élevée malgré de faibles taux de comorbidités cardiovasculaires (48).

Endotypes de BPCO

Un endotype est un sous-type d’une affection, qui est défini par un mécanisme pathobiologique distinct. Un exemple d’endotype de BPCO serait un déficit en alpha-1-antitrypsine (A1AT). Il n’est responsable que d’une faible proportion de patients atteints de BPCO, mais il est important de le reconnaître étant donné l’option thérapeutique de remplacement de l’A1AT. Des recherches sont en cours pour classer la BPCO en fonction des mécanismes sous-jacents de la maladie afin d’orienter le traitement (49).

Avenir

Alors que nous continuons à affiner notre compréhension des différents mécanismes de la maladie qui contribuent à la BPCO (« endotypes”), l’avenir de l’évaluation et de la prise en charge des patients atteints de BPCO pourrait aller au-delà de simples classifications ou groupements phénotypiques. L’avenir peut être dans la médecine personnalisée ou de précision, où nous sommes en mesure de stratifier un patient individuel en fonction de son phénotype et de son endotype pour adapter son traitement (50,51). Mais pour l’instant, une évaluation des risques pratique et cliniquement pertinente est présentée dans le tableau 1.

Tableau 1 Évaluation du risque de BPCO
Tableau complet

Remerciements

Aucun.

Footnote

Conflits d’intérêts : L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts à déclarer.

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