La gonorrhée, la deuxième maladie infectieuse la plus fréquemment rapportée aux États-Unis, augmente en incidence parce que Neisseria gonorrhoeae développe progressivement une résistance aux antibiotiques. Les résultats d’études en laboratoire ont suscité une inquiétude croissante quant au fait que les céphalosporines, la seule classe d’antibiotiques répondant aux normes d’efficacité actuelles des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), deviennent également inefficaces dans le traitement de la gonorrhée.1
Le CDC a mis à jour ses lignes directrices, comme indiqué dans le Rapport hebdomadaire sur la morbidité et la mortalité (MMWR), recommandant un traitement d’association avec la ceftriaxone et l’azithromycine ou la doxycycline pour la gonorrhée non compliquée. En révisant les recommandations de traitement actuelles, le CDC espère retarder la résistance aux céphalosporines jusqu’à ce que de nouvelles options de traitement soient développées.1
La gonorrhée est une cause majeure de maladie inflammatoire pelvienne, qui peut entraîner une infertilité des trompes, une grossesse extra-utérine et des douleurs pelviennes chroniques. Une femme enceinte atteinte de gonorrhée non traitée a un risque plus élevé de fausse couche, d’accouchement prématuré ou de rupture prématurée des membranes. Une mère infectée peut transmettre la maladie à son enfant, avec un risque de cécité, d’infection articulaire et de septicémie chez le bébé.2 Il existe également de solides preuves épidémiologiques et biologiques que les infections à N. gonorrhoeae permettent la transmission de l’infection par le VIH.1,3
AUGMENTATION DES TAUX D’INFECTION
Après une baisse des taux de gonorrhée déclarés à 98,1 cas pour 100 000 habitants en 2009, le taux a légèrement augmenté en 2010 pour atteindre 100.8 pour 100 000, avec 309 341 cas signalés aux États-Unis. En 2010, le taux de gonorrhée déclaré chez les femmes était de 106,5 pour 100 000, légèrement plus élevé que chez les hommes (94,1 pour 100 000). Les taux de gonorrhée signalés étaient les plus élevés chez les adolescentes âgées de 15 à 19 ans (570,9 pour 100 000) et les jeunes femmes âgées de 20 à 24 ans (560,7 pour 100 000). Les augmentations les plus importantes ont été observées chez les hommes et les femmes âgés de 20 à 24 ans (4,9 %) et de 30 à 34 ans (3,2 %).3
« Aux États-Unis, environ 300 000 cas de gonorrhée sont signalés chaque année, mais comme les personnes infectées ne présentent souvent aucun symptôme, le nombre réel de cas est probablement plus proche de 700 000”, a rapporté Gail Bolan, directrice de la Division de prévention des maladies sexuellement transmissibles du CDC.4
PRÉOCCUPATION CROISSANTE CONCERNANT LA RÉSISTANCE
Des signes de résistance croissante n’ont été observés que dans des études en laboratoire; aucun cas de gonorrhée résistante au traitement n’a été signalé aux États-Unis. Cependant, les preuves de résistance émergente aux céphalosporines suivent un schéma similaire à celui observé en 2007, lorsque la gonorrhée est devenue résistante aux fluoroquinolones.1,5
« Le défi est qu’il n’y a pas de deuxième antibiotique bien étudié auquel nous pouvons nous tourner même lorsque la résistance aux céphalosporines apparaît”, a déclaré Robert D. Kirkcaldy, épidémiologiste médical au CDC. « Ce que nous remarquons, c’est vraiment depuis 2009 et 2010, qu’il faut des concentrations plus élevées d’antibiotiques pour tuer les bactéries. Cela pourrait signifier que la résistance au dernier antibiotique que nous avons contre la gonorrhée pourrait être à l’horizon. »5
NOUVELLES RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT DES CDC
Les directives mises à jour des CDC comprennent des plans de traitement pour les maladies non compliquées; des alternatives spécifiques si la ceftriaxone ne peut pas être utilisée; procédures de test de guérison; stratégies d’échec du traitement; et des recommandations pour les partenaires sexuels.1
Maladie non compliquée
Pour traiter la gonorrhée urogénitale, anorectale et pharyngée non compliquée, les CDC recommandent désormais un traitement combiné avec une dose intramusculaire unique de ceftriaxone 250 mg plus une dose unique d’azithromycine 1 g par voie orale ou de doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours.
La Ceftriaxone, sous forme d’injection intramusculaire unique de 250 mg, fournit des taux sanguins bactéricides élevés et durables et est très efficace sur tous les sites anatomiques de l’infection à N. gonorrhoeae actuellement en circulation aux États-Unis. Les données cliniques ne sont pas disponibles pour étayer l’utilisation d’une dose accrue.
Le pourcentage d’isolats présentant une résistance à la tétracycline était élevé mais est resté stable de 2006 (20,6 %) à 2011 (21,6 %).
Alternatives
Lorsque la ceftriaxone ne peut pas être utilisée pour traiter la gonorrhée urogénitale ou rectale, il existe deux options:
- si la ceftriaxone n’est pas facilement disponible, administrer 400 mg de céfixime par voie orale plus 1 g d’azithromycine par voie orale ou 100 mg de doxycycline deux fois par jour par voie orale pendant 7 jours
- si la ceftriaxone ne peut pas être administrée en raison d’une allergie sévère, administrer 2 g d’azithromycine par voie orale en une seule dose.
Un patient atteint de gonorrhée traité avec un régime alternatif doit revenir 1 semaine après le traitement pour un test de guérison au site anatomique infecté.
Un test de durcissement de l’échantillon est essentiel
Le test de durcissement idéal est effectué avec une culture ou, si la culture n’est pas facilement disponible, avec un test d’amplification des acides nucléiques (TAAN). Si le TAAN est positif, faites tout votre possible pour effectuer une culture de confirmation. Toutes les cultures positives pour le test de guérison doivent subir un test de sensibilité aux antimicrobiens phénotypiques.
Malheureusement, la capacité des laboratoires américains à isoler N. gonorrhoeae par culture diminue rapidement en raison de l’utilisation généralisée des TAAN pour diagnostiquer la gonorrhée. Les journalistes du CDC del Rio et leurs collègues écrivent dans MMWR: 1