L’environnement des soins de santé — avec ses journées de travail chargées, son rythme exigeant, ses contraintes de temps et son intensité émotionnelle — peut exposer les médecins et autres cliniciens à un risque élevé d’épuisement professionnel. L’épuisement professionnel est une réaction de stress à long terme marquée par un épuisement émotionnel, une dépersonnalisation et un manque de sentiment d’accomplissement personnel.

Au cours des dernières années, la prévalence croissante de l’épuisement professionnel chez les cliniciens (plus de 50% dans certaines études) a conduit à se demander comment cela affecte l’accès aux soins, la sécurité des patients et la qualité des soins. Les médecins épuisés sont plus susceptibles de quitter la pratique, ce qui réduit l’accès et la continuité des soins des patients. L’épuisement professionnel peut également menacer la sécurité des patients et la qualité des soins lorsque la dépersonnalisation entraîne de mauvaises interactions avec les patients et lorsque les médecins épuisés souffrent de troubles de l’attention, de la mémoire et de la fonction exécutive.

« Cette recherche sur les conditions de travail, les réactions des cliniciens (y compris la satisfaction et l’épuisement professionnel) et les résultats des patients au cours des 15 dernières années nous a permis de formuler des recommandations concrètes aux systèmes de santé sur la façon de créer des milieux de travail plus sains pour les fournisseurs et les patients. »

Mark Linzer, MD
Centre médical du comté de Hennepin, Minneapolis, MN

Depuis 2001, AHRQ investit dans des projets majeurs qui examinent les effets des conditions de travail sur la capacité des professionnels de la santé à assurer la sécurité des patients tout en fournissant des soins de haute qualité. Cette recherche s’inscrit dans les efforts continus de l’Agence pour développer des informations fondées sur des données probantes visant à améliorer la qualité du système de santé américain en rendant les soins plus sûrs pour les patients et en améliorant les conditions de travail des cliniciens.

Figure 1. Causes de l’épuisement professionnel du clinicien

Un projet financé par l’AHRQ, l’étude MEMO -Minimizing Error, Maximizing Outcome (subvention AHRQ HS11955), a révélé que plus de la moitié des médecins de soins primaires déclarent se sentir stressés en raison des contraintes de temps et d’autres conditions de travail. Les chercheurs ont interrogé 422 médecins de famille et internistes généraux qui travaillaient dans 119 cliniques de soins ambulatoires et ont interrogé 1 795 patients de ces cliniques et examiné leurs dossiers médicaux pour obtenir des informations sur la qualité des soins et les erreurs médicales. Plus de la moitié des médecins ont déclaré subir des contraintes de temps lors des examens physiques. Près d’un tiers estimaient qu’ils avaient besoin d’au moins 50 % de plus de temps que ce qui leur était alloué pour cette fonction de soins aux patients. En outre, près d’un quart ont déclaré avoir besoin d’au moins 50% de plus de temps pour les rendez-vous de suivi.

Les conditions de travail, telles que la pression du temps, les environnements chaotiques, le faible contrôle du rythme de travail et la culture organisationnelle défavorable, étaient fortement associées aux sentiments d’insatisfaction, de stress, d’épuisement professionnel et à l’intention de quitter la pratique. Cependant’ les réactions des médecins à ces conditions de travail n’étaient pas systématiquement associées à la qualité des soins prodigués aux patients. L’interprétation des chercheurs était que, bien que les médecins soient affectés par les conditions de travail, leurs réactions ne se traduisent pas par des soins de moins bonne qualité, car les médecins agissent comme des tampons entre l’environnement de travail et les soins aux patients. Lorsque des soins de qualité inférieure ont été observés, les enquêteurs ont découvert que c’était l’organisation qui avait brûlé des médecins qui avait conduit à des soins de qualité inférieure, plutôt que les médecins brûlés eux-mêmes.

L’étude MEMO a également révélé que l’espoir que les dossiers de santé électroniques (DSE) sur le lieu de travail réduiraient le stress n’a pas été réalisé; en fait, la mise en œuvre d’un DSE peut contribuer à l’épuisement professionnel. Les chercheurs ont constaté que les pratiques qui mettaient en œuvre des dossiers de santé électroniques ont vu une augmentation du stress à mesure que l’utilisation des DSE a mûri, puis une diminution, mais le stress n’est pas revenu au niveau de référence. De plus, les systèmes de DSE à pleine maturité, en particulier avec des visites plus courtes, étaient associés au stress du médecin, à l’épuisement professionnel et à l’intention de quitter la pratique. Une autre étude, MS Squared – Minimiser le stress, Maximiser le succès du DSE (subvention AHRQ HS22065) – de 400 médecins identifie actuellement la quantité d’épuisement professionnel lié au DSE dans les cabinets, les facteurs de stress liés au DSE et les solutions pour atténuer ce stress.

Selon une étude financée par l’AHRQ auprès d’un échantillon national de 171 000 médecins de soins primaires, les cadres organisationnels  » favorables aux médecins  » et  » favorables à la famille  » semblent également favoriser le bien-être des médecins. Les médecins se portent également mieux dans les organisations où ils ne sont pas rémunérés pour la productivité individuelle, ne sont pas stressés par le temps, ont plus de contrôle sur les problèmes cliniques et sont capables d’équilibrer la vie de famille avec leur travail. (Subvention AHRQ HS00032)

Interventions

Figure 2. Interventions prometteuses pour l’épuisement professionnel des cliniciens

La recherche financée par l’AHRQ a mené à une nouvelle mesure de l’épuisement professionnel et à l’identification de plusieurs interventions susceptibles de l’atténuer. Le titulaire d’une subvention AHRQ Mark Linzer, MD, FACP, du centre médical du comté de Hennepin à Minneapolis, au Minnesota, a créé le Mini Z Burnout Survey qui permet aux pratiques de prendre rapidement la température du stress et de l’épuisement qu’elles subissent et de ce qui pourrait en être la cause. Le travail de Linzer est inclus dans le module basé sur des données probantes de l’American Medical Association sur la prévention de l’épuisement professionnel pour les médecins et les cabinets, créé par Hennepin, l’American Medical Association et l’American College of Physicians.

Dans le cadre de l’étude sur les lieux de travail sains financée par l’AHRQ (subvention AHRQ HS18160), un essai randomisé en grappes de 166 médecins, infirmières praticiennes et assistants médicaux dans 34 cliniques de soins primaires, les cliniciens ont choisi parmi une liste d’interventions de trois catégories qui abordaient l’amