Il peut prendre des années à développer des relations de confiance avec les patients, mais seulement quelques secondes à détruire ces relations avec de fausses accusations. Comment gérer habilement les tests de dépistage de drogues dans l’urine anormaux (UDT) est donc une compétence essentielle lorsque vous travaillez dans la gestion de la douleur.

Quatre principes généraux sont importants lors de la commande et de l’interprétation des résultats d’UDTS:

• Stratifiez le risque du patient et déterminez la fréquence des tests requis (par exemple, mensuel, trimestriel, annuel)
• Recherchez des résultats définitifs pour guider les décisions qui modifieront le traitement, en particulier lorsqu’il implique un résultat inattendu qui ne peut pas être réconcilié
• Planifiez à l’avance la façon dont les résultats anormaux seront traités et respectez votre plan
• Lorsque des comportements aberrants sont identifiés, ne les ignorez pas; adressez-le immédiatement et documentez le dossier médical en conséquence

Malheureusement, l’envoi de tous les UDT pour des tests de confirmation afin d’obtenir des résultats définitifs peut entraîner des pénalités sévères de Medicare et Medicaid pour des commandes de laboratoire inutiles ou frauduleuses.1 Le coût élevé des tests UDTS -10 à 20 fois celui des tests immunoessai est un facteur d’incitation à l’examen récent. Des litiges et de lourdes amendes ont été utilisés dans des cas flagrants de surutilisation. Les taux de remboursement ont également été réduits. Par conséquent, envoyer chaque test pour confirmation n’est pas une norme de soin, et commander le bon test initial nécessite de la prévoyance et des connaissances sur les tests spécifiques au médicament.

Il existe deux types généraux de UDTS couramment utilisés en pratique clinique: les tests d’immunoessai et les tests de confirmation. Il est essentiel de comprendre leurs caractéristiques et leurs limites uniques.

Tests d’immunoessai

Les tests d’immunoessai sont souvent appelés tests  » en cabinet ”, « au point de service ” ou  » sur jauge ”. Les résultats du test sont généralement rapides, peu coûteux et sensibles, mais son manque de spécificité peut entraîner des faux positifs. Des listes étendues de faux positifs courants sont disponibles et devraient être facilement accessibles lors de l’interprétation de résultats inattendus. Des applications et des algorithmes sont également disponibles pour guider les praticiens tout au long de ce processus. Un UDT positif à la cocaïne n’est presque jamais un faux positif car il teste spécifiquement la benzoylecgonine, un métabolite unique à la cocaïne. Les amphétamines, cependant, ont un taux de faux positifs très élevé, de nombreux médicaments d’ordonnance structurellement similaires pouvant déclencher un UDT positif. Les tests de benzodiazépines et de cannabinoïdes varient considérablement en fonction du laboratoire et de la spécificité du test utilisé. Cependant, en général, ils ont également un potentiel documenté de faux positifs.

Un test immunologique standard aux opiacés ne détecte pas tous les opioïdes de la même manière. Il est conçu pour détecter la morphine, ainsi que les médicaments métabolisés en morphine, y compris l’opium (morphine concentrée), l’héroïne (métabolisée en morphine et en 6-monoacétylmorphine) et la codéine (métabolisée en morphine par le CYP2D6). L’écran détectera également d’autres opioïdes structurellement similaires à des concentrations plus élevées, par défaut, mais peut entraîner des faux positifs ou négatifs. Bien que les seuils de détection de l’hydrocodone et des autres opioïdes de synthèse varient selon les laboratoires par rapport à la morphine, une dose importante d’oxycodone est nécessaire pour déclencher un résultat positif sur un dépistage aux opiacés (tableau 1). De nombreux laboratoires surmontent ce problème en incluant un écran d’oxycodone séparé (100 ng / mL) pour s’assurer qu’il est détectable à faibles doses.

Un écran aux opiacés n’est pas conçu pour détecter les opioïdes de différentes classes pharmacologiques, tels que le fentanyl ou la méthadone, ni même la plupart des phénanthrènes déhydroxylés synthétiques aux structures chimiques uniques, tels que le lévorphanol ou la buprénorphine. Des tests d’immunoessai spécialisés distincts sont disponibles pour bon nombre d’entre eux. Alors que certains laboratoires offrent des tests immunoessai complets qui incluent tous les écrans spécialisés, beaucoup ne le font pas. Les praticiens doivent se familiariser avec les tests disponibles et faire des choix éclairés. Il est à noter que la plupart des laboratoires conservent des échantillons d’urine pendant une période limitée — certains seulement 7 jours — donc si les résultats des tests sont inattendus, les praticiens doivent déterminer si le test correct a été demandé pour les médicaments prescrits et, si nécessaire, réorganiser en temps opportun.

Test de confirmation

Le deuxième type d’UDT est un test de confirmation, qui présente à la fois une sensibilité élevée et une spécificité élevée, et qui est généralement effectué par chromatographie gazeuse ou liquide – spectrométrie de masse. Le test de confirmation prend plus de temps que le test immunoessai et est plus coûteux, mais sa précision fournit des résultats définitifs. Contrairement aux immunoessais qui ne fournissent que des résultats qualitatifs positifs ou négatifs, les tests de confirmation spécifient quels médicaments étaient présents, ainsi que les métabolites et leurs concentrations quantitatives respectives. Le seuil requis pour la détection est sensiblement inférieur, ce qui garantit que l’essai capturera plus probablement les substances, si elles sont présentes. L’interprétation correcte d’un test de confirmation nécessite une compréhension des métabolites des médicaments couramment prescrits. Sinon, les praticiens pourraient mal interpréter les résultats pour indiquer qu’un patient prend des médicaments qui ne sont pas prescrits (tableau 2, page 52).

