Sujets d’étude:

1. Complexes ventriculaires prématurés (PVC)
2. Aberrance vs. ectopie ventriculaire
3. Tachycardie ventriculaire
4. Diagnostic différentiel des tachycardies QRS larges
5. Rythmes ventriculaires accélérés
6. Rythme idioventriculaire
7. Parasystole ventriculaire

Complexes ventriculaires prématurés (PVC)

Les PVC peuvent être unifocaux (voir ci-dessus), multifocaux (voir ci-dessous) ou multiformes. Les PVC multifocaux ont des sites d’origine différents, ce qui signifie que leurs intervalles de couplage (mesurés à partir des complexes QRS précédents) sont généralement différents. Les PVC multiformés ont généralement les mêmes intervalles de couplage (car ils proviennent du même site ectopique mais leur conduction à travers les ventricules diffère. Les PVC multiformés sont fréquents dans l’intoxication à la digitale.

Les PVC peuvent se produire sous forme d’événements isolés ou de couplets, de triplets et de salves (4 à 6 PVC d’affilée), également appelées tachycardies ventriculaires brèves.

Les PVC peuvent se produire tôt dans le cycle (phénomène R-sur-T), après l’onde T (comme vu ci-dessus) ou tard dans le cycle – souvent en fusion avec le QRS suivant (battement de fusion). Les PVCS R-on-T peuvent être particulièrement dangereux dans une situation ischémique aiguë, car les ventricules peuvent être plus vulnérables à la tachycardie ventriculaire ou à la fibrillation ventriculaire. Des exemples sont présentés ci-dessous.

Les événements qui suivent un PVC sont intéressants. Habituellement, un PVC est suivi d’une pause compensatoire complète car la synchronisation du nœud sinusal n’est pas interrompue; une onde sinusale P n’est pas capable d’atteindre les ventricules car ils sont encore réfractaires au PVC; l’impulsion sinusale suivante se produit dans le temps en fonction du taux de sinus. En revanche, les PACS sont généralement suivis d’une pause incomplète car le PAC entre généralement dans le nœud sinusal et réinitialise sa synchronisation; cela permet à l’onde P sinusale suivante d’apparaître plus tôt que prévu. Ces concepts sont illustrés ci-dessous.

Tous les PVC ne sont pas suivis d’une pause. Si un PVC survient suffisamment tôt (surtout si la fréquence cardiaque est lente), il peut apparaître pris en sandwich entre deux battements normaux. C’est ce qu’on appelle un PVC interpolé. L’impulsion sinusale suivant le PVC peut être conduite avec un intervalle PR plus long en raison de la conduction cachée rétrograde par le PVC dans la jonction AV ralentissant la conduction ultérieure de l’impulsion sinusale. test

Enfin, un PVC peut capturer de manière rétrograde l’oreillette, réinitialiser le nœud sinusal et être suivi d’une pause incomplète. Souvent, l’onde P rétrograde peut être vue sur l’ECG, se cachant dans l’onde ST-T du PVC.

L’événement post-PVC le plus inhabituel est lorsque l’activation rétrograde de la jonction AV rentre dans les ventricules sous forme d’écho ventriculaire. Ceci est illustré ci-dessous. Le diagramme « en échelle » sous l’ECG nous aide à comprendre le mécanisme. L’onde P qui suit le PVC est l’onde P sinusale, mais l’intervalle PR est trop court pour qu’elle ait provoqué le QRS suivant. (Rappelez-vous, l’intervalle PR suivant un PVC interpolé est généralement plus long que la normale, pas plus court!).

Les PVC ressortent généralement comme des « pouces endoloris », car ils sont bizarres en apparence par rapport aux complexes normaux. Cependant, tous les pouces douloureux prématurés ne sont pas des PVC. Dans l’exemple ci-dessous, 2 PACS sont vus, #1 avec un QRS normal et #2 avec une aberration RBBB – qui ressemble à un pouce endolori. Le défi est donc de reconnaître les pouces endoloris pour ce qu’ils sont, et c’est le prochain sujet de discussion!

Aberrance par rapport à l’ectopie ventriculaire

Une question très importante

Conduction ventriculaire aberrante: définie comme la conduction intraventriculaire anormale intermittente d’une impulsion supraventriculaire. Le phénomène se produit en raison de la réfractarité inégale des branches du faisceau et de la prématurité critique d’une impulsion supraventriculaire (voir schéma des Trois destins du PACs). Avec une telle prématurité critique, l’impulsion supraventriculaire rencontre une branche de faisceau (ou fascicule) qui est réactive, et l’autre qui est réfractaire, et est par conséquent conduite avec un bloc de branche de faisceau ou un motif de bloc fasciculaire.

Indices ECG pour le diagnostic différentiel des battements prématurés QRS larges:

• L’onde P ectopique précédente (c’est-à-dire le P’ du PAC) habituellement cachée dans l’onde ST-T du battement précédent favorise la conduction ventriculaire aberrante. Dans l’ECG ci-dessous, notez la flèche pointant vers une onde P prématurée dans le segment ST-T. Le QRS a une morphologie RBBB.

  

• Analyser la pause compensatoire): Une pause complète favorise l’ectopie ventriculaire (c’est-à-dire qu’aucune réinitialisation du stimulateur sinusal; l’impulsion sinusale suivante arrive à temps). Une pause incomplète favorise l’aberration (i.e., parce que les prématures supraventriculaires sont plus susceptibles de réinitialiser le timing du nœud sinusal). Soyez conscient des exceptions à cette règle simple car les PVC peuvent activer les oreillettes de manière rétrograde et réinitialiser le nœud sinusal (pause incomplète), et les PACS peuvent échouer à réinitialiser le nœud sinusal (pause complète).
• Règle Longue-Courte (phénomène d’Ashman): Plus un PAC se produit tôt dans le cycle et plus le cycle précédent est long, plus il est probable que le PAC soit mené avec aberration (voir diagramme « Les Trois Destins du PACS »). En effet, la période réfractaire du système de conduction ventriculaire est proportionnelle à la durée du cycle ou à la fréquence cardiaque; plus la durée du cycle est longue ou plus la fréquence cardiaque est lente, plus le temps de récupération du système de conduction est long. Chez la plupart des individus, le faisceau droit récupère normalement plus lentement que le faisceau gauche, et un PAC à temps critique est donc plus susceptible de conduire avec RBBB qu’avec LBBB. Dans les cœurs malades, cependant, l’aberration LBBB est également observée. Le Dr Richard Ashman et ses collègues l’ont décrit pour la première fois en 1947 chez des patients atteints de fibrillation auriculaire. Il a noté que les complexes QRS terminant un court intervalle RR étaient souvent d’un motif RBBB si l’intervalle RR précédent était long. (C’est tout ce qu’il faut pour que votre nom soit attaché à un phénomène; vous devez publier!).
• Analysez la morphologie QRS du rythme drôle. C’est l’un des indices cliniques les plus gratifiants, surtout si le plomb V1 (ou le plomb MCL1 surveillé dans les unités de soins intensifs) est utilisé. Puisque l’aberrance se présente presque toujours sous la forme d’une morphologie de bloc de branche de faisceau, V1 est la meilleure piste pour différencier RBBB de LBBB; RBBB crée une déviation positive, et LBBB, une déviation négative. Par conséquent, le premier ordre du jour consiste à identifier la direction des forces QRS dans V1.

Si le QRS dans V1 est principalement positif, les possibilités suivantes existent :

• Les morphologies de QRS rsR’ ou rSR’ suggèrent une aberration de RBBB >90% du temps!

  

• des ondes R monophasiques ou des ondes R avec une encoche ou une insulte sur la descente des ondes R suggère une ectopie ventriculaire >90% du temps (voir ci-dessous)!

  

• onde R monophasique avec une encoche ou une insulte sur la course ascendante de l’onde R: possibilité 50-50 ou l’un ou l’autre!

  

• La morphologie qR suggère une ectopie ventriculaire à moins d’un IM antéroseptal antérieur ou à moins que le complexe QRS V1 normal du patient ait une morphologie QS (c’est-à-dire pas d’onde r initiale)!

Si le QRS dans V1 est principalement négatif, les possibilités suivantes existent:

• La descente rapide de l’onde S avec ou sans onde r « mince » précédente suggère presque toujours une aberration LBBB!
• Onde r « grasse » (0,04 s) ou encoche / insulte sur la descente de l’onde S ou >un retard de 0,06 s entre le début du QRS et le nadir de l’onde S suggère presque toujours une ectopie ventriculaire!

  

Un autre indice de morphologie QRS du plomb V6:

• Si la morphologie QRS large est principalement négative dans la direction du plomb V6, il s’agit probablement d’une ectopie ventriculaire (en supposant que V6 soit placé avec précision dans la ligne axillaire médiane)!

Le moment du complexe QRS large prématuré est également important car des complexes QRS anormalement conduits ne se produisent qu’au début du cycle cardiaque pendant la période réfractaire de l’une des branches de conduction. Par conséquent, les complexes QRS larges prématurés tardifs (après l’onde T, par exemple) sont le plus souvent d’origine ectopique ventriculaire.

Tachycardie ventriculaire

Descripteurs à prendre en compte lors de la prise en compte de la tachycardie ventriculaire:

• Soutenue (durable>30 sec) vs non tendue
• Monomorphe (morphologie uniforme) vs polymorphe vs Torsade-de-pointes
  • Torsade-de-pointes: a tachycardie ventriculaire polymorphe associée aux syndromes à QT long caractérisés par des variations phasiques de la polarité des complexes QRS autour de la ligne de base. La fréquence ventriculaire est souvent > 200bpm et la fibrillation ventriculaire en est une conséquence.

    

• Présence d’une dissociation AV (activité auriculaire indépendante) par rapport à une capture auriculaire rétrograde
• Présence de complexes QRS de fusion (battements de Dressler) qui se produisent lorsque des battements supraventriculaires (généralement sinusaux) pénètrent dans les ventricules pendant la séquence d’activation ectopique.

Diagnostic différentiel: tout comme pour les battements simples prématurés, toutes les tachycardies QRS larges ne sont pas d’origine ventriculaire (c’est-à-dire qu’il peut s’agir de tachycardies supraventriculaires avec bloc de branches ou préexcitation WPW)!

Diagnostic différentiel des tachycardies QRS larges

Bien qu’il s’agisse d’un tutoriel ECG, n’oublions pas quelques indices simples au chevet de la tachycardie ventriculaire:

• Une maladie cardiaque avancée (par exemple, une maladie coronarienne) favorise statistiquement la tachycardie ventriculaire
• Les ondes Cannon ‘a’ dans le pouls veineux jugulaire suggèrent une tachycardie ventriculaire avec dissociation AV. Dans ces circonstances, des contractions auriculaires peuvent se produire lorsque la valve tricuspide est toujours fermée, ce qui conduit aux pulsations rétrogrades géantes observées dans l’impulsion JV. Avec la dissociation AV, ces ondes a géantes se produisent de manière irrégulière.
• Intensité variable du son cardiaque S1 au sommet (fermeture mitrale); encore une fois, cela se voit lorsqu’il y a dissociation AV entraînant une position variable des folioles de la valve mitrale en fonction du moment de la systole auriculaire et ventriculaire.
• Si le patient est instable hémodynamiquement, pensez à la tachycardie ventriculaire et agissez en conséquence!

Indices ECG:

• Régularité du rythme: Si la tachycardie QRS large est soutenue et monomorphe, le rythme est généralement régulier (c’est-à-dire que les intervalles RR sont égaux); un rythme irrégulier-irrégulier suggère une fibrillation auriculaire avec aberration ou avec préexcitation WPW.
• La dissociation A-V suggère fortement une tachycardie ventriculaire! Malheureusement, la dissociation AV ne se produit que dans environ 50% des tachycardies ventriculaires (les 50% restants ont une capture auriculaire rétrograde ou « association V-A »). Parmi les patients atteints de dissociation AV, elle n’est facilement reconnue que si le taux de tachycardie est < de 150 bpm. Des fréquences cardiaques plus rapides rendent difficile la visualisation des ondes P dissociées.
• Les battements de fusion ou les captures se produisent souvent lorsqu’il y a dissociation AV, ce qui suggère également fortement une origine ventriculaire pour la tachycardie QRS large.
• La morphologie QRS en plomb V1 ou V6 comme décrit ci-dessus pour les battements simples prématurés à la recherche amusante est souvent le meilleur indice de l’origine, alors revenez en arrière et vérifiez les indices! Considérez également quelques autres indices morphologiques:
  • Axe QRS bizarre du plan frontal (i.e. de +150 degrés à -90 degrés ou quadrant NW) suggère une tachycardie ventriculaire
  • Une morphologie QRS similaire aux PVCs précédemment observés suggère une tachycardie ventriculaire
  • Si tous les complexes QRS de V1 à V6 sont dans la même direction (positive ou négative), une tachycardie ventriculaire est probable
  • Des complexes QRS particulièrement larges (> 0,16s) suggère la tachycardie
  • Considère également l’algorithme en quatre étapes suivant rapporté par Brugada et al, Circulation 1991; 83:1649:,
    • Étape 1: Absence de complexe RS dans toutes les dérivations V1-V6?
      Oui: Dx est une tachycardie ventriculaire!
    • Étape 2: Non: L’intervalle entre le début de l’onde R et le nadir de l’onde S > est-il de 0,1 s dans une piste RS?
      Oui: Dx est une tachycardie ventriculaire!
    • Étape 3: Non: La dissociation, les fusions ou les captures AV sont-elles visibles?
      Oui: Dx est une tachycardie ventriculaire!
    • Étape 4: Non: Existe-t-il des critères morphologiques pour VT présents à la fois dans les dérivations V1 et V6?
      Oui: Dx est une tachycardie ventriculaire!
    • NON: Le diagnostic est une tachycardie supraventriculaire avec aberration!

Rythmes ventriculaires accélérés

(voir ECG ci-dessous)

• Un rythme ventriculaire « actif » dû à une automaticité accrue d’un stimulateur ventriculaire (la reperfusion après traitement thrombolytique est un facteur causal courant).
• Fréquence ventriculaire 60-100 bpm (tout ce qui est plus rapide serait une tachycardie ventriculaire)
• Parfois appelé rythme ventriculaire isochronique car le taux ventriculaire est proche du taux sinusal sous-jacent
• Peut commencer et se terminer par des battements de fusion (activation ventriculaire en partie due à l’activation sinusale normale des ventricules et en partie à partir du foyer ectopique).
• Généralement bénigne, de courte durée et ne nécessitant pas de traitement.

Rythme idioventriculaire

Un rythme d’échappement « passif » qui se produit par défaut lorsque les stimulateurs cardiaques à levier supérieur dans la jonction AV ou le nœud sinusal ne parviennent pas à contrôler l’activation ventriculaire.

• Le taux d’échappement est généralement de 30 à 50 bpm (c’est-à-dire plus lent qu’un rythme d’échappement jonctionnel).
• Vu le plus souvent dans un bloc AV complet avec dissociation AV ou dans d’autres conditions bradycardiques.

Parasystole ventriculaire

• PVCs couplés non fixes où les intervalles inter-ectopiques (c.-à-d. le timing entre les PVCs) sont multiples (c.-à-d., 1x, 2x, 3x, . . . etc.) de la vitesse de base du foyer parasystolique
• Les PVC ont une morphologie uniforme à moins que des battements de fusion ne se produisent
• Habituellement, un bloc d’entrée est présent autour du foyer ectopique, ce qui signifie que le rythme primaire (par exemple, le rythme sinusal) est incapable d’entrer dans le site ectopique et de réinitialiser son timing.
• Peut également voir un bloc de sortie; c’est-à-dire que la sortie du site ectopique peut parfois être bloquée (c’est-à-dire qu’aucun PVC n’est attendu).
• Les battements de fusion sont fréquents lorsque le site ectopique se déclenche alors que les ventricules sont déjà activés par le stimulateur cardiaque primaire

  

• Des rythmes parasystoliques peuvent également être observés dans les oreillettes et la jonction AV

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