RÉSUMÉ DU CAS

Une femme de 58 ans ayant des antécédents médicaux significatifs pour une masse mammaire droite non diagnostiquée de 18 mois est arrivée au service des urgences après quatre à cinq semaines de vision floue, de pression faciale et de fatigue. L’examen physique et l’endoscopie nasale n’étaient pas remarquables. L’imagerie, qui comprenait le cerveau par tomodensitométrie, le cerveau par IRM et les sinus par tomodensitométrie, a démontré une opacification hyperdense des tissus mous du front droit, des sinus sphénoïdaux et des cellules d’air ethmoïdales avec une diminution correspondante du signal T2 et des changements érosifs osseux impliquant la paroi orbitale médiale avec des tissus mous s’étendant jusqu’à l’apex orbital. Une amélioration pachyméningienne diffuse impliquant la dure-mère a été notée, y compris une amélioration asymétrique du sinus caverneux droit. Le diagnostic différentiel comprenait une maladie métastatique sinonasale ou une sinusite fongique. Après consultation avec la neuroradiologie, le patient a été transféré dans un centre de soins tertiaires pour une évaluation chirurgicale et un débridement, qui a révélé un adénocarcinome des sinus.

RÉSULTATS D’IMAGERIE

Une tomodensitométrie du cerveau a montré un épaississement des muqueuses dans les sinus maxillaires et une opacification complète des sinus frontaux et des sinus ethmoïdes droits. Les parois des sinus ethmoïdes droits semblaient minces. Un épaississement des muqueuses des sinus ethmoïdes gauches ainsi qu’une opacification complète du sinus sphénoïde droit ont été notés. Il y avait une opacification des cellules d’air mastoïdes droites et une opacification partielle du sinus sphénoïde gauche.

Une tomodensitométrie des sinus sans contraste a révélé un tissu mou hyperdense opacifiant le sinus sphénoïdal droit s’étendant jusqu’aux cellules d’air ethmoïdales postérieures droites avec des modifications érosives osseuses; érosion de la paroi antérieure droite du sinus sphénoïdal, septi de la cellule d’air ethmoïdale droite postérieure; et une légère érosion des parois médiales postérieures du sinus maxillaire et de la paroi médiale de l’orbite avec un minimum de tissu mou s’étendant jusqu’à l’apex orbital. L’érosion de la plaque cribriforme gauche a été notée. En outre, il y avait une opacification des cellules d’air mastoïdes droites, du sinus sphénoïde gauche et des sinus frontaux bilatéraux.

Une IRM du cerveau avec et sans contraste a révélé un épaississement des muqueuses et un liquide dans l’ensemble des sinus paranasaux. L’épaississement impliquait largement les cellules d’air mastoïdes droites, les sinus sphénoïdaux bilatéraux et les sinus frontaux. De plus, un changement destructeur osseux et un tissu mou associé à un faible signal T2 impliquant le sinus sphénoïdal antérieur droit et les septa ethmoïdaux adjacents ont été notés.

DIAGNOSTIC

Adénocarcinome sinonasal et orbital droit métastatique secondaire à une lésion mammaire droite

DISCUSSION

L’aspect radiographique de ce cas suggère l’un des deux diagnostics: sinusite fongique invasive aiguë avec érosion de la base du crâne et de l’orbite et atteinte durale, ou métastase durale avec invasion des sinus. Les deux peuvent se présenter avec des tissus mous hyperdens dans les sinus avec une diminution correspondante du signal T2 et un changement érosif osseux. Le diagnostic exact nécessite une corrélation avec la présentation clinique et des valeurs de laboratoire, en particulier une corrélation avec le nombre de neutrophiles.

La maladie métastatique des sinus et de l’orbite est rare, ce qui rend ce cas unique tant du point de vue de l’étude d’imagerie que du point de vue du diagnostic différentiel. La patiente avait une lésion du sein droit suspecte et non traitée lors de sa présentation et une pathologie chirurgicale indiquait qu’elle était compatible avec un carcinome avec une éventuelle maladie métastatique. Ces résultats ont soulevé le soupçon que les principales plaintes actuelles de quatre à cinq semaines de vision floue, de pression faciale et de fatigue pourraient être liées à la lésion mammaire de la patiente. C’est là que l’imagerie peut être utile.

Tomodensitométrie une modalité diagnostique commune pour évaluer la sinusite invasive et la maladie métastatique, car elle permet une visualisation bien définie de l’anatomie osseuse. La tomodensitométrie osseuse faciale à haute résolution est la meilleure preuve de l’érosion osseuse et de l’expansion de l’infection. L’imagerie par IRM est nécessaire pour affiner davantage le différentiel, comme cela a été fait avec ce patient. L’opacification des tissus mous hyperdense ainsi que la diminution du signal pondéré T2 observés lors des études d’imagerie sont caractéristiques de la sinusite fongique. Compte tenu de la nature étendue des symptômes sinonasaux de ce patient, combinés aux érosions osseuses observées sur la tomodensitométrie et à la diminution du signal notée sur l’IRM pondérée T2, la consultation entre neuroradiologie et oto-rhino-laryngologie a entraîné le transfert du patient vers un établissement de soins tertiaires pour une évaluation chirurgicale urgente et un débridement. La pathologie chirurgicale au centre de soins tertiaires a révélé un adénocarcinome métastatique sinonasal et orbital droit secondaire à la lésion mammaire droite du patient. D’un point de vue radiologique, ce diagnostic pose un défi intéressant car les résultats représentaient une maladie métastatique imitant ce qui semblait être une sinusite fongique invasive aiguë.

En plus de la maladie métastatique, la sinusite fongique invasive aiguë est un problème clinique important qui doit être pris en compte lors de la construction d’un diagnostic différentiel pour le patient immunodéprimé, tel qu’un patient atteint de cancer. La sinusite invasive aiguë se développe généralement sur quelques semaines et peut démontrer une invasion des hyphes des vaisseaux sanguins.1 Les causes courantes d’immunosuppression pouvant entraîner une sinusite fongique comprennent: les tumeurs malignes, la neutropénie consécutive à une chimiothérapie, le diabète sucré et l’utilisation de glucocorticoïdes.2 Infections invasives et aiguës les infections sont généralement dues aux espèces Aspergillus, Fusarium et Mucorales.3 La sinusite fongique implique généralement plusieurs sinus, les plus courants étant les sinus ethmoïdes et maxillaires.3 Si vous soupçonnez une sinusite fongique, consultez un oto-rhino-laryngologiste pour une évaluation endoscopique nasale. En règle générale, les patients atteints de sinusite fongique présenteront des lésions nécrotiques sur leur cloison nasale lors d’un examen physique. Notre patient n’a pas démontré ces résultats d’examen physique, donc malgré des études d’imagerie suggérant un agent pathogène fongique, la sinusite fongique invasive est devenue un diagnostic moins probable.

Enfin, un autre outil utile à considérer lors de l’utilisation d’études d’imagerie pour déterminer si un patient présentant une malignité sous-jacente présente une sinusite fongique par rapport à une maladie métastatique est le nombre absolu de neutrophiles du patient.4 Patients avec un nombre absolu de neutrophiles < 500 / microlitre sont plus susceptibles d’avoir un diagnostic de sinusite fongique invasive aiguë.5 Le nombre absolu de neutrophiles du patient a été documenté bien au-dessus de 500, ce qui rend la sinusite fongique moins probable.

1. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Rhinosinusite fongique: un schéma de catégorisation et de définition abordant les controverses actuelles. Laryngoscope. 2009; 119:1809.
2. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Sinusite fongique. En anglais J Med. 1997; 337:254.
3. Cox GM, Perfect JR. rhinosinusite fongique. UpToDate. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Publié en janvier 2018. Consulté le 20 février 2018.
4. DelGaudio JM, Clemson LA. Un protocole de détection précoce de la sinusite fongique invasive chez les patients neutropéniques réduit avec succès l’étendue de la maladie à la présentation et la morbidité à long terme. Laryngoscope. 2009; 119:180.
5. Payne SJ, Mitzner R, Kuchala S, Roland L, McGinn JD. rhinosinusite fongique invasive aiguë: Une expérience de 15 ans avec 41 patients. Chirurgie du cou de la tête Oto-Rhino-laryngol. 2016; 154 (4): 759-764.

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