En 2016, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont remplacé les codes de dépistage de drogues précédents par des codes « G” du Système de codage des procédures communes de soins de santé (HCPCS). Les codes font la distinction entre les tests présomptifs (pour demander si un médicament est présent) et les tests définitifs (pour fournir une identification positive de la substance en question). Les codes présomptifs sont admissibles à un remboursement lorsque les tests sont effectués dans un bureau, un laboratoire ou une installation.

Les tests définitifs doivent être plus sensibles et plus spécifiques que les écrans initiaux. Les tests définitifs sont effectués dans un laboratoire ou par un fournisseur avec un Certificat d’Enregistrement, une Conformité d’Accréditation, une Licence Catégorisée sur un Site de Test Médical ou une Licence Accréditée. Les tests permettent de quantifier la quantité de médicaments ou de métabolites présents dans les échantillons d’urine. Des tests définitifs peuvent être utilisés pour confirmer la présence de médicaments spécifiques identifiés par des tests de dépistage et peuvent identifier des médicaments qui ne peuvent pas être isolés par des tests présomptifs actuellement disponibles. Les résultats sont rapportés sous forme de niveaux spécifiques de substances détectées dans les échantillons d’urine.

De temps en temps, une assistance est nécessaire pour interpréter les résultats inattendus de l’UDT, et en discuter avec un autre fournisseur, un pharmacien clinicien ou un toxicologue de laboratoire peut être utile. Le résultat 1 du tableau 2, par exemple, pourrait amener les fournisseurs à croire qu’un patient prend plusieurs benzodiazépines et opioïdes, mais ce résultat doit être interprété comme un patient prenant du diazépam (l’oxazépam et le témazépam sont des métabolites) et de l’hydrocodone (l’hydromorphone est un métabolite mineur).

Le résultat 2 indique qu’un patient prend du fentanyl (le norfentanyl est le principal métabolite) et du lorazépam, ainsi que de la marijuana. Avec la plupart des tests d’immunoessai, le lorazépam et le clonazépam ne déclencheront pas d’UDT positif. Ils nécessitent soit un immunoessai spécifique, soit un test de confirmation. La présence de cannabinoïdes dans un test de confirmation est définitive, elle était donc incontestablement dans le système du patient, dans cet exemple. Les antécédents d’un patient et sa réponse antérieure à ce résultat de test, ainsi que la politique de la clinique et la loi de l’État, peuvent alors influencer la décision de poursuivre ou non le traitement.

Le résultat 3 indique que le patient prenait à la fois de l’oxymorphone et de la morphine, car ils n’ont pas de métabolites communs. Le résultat du bupropion signifie probablement qu’un test initial positif aux amphétamines s’est avéré, lors de la confirmation, être un résultat faussement positif. La recherche suggère que le bupropion est présent dans environ 40% des faux positifs à l’amphétamine.2

Les tests de confirmation doivent clarifier les résultats réels de l’UDT et préparer le fournisseur à exercer un jugement clinique individuel sur les résultats inattendus. À ce stade, les résultats sont considérés comme définitifs et appropriés pour guider les décisions de traitement, et ne nuiront pas aux relations fournisseur-patient sans motif.

La présence de médicaments contrôlés non prescrits ou de substances illicites est considérée comme un comportement aberrant; il augmente les risques de poursuite du traitement et peut indiquer une mauvaise utilisation, un abus ou un détournement. Des résultats inappropriés nécessitent une action de la part des fournisseurs. La recherche dans ce domaine montre que près de la moitié des patients peuvent présenter un comportement aberrant avec des résultats UDT anormaux, et la moitié d’entre eux accepteront l’éducation et changeront leur comportement. Le reste nécessitera une diminution et l’arrêt des médicaments et un renvoi éventuel à un programme de traitement de la toxicomanie.3 Les comportements aberrants augmentent les risques, et la fréquence des UDT aléatoires, des demandes de programmes de surveillance des médicaments sur ordonnance et des visites de suivi devrait refléter ces risques. Le défaut d’agir sur les résultats définitifs de l’UDT peut laisser les fournisseurs ouverts à des actions légales ou réglementaires.

Discussions difficiles

Bien que de nombreux praticiens préfèrent effectuer des tests de confirmation avant de discuter des résultats avec le patient, une brève conversation après les résultats initiaux peut atténuer le besoin de tests de confirmation. Parler avec le patient à ce stade peut fournir des informations supplémentaires ou, à tout le moins, une histoire engageante (tableau 3, page 54).

Dans certains cas, un test de confirmation ne sera pas nécessaire car le patient sera honnête quant à la cause du résultat inattendu. Lorsque le patient n’a aucune explication ou que sa justification soulève des signaux d’alarme, des tests de confirmation doivent être commandés. La réponse d’un patient à des résultats anormaux d’UDT fournit souvent un aperçu de ses attitudes à l’égard de l’observance qui peut être impossible à discerner dans des circonstances normales. La confrontation avec les patients à ce stade est contre-productive et doit être évitée. Néanmoins, c’est l’occasion de renforcer la politique auprès des patients et de leur rappeler les conséquences potentielles si les tests de confirmation confirment la présence de médicaments non prescrits ou de substances illicites. N’oubliez pas qu’il est essentiel de prendre des décisions basées sur des résultats définitifs et, à moins que la cause du résultat inattendu de l’UDT n’ait été ouvertement discutée, les tests de confirmation fourniront une certitude.

Conclusion

Les risques d’abus et d’abus augmentent lorsque les patients présentent des comportements aberrants. Pour atténuer ces risques, les cliniciens peuvent augmenter la fréquence des UDT aléatoires, le nombre de pilules et les visites de suivi.

En savoir plus sur ce sujet : Guide de ressources en ligne sur la surveillance clinique des médicaments.