Résumé

Un cas de jumeaux monochorioniques accouchés à 34 semaines de gestation après l’ovulation induite par le clomiphène est décrit. Un jumeau a été typé comme groupe sanguin AB et l’autre comme B. La cytométrie en flux a montré un chimérisme de groupe sanguin. L’analyse du polymorphisme de l’ADN des lymphocytes périphériques et des cellules des racines pileuses a montré que le chimérisme était confiné aux cellules sanguines et qu’elles étaient dizygotes.

Introduction

Souter et al. (2003) ont indiqué que la monochorionicité ne signifie pas nécessairement la monozygotie. Dans leur cas, les jumeaux monochorioniques, produits de la FIV, ont montré un sexe discordant, des chimères chromosomiques dans les lymphocytes du sang périphérique et un caryotype normal dans les fibroblastes cutanés cultivés de chaque jumeau. Nous rapportons des jumeaux dizygotes monochorioniques conçus par ovulation induite qui étaient du même sexe avec un chimérisme sanguin confiné.

Rapport de cas

Une femme primigravida de 27 ans conçue par le citrate de clomiphène a accouché de jumeaux à 34 semaines de gestation par césarienne. Une étude échographique à 12 semaines de gestation avait montré qu’elle avait eu un placenta monochorionique. Le jumeau A était un garçon avec un poids de naissance de 2002 g et le jumeau B était également un garçon avec un poids de 2132 g, et les deux jumeaux étaient ventilés en raison du syndrome de détresse respiratoire. Un typage de groupe sanguin de routine utilisant des sérums anti-A et -B à la naissance a montré que le jumeau A était le groupe sanguin « AB » et le jumeau B était « B ». Leur père était « AO » et leur mère était « AB ». Un examen pathologique du placenta a révélé un placenta diamniotique monochorionique qui contredisait notre compréhension selon laquelle les jumeaux monochorioniques devraient être monozygotes.

Matériaux et méthodes

Afin d’élucider la contradiction entre la monochorionicité et les différents groupes sanguins chez les jumeaux, avec le consentement oral des parents, divers typages de groupes sanguins pour les globules rouges des jumeaux ont été entrepris avec des anti-sérums disponibles dans le commerce pour les antigènes des groupes sanguins suivants: Rh, MNS, Xg, P, Kell, Lutheran, Duffy, Kidd et Lewis. La cytométrie en flux des érythrocytes a également été entreprise à l’âge de 3 mois. Pour démontrer la dizygosité, l’antigène DRB1 ll de classe HLA des lymphocytes et le polymorphisme de l’ADN des lymphocytes périphériques et des cellules des racines pileuses avec des systèmes STR (systèmes STR fluorescents à empreinte génétique; Promega Co., Madison, WI, États-Unis) ont également été analysés.

Résultats

Les groupes sanguins à l’exception des groupes ABO étaient les mêmes chez les deux jumeaux (tableau I), bien qu’il soit possible qu’un chimérisme de groupe sanguin très subtil n’ait pas été détecté car le test était une hémagglutination pour les anti-sérums, et il pourrait facilement manquer une petite quantité de groupe sanguin chimérique. La cytométrie en flux a montré un chimérisme de groupe sanguin, c’est-à-dire que le jumeau A avait une chimère de groupe sanguin AB (88%) / B (12%) et le jumeau B avait une chimère de groupe sanguin B (99%) / AB (1%) (Tableau I). Le typage HLA était identique chez les deux jumeaux. Cependant, l’analyse du polymorphisme de l’ADN a montré que cinq loci sur neuf étaient différents dans les lymphocytes périphériques et les cellules des racines pileuses entre les jumeaux. Sur ces cinq loci différents, deux bandes mineures d’allèles du jumeau B ont été détectées dans les lymphocytes périphériques du jumeau A (Tableau II).

Discussion

La monochorionicité était une caractéristique des jumeaux identiques jusqu’à Souter et al. (2003) ont signalé des jumeaux monochorioniques à discordance sexuelle atteints de chimérisme des cellules sanguines. Bien que Nylander et Osunkoya (1970) aient signalé une placentation monochorionique partielle de jumeaux sexo-discordants, la possibilité de l’existence de jumeaux dizygotes monochorioniques n’a pas fait l’objet d’une grande attention en raison du manque d’études cytogénétiques dans leur rapport. Dans le rapport de Souter et coll. les jumeaux étaient de sexe discordant et présentaient un chimérisme du caryotype et un génotypage des lymphocytes périphériques. Les fibroblastes cutanés en culture ont montré un caryotype normal et des marqueurs d’ADN différents entre les jumeaux (Souter et al., 2003). En 2005, Miura et Niikawa (2005) ont signalé cinq cas japonais de jumeaux dizygotes monochorioniques autres que le cas de Souter. Tous les cas étaient associés à la technologie de procréation assistée; trois cas avec FIV, un avec ovulation induite et insémination intra-utérine et un avec ICSI. Tous les cas étaient discordants selon le sexe et présentaient un chimérisme du caryotype dans les lymphocytes périphériques. Dans un cas, les fibroblastes cutanés en culture ont montré un caryotype normal et dans un autre cas, un génotype différent dans les lymphocytes et la peau a été trouvé. Dans un autre cas, seul le chimérisme de groupe sanguin a été examiné. Contrairement aux cas précédents, nos jumeaux étaient concordants en genre et un doute sur la monochorionicité était entretenu en raison de la discordance du groupe sanguin. L’étude de cytométrie en flux et de polymorphisme a montré que chaque jumeau portait deux populations d’érythrocytes et de lymphocytes. Le chimérisme sanguin est causé par des anastomoses placentaires très courantes dans le placenta monochorionique et permet la transfusion intra-utérine réciproque de cellules souches sanguines. L’immaturité immunologique fœtale permet aux cellules souches transfusées de proliférer dans la moelle osseuse de l’autre et entraîne la coexistence de deux populations de cellules sanguines chez un individu (van Dijk et al., 1996).

Des explications sur la placentation monochorionique chez les jumeaux dizygotes ont été spéculées. Nylander et Osunkoya (1970) ont proposé la possibilité d’une fusion des chorions au début de la grossesse avec une dégénérescence ultérieure des chorions fusionnés, mais aucun rapport n’a étayé cette possibilité. L’autre possibilité est la fusion de deux blastocystes avant implantation (Souter et al., 2003). Cette possibilité est étayée par l’étude indiquant que la fusion de deux blastocystes pourrait être induite in vitro dans certaines conditions (Tarkowski et Wojewodzka, 1982). Redline a commenté dans le même numéro de la revue que Souter et al. cette fusion de blastocystes avait été jugée peu probable puisque les blastocystes sont entourés par la surface apicale d’une couche épithéliale serrée. Néanmoins, il a émis l’hypothèse qu’il pourrait y avoir une période très courte au cours de laquelle deux pré-blastocystes peuvent fusionner (Redline, 2003), bien que dans le cas de Souter, les ovocytes aient été cultivés au stade de blastocyste et transférés dans l’utérus. Miura et Niikawa (2005) ont déclaré que l’éclosion assistée, le transfert simultané d’embryons, l’utilisation d’ovocytes fécondés qui se sont développés au stade de blastocyste et les procédures de culture cellulaire qui entraînent des changements de la nature de la surface cellulaire, peuvent tous augmenter les chances de fusion cellulaire.

Une autre possibilité est la fécondation folliculaire binovulaire. Un follicule binovulaire, qui a deux ovocytes entourés d’une seule zona pellucida, a été signalé chez des humains qui avaient reçu des gonadotrophines (Papadaki, 1978). Il a été rapporté qu’un ou les deux ovocytes d’un follicule binovulaire ont été fécondés, mais il n’y a eu aucun rapport d’établissement d’une grossesse viable (Zeilmaker et al., 1983; Ben-Rafael et coll., 1987; Ron-El et coll., 1990; Safran et al., 1998; Vicdan et coll., 1999). Dans notre cas, les jumeaux ont été conçus avec du clomiphène sans manipulation artificielle. Par conséquent, il est concevable qu’un follicule binovulaire induit par un taux élevé de gonadotrophine dû au chlomiphène entraîne une apposition étroite de deux embryons et une placentation monochorionique avec des anastomoses vasculaires et entraîne un chimérisme sanguin.

Quel que soit le mécanisme sous-jacent, lorsqu’il n’existe pas de sexe discordant ou de groupes sanguins différents qui semblent incompatibles avec la monochorionicité, les jumeaux dizygotes monochorioniques seraient facilement confondus avec des jumeaux monozygotes monochorioniques. Bien que le placenta monochorionique ne soit pas courant chez les jumeaux en procréation assistée, la détermination de la monozygotie chez les jumeaux monochorioniques conçus par procréation assistée doit être effectuée avec prudence.

Remerciements

Nous remercions le Dr H.Shibahara pour ses commentaires utiles et Mme Y.Nakaki pour le typage des groupes sanguins.