Case

M. Eckler a rendu visite à son interniste, le Dr Gresher, pour son examen physique annuel. À 77 ans, M. Eckler était en très bonne santé. Il a signalé des douleurs et des raideurs aux doigts et aux hanches, principalement « jusqu’à ce que je me lève et que je parte le matin”, mais il était toujours actif pendant la journée. Sa tension artérielle était normale pour son âge, et son cœur et ses poumons sonnaient bien. Son poids était le même qu’un an auparavant. À la suite de l’examen, le Dr Gresher a félicité M. Eckler sur sa bonne santé continue, a demandé s’il recevrait le vaccin contre la grippe cette année-là, et a commencé à parler des travaux de laboratoire de routine qu’il commandait.

« Et je veux planifier une coloscopie, Doc », a interjeté M. Eckler. Le Dr Gresher a examiné le dossier de son patient sur l’écran devant lui et a constaté que M. Eckler avait subi des coloscopies à l’âge de 60 et 70 ans, deux coloscopies qui étaient toutes deux claires. Il a expliqué à M. Eckler que, compte tenu de ses bons rapports passés, de l’absence d’antécédents connus de cancer du côlon dans sa famille et de son âge, les directives cliniques ne recommandaient pas qu’il continue à subir la procédure.

« Oui, mais ce gars que je rencontre pour un café tous les matins, Mike, son neveu de 50 ans vient d’être diagnostiqué d’un cancer du côlon. Mike est très inquiet, et son médecin lui commande une coloscopie. »

Un interniste avec un grand pourcentage de patients sous Medicare, le Dr. Gresher était bien conscient de l’importance accordée à la recherche sur l’efficacité comparative et aux lignes directrices de pratique qui faisaient partie du système de dossiers médicaux utilisé par la clinique. Il a dit à M. Eckler que, pour les personnes de son âge et avec ses résultats de coloscopie antérieurs, les avantages de répéter l’intervention ne semblaient pas l’emporter sur les risques.

« Je suis plus inquiet pour le cancer du côlon que pour le test. Je les ai déjà eues. Ce n’est pas grave ”, a déclaré M. Eckler. « Mike et moi avons convenu que nous nous conduirions l’un à l’autre pour aller et revenir du test, comme ils le conseillent. Le sien est prêt. »

Lorsque le Dr. M. Eckler a déclaré: « Je suppose que vous dites que cela n’a pas d’importance si j’ai un cancer du côlon à mon âge. C’est ce que vous dites, Doc? Mike va avoir un état de santé sain, et je vais continuer à m’inquiéter. Je devrais peut-être demander au médecin de Mike de me commander le test. »

Commentaire

Dans de nombreuses industries concurrentielles axées sur les services, le mantra « le client a toujours raison” est enseigné aux fournisseurs de services. Même si beaucoup diront que la pratique de la médecine est une industrie compétitive axée sur les services, ce mantra ne s’applique pas à notre profession médicale. La relation patient-médecin n’est pas la même que la relation entre un propriétaire de voiture et un expert en réparation automobile. Un médecin doit s’efforcer d’équilibrer les quatre principes de l’éthique médicale: le respect de l’autonomie, la bienfaisance, la non-malédiction et la justice.

Le Dr Gresher est confronté à essayer d’équilibrer la bienfaisance et la non-violence avec le respect de l’autonomie de M. Eckler. Ce n’est pas parce que quelque chose peut être fait que cela doit toujours être fait. Comme c’est souvent le cas dans la pratique de la médecine, il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse à 100% à ce scénario. Les lignes directrices ne sont que cela: des lignes directrices. Les décisions concernant les soins aux patients doivent être individualisées en fonction de la connaissance du patient et des preuves disponibles.

Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent chez les hommes et les femmes aux États-Unis, et son incidence double chaque décennie entre 40 et 80 ans. Cependant, à mesure que l’âge augmente, l’espérance de vie diminue, ce qui a une incidence sur le rapport bénéfice-risque d’un programme de dépistage.

En 2008, le Groupe de travail des Services de prévention des États-Unis a publié des lignes directrices actualisées sur le dépistage du cancer colorectal (CRC) qui, pour la première fois, incluaient des recommandations basées sur l’âge. Les lignes directrices:

• recommandent le dépistage du cancer colorectal par analyse de sang occulte fécale, sigmoïdoscopie ou coloscopie chez l’adulte, à partir de l’âge de 50 ans et jusqu’à l’âge de 75 ans.
• déconseille le dépistage systématique du cancer colorectal chez les adultes âgés de 76 à 85 ans. Il peut y avoir des considérations qui soutiennent le dépistage du cancer colorectal chez un patient individuel.
• déconseille le dépistage du cancer colorectal chez les adultes de plus de 85 ans.

La comorbidité doit être prise en compte lors de la formulation de recommandations concernant le dépistage du CRC chez les patients âgés. Dans une étude rétrospective de 404 patients AV de plus de 75 ans ayant subi une coloscopie et suivis pendant 5 ans, seuls 8 (2%) ont reçu un diagnostic de cancer colorectal. La majorité des patients sont décédés d’autres causes. Seuls l’âge et la gravité de la comorbidité étaient des facteurs de risque de décès dans les 5 ans suivant la coloscopie. Dans une étude d’analyse de décision intégrant l’âge, l’espérance de vie et les comorbidités chez les patients admissibles à une coloscopie de dépistage par l’assurance-maladie (c’est-à-dire sans coloscopie au cours des 10 années précédentes), les auteurs ont constaté que chez les hommes et les femmes âgés de 75 à 79 ans sans comorbidités, le nombre d’années de vie sauvées était de 459 et 509, respectivement, pour 100 000 coloscopies; chez les patients présentant 3 comorbidités ou plus, il n’y avait aucun avantage.

Les complications de la coloscopie surviennent plus fréquemment chez les patients âgés. Dans une revue récente, le taux d’événements indésirables composites (perforation, saignement, complications cardiovasculaires ou pulmonaires) chez les patients de plus de 65 ans était de 25,9 événements pour 1 000 coloscopies, et chez les plus de 80 ans, il était de 34,8 pour 1 000 coloscopies. Ce sont des taux beaucoup plus élevés que ceux publiés dans la littérature pour la coloscopie en général. Les patients de plus de 65 ans ont un risque de perforation 30% plus élevé, qui est la complication la plus grave de la procédure. Je me souviens d’un cas récent dans lequel un homme de 79 ans souffrant d’une maladie cardiaque importante a subi une coloscopie pour évaluer l’anémie, a subi une perforation sigmoïde dans le cadre d’une maladie diverticulaire importante et a survécu à une intervention chirurgicale d’urgence, mais est décédé dans les 24 heures suivant la chirurgie.

Malheureusement, aucun test de dépistage n’est parfait à 100%. Une étude canadienne rétrospective a montré que, pour ceux — comme le patient dans le scénario de cas — avec une coloscopie de base négative, le risque de cancer était de 45% inférieur à celui de la population générale 5 ans après le dépistage et de 72% inférieur 10 ans après le dépistage. Des cancers à intervalle ont été rapportés chez 0,3 à 0,9% des patients atteints d’adénomes ayant subi une polypectomie. Cependant, dans une étude récente portant sur 1 256 patients ayant subi des coloscopies répétées 5 ans après un examen de base négatif, aucun cancer n’a été détecté lors du deuxième examen.

Le paternalisme agit dans l’intérêt supérieur des patients malgré leurs souhaits. Le Dr Gresher fait preuve d’un paternalisme passif et non acquiescent en n’étant pas d’accord avec le choix de son patient de faire quelque chose. Une autre approche des soins aux patients est la prise de décision partagée. Cela implique une délibération rationnelle pour parvenir à une décision commune qui « satisfait l’intérêt supérieur du patient”. Le Dr Gresher devrait examiner les informations pertinentes concernant les risques et les avantages de la coloscopie avec M. Eckler et voir si une décision mutuelle peut être prise. Dr. Gresher devra également souligner que l’assurance-maladie ne paiera que pour une coloscopie de dépistage tous les 120 mois, ce qui peut affecter le désir de M. Eckler d’en subir une 84 mois après sa dernière.