Bien que l’amiodarone ait de nombreuses utilisations possibles, ses principales indications sont des cas graves de tachyarythmie (voir Encadré 1).
Fibrillation auriculaire
Pour la réversion aiguë des épisodes récurrents de fibrillation auriculaire, qu’elle soit paroxystique (revenant spontanément en quelques heures à quelques jours si elle n’est pas traitée) ou persistante (nécessitant généralement une intervention pour ramener le patient au rythme sinusal), l’amiodarone est à peu près aussi efficace que le flécaïnide. Les deux médicaments sont significativement plus efficaces que le placebo. Un avantage de l’amiodarone, malgré son début d’action significativement plus lent, est qu’elle ralentit la fréquence cardiaque même si le cœur ne revient pas au rythme sinusal, alors que le flécaïnide ne ralentit normalement pas la réponse ventriculaire à la fibrillation auriculaire et qu’il est connu pour l’accélérer.
Le sotalol est également couramment utilisé pour la réversion aiguë de la fibrillation auriculaire, mais il n’a pas été démontré de manière convaincante qu’il était plus efficace que les bêta-bloquants intraveineux standard ou même un placebo. Encore une fois, le sotalol et d’autres bêta-bloquants ont l’avantage de ralentir la réponse ventriculaire même si la réversion ne se produit pas.
Trois grands essais randomisés de traitement chronique de la fibrillation auriculaire paroxystique / persistante ont montré de manière convaincante que l’amiodarone était significativement supérieure au sotalol et à la propafénone (un proche parent du flécaïnide). Étant donné que le sotalol a une efficacité à peu près équivalente à la quinidine et que la propafénone a une efficacité très similaire à la flécaïnide, on peut conclure que les patients atteints de fibrillation auriculaire récurrente recevant de l’amiodarone ont environ deux fois plus de chances que ceux recevant l’un des autres médicaments d’être maintenus au rythme sinusal 12 mois après le début du traitement.1,2,3
Il est inutile d’utiliser l’amiodarone chez les patients présentant une fibrillation auriculaire permanente établie. Il existe des médicaments plus sûrs pour contrôler la fréquence ventriculaire, notamment les bêta-bloquants, le diltiazem, le vérapamil et la digoxine.
tachyarythmies ventriculaires
L’amiodarone est efficace pour les arythmies ventriculaires mineures telles que l’ectopie ventriculaire et la tachycardie ventriculaire non soutenue, à la fois chez les patients ayant un cœur normal et ceux souffrant d’insuffisance cardiaque, de maladie coronarienne ou de cardiomyopathie hypertrophique. Cependant, les médicaments antiarythmiques ne sont généralement pas recommandés pour ces patients en raison de préoccupations concernant une éventuelle aggravation de l’arythmie (dite « proarythmie »). L’amiodarone doit donc être réservée aux personnes présentant un risque important d’arythmies ventriculaires potentiellement mortelles. Ces patients sont subdivisés en ceux à risque « élevé » d’arythmie fatale (survivants d’arythmie ventriculaire mettant le pronostic vital en jeu, y compris la fibrillation ventriculaire) et ceux à risque « intermédiaire » (dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère ou tachycardie ventriculaire non soutenue).
Patients à haut risque
Une étude précoce des survivants d’un arrêt cardiaque à l’époque précédant la disponibilité des défibrillateurs-cardioverteurs implantables a montré que l’amiodarone était supérieure aux antiarythmiques traditionnels, tels que la quinidine et le procaïnamide, pour prolonger la survie. Des études plus récentes ont comparé les défibrillateurs-cardioverteurs implantables à l’amiodarone chez les survivants d’arythmies ventriculaires potentiellement mortelles.
La méta-analyse de trois grandes études a montré une nette supériorité des défibrillateurs-cardioverteurs implantables sur l’amiodarone dans son ensemble.4 Cependant, lorsque les patients de ces études ont été divisés selon que leur fraction d’éjection ventriculaire gauche (EF) était modérément à sévèrement altérée (définie comme EF < 35%), il est devenu évident que l’avantage des défibrillateurs était largement limité aux patients présentant un EF < 35%.4Les patients ayant des antécédents de tachyarythmies ventriculaires symptomatiques et une fonction ventriculaire gauche normale ont eu des résultats similaires, qu’ils aient été randomisés sur un défibrillateur cardioverterdéfibrillateur implantable ou sur l’amiodarone.
Patients à risque intermédiaire
Les patients à risque intermédiaire de mort arythmique sont ceux présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche et une insuffisance cardiaque clinique, et ceux présentant des risques supplémentaires tels qu’une fraction d’éjection faible ou des arythmies ventriculaires non soutenues suite à un infarctus du myocarde. La méta-analyse de plusieurs grands essais contrôlés par placebo chez ces patients suggère une réduction de 20 à 30% du risque d’arrêt cardiaque ou de mort subite arythmique avec l’amiodarone. Ceci est statistiquement significatif5, mais la réduction de la mortalité globale est de l’ordre de 13% et a une signification statistique limite. Compte tenu de l’efficacité marginale en termes de mortalité totale, des effets indésirables graves et de l’avènement des défibrillateurs-cardioverteurs implantables, ces études (qui n’incluaient pas les défibrillateurs-cardioverteurs implantables) n’ont pas conduit à l’utilisation généralisée de l’amiodarone chez les patients à risque intermédiaire. En pratique, la décision est d’implanter ou non un défibrillateur cardioverter.
Plus récemment, un vaste essai randomisé impliquant des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche sévère (EF < 30%) a comparé un défibrillateur-cardioverteur implantable avec de l’amiodarone et un placebo. Il n’y a pas eu de différence de décès, quelle que soit la cause, entre l’amiodarone et le placebo à trois ou cinq ans. L’implantation d’un défibrillateur cardioverter a été associée à une diminution cliniquement et statistiquement significative de la mortalité aux deux moments.L’analyse du groupe 6Sub a également montré un avantage significatif pour le défibrillateur-cardioverter implantable chez les patients atteints de maladie coronarienne sous-jacente, confirmant les résultats de l’étude MADIT II chez des patients post-infarctus du myocarde avec des fractions d’éjection inférieures à 30%. Le sous-groupe avec des artères coronaires normales (c’est-à-dire avec une cardiomyopathie dilatée) a montré une tendance non significative, mais forte, en faveur du traitement avec un défibrillateur-cardioverter implantable.7
Thérapie adjuvante chez les patients avec défibrillateurs-cardioverteurs implantables
Un certain nombre de médicaments antiarythmiques, y compris l’amiodarone, ont trouvé un rôle chez les patients avec défibrillateurs-cardioverteurs implantables qui fonctionnent efficacement mais tirent fréquemment et entraînent donc des réductions importantes de la qualité de vie. Les médicaments antiarythmiques peuvent réduire la fréquence des chocs. La peur de la proarythmie mortelle associée à de nombreux médicaments est atténuée par la présence du défibrillateur-cardioverter implantable. Une étude comparative très récente a rapporté que la thérapie combinée avec l’amiodarone et un bêta-bloquant était nettement et significativement plus efficace pour réduire les chocs cardioverter-défibrillateur implantables que le bêta-bloquant seul ou le sotalol.