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Exigence d’identifier les Personnes ou Entités exclues de la Participation aux Programmes fédéraux de Soins de santé

But

Conformément à l’article 1128 de la Loi sur la sécurité sociale (42 U.S.C. Section 1320a-7), le Bureau de l’Inspecteur général de la Santé et des services sociaux des États-Unis (HHS-OIG) exclut les personnes et les entités qui se sont engagées dans certaines activités ou ont été reconnues coupables de certains crimes de la participation à tout programme fédéral de soins de santé (c’est-à-dire Medicare, Medicaid et le Programme d’assurance maladie pour enfants de l’État).

Le Bureau de l’Inspecteur général de la Commission de la Santé et des Services sociaux du Texas (HHSC-OIG) exclut de même ces personnes et entités de la participation aux programmes de soins de santé fédéraux et d’État conformément au Titre 1, Code Administratif du Texas, Chapitre 371, relatif à l’Intégrité du Programme de fraude et d’abus de Medicaid et d’autres Services de Santé et de services sociaux.

Le HHS-OIG et le HHSC-OIG tiennent des listes distinctes d’individus et d’entités exclus (LEIES).

Autorité

Réglementation fédérale à la section 1001 du Code des règlements fédéraux (CFR) 42.1901(b) interdisent généralement aux États de payer pour tout article ou service fourni, commandé ou prescrit par une personne ou une entité exclue. Comme expliqué dans la lettre du directeur de l’État Medicaid #09-001 des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), datée du 16 janvier 2009, cette interdiction de paiement s’applique à tout article ou service remboursable dans le cadre d’un programme Medicaid fourni par une personne ou une entité exclue, y compris:

• toutes les méthodes de remboursement, que le paiement résulte de réclamations détaillées, de rapports de coûts, de barèmes de frais ou d’un système de paiement prospectif;
• paiement de services administratifs et de gestion non directement liés aux soins aux patients, mais qui sont une composante nécessaire de la fourniture d’articles et de services aux bénéficiaires de Medicaid, lorsque ces paiements sont déclarés dans un rapport de coûts ou sont autrement payables par le programme Medicaid; et
• paiement pour couvrir le salaire, les dépenses ou les avantages sociaux d’une personne exclue, qu’elle fournisse ou non des soins directs aux patients, lorsque ces paiements sont déclarés dans un rapport de coûts ou sont autrement payables par le programme Medicaid.

En outre, l’article 1003.102(a)(2) du 42 CFR permet au HHS-OIG d’imposer une pénalité et une évaluation à un fournisseur de Medicaid qui présente une réclamation pour un article ou un service que le fournisseur savait, ou aurait dû savoir, a été fourni par une personne exclue qui est employée par le fournisseur ou contracte avec lui.

Exigences

Pour assurer la conformité aux exigences fédérales et étatiques applicables, un fournisseur doit élaborer et mettre en œuvre des politiques et procédures écrites qui exigent que le fournisseur :

• examine ou passe un contrat avec une entité pour effectuer un examen des LEIEs sur les sites Web suivants avant d’embaucher ou de passer un contrat avec une personne ou une entité au moins une fois par mois pendant que le fournisseur emploie ou passe un contrat avec la personne ou l’entité, que le fournisseur ait ou non un accord écrit avec la personne ou l’entité, afin de déterminer si la personne a été exclue:
  • Exclusion HHS-OIG; et
  • Recherche d’exclusion HHS-OIG;
• signalez immédiatement au HHSC-OIG l’identité d’une personne ou d’une entité exclue avec laquelle le fournisseur a travaillé ou conclu un contrat et tout montant payé à cette personne ou entité, en accédant au protocole d’auto-déclaration HHSC-OIG. (Les instructions pour l’auto-déclaration se trouvent à la section III du protocole);
• documentez les informations suivantes pour démontrer la conformité aux exigences relatives à l’examen du LEIE et à la déclaration d’une personne ou d’une entité exclue :
  • la date d’un examen du LEIE;
  • nom imprimé et signature de la personne qui effectue l’examen;
  • prénom et nom et date de naissance de la personne ou de l’entité qui a fait l’objet de l’examen;
  • si la personne ou l’entité a été exclue; et
  • date à laquelle une personne exclue a été signalée au HHSC-OIG;
• conserver la documentation démontrant la conformité aux exigences en matière d’examen et de déclaration, ainsi que des copies des rapports soumis au HHSC-OIG, pendant six ans après la fin de l’exercice financier fédéral au cours duquel la documentation ou le rapport a été créé;
• s’abstenir d’employer ou de contracter avec une personne ou une entité exclue pour fournir des articles ou des services qui peuvent être payés directement ou indirectement par le biais du contrat du fournisseur avec la Commission de la santé et des services sociaux du Texas (HHSC); et
• s’abstenir de payer pour tout article ou service fourni, commandé ou prescrit par une personne ou une entité exclue.

Ressources

HHSC encourage les fournisseurs à consulter leurs représentants légaux, leurs sièges sociaux ou leurs associations membres pour obtenir des conseils sur l’élaboration de leurs politiques et procédures écrites. Si nécessaire, des directives supplémentaires peuvent être trouvées à:

• Lettre de la CMS aux directeurs de Medicaid d’État datée du 16 janvier 2009, SMDL # 09-001;
• Exclusion du HHS-OIG; et
• Bulletin consultatif spécial du HHS-OIG.

Lettres d’information retirées

Cette annexe remplace toute Lettre d’information antérieure (IL) ou toute directive similaire publiée par HHSC. Les fournisseurs devraient retirer les ILS retirés de leurs dossiers pour s’assurer qu’ils ne font référence qu’aux informations les plus récentes.

Si vous avez des questions sur l’annexe ou l’un des ILS qui ont été retirés, envoyez un courriel à [email protected] .

Annexe partagée 22

Cette annexe figure dans les manuels suivants :

Manuel du Fournisseur de Services d’Aide et de Soutien à l’intégration Communautaire (CATÉGORIE) : Annexe IX
Manuel des Services Dirigés vers le Consommateur (CDS) : Annexe II
Manuel du Fournisseur de Services d’Accompagnateurs Personnels Gérés par le Consommateur (APMC) : Annexe VI
Manuel des Contrats de Prestation de Services de Soins en établissement (CPRCS): Appendix XI
Contracting to Provide Primary Home Care Services Handbook (CPPHCS): Appendix XII
Contracting to Provide Special Services to Persons with Disabilities Handbook (CPSSPD): Appendix IX
Day Activity and Health Services Provider Manual (DAHS): Appendix XII
Deaf Blind with Multiple Disabilities Program Manual (DBMD): Appendix IV
Emergency Response Services Handbook (ERS): Appendix VIII
Guardianship Provider Handbook: Appendix I
Home and Community-based Services Handbook (HCS): Appendix VII
Home–Delivered Meals Provider Manual (HDMPM): Appendix VII
Licensed Intermediate Care Facility for Individuals with an Intellectual Disability or Related Conditions Provider Manual (LICF/IID-PM): Appendix III
Medicaid Hospice Provider Manual (MHPM): Appendix VII
Texas Home Living Program Handbook (TxHmL): Appendix IV
Transition Assistance Services Orientation Handbook (TAS): Appendix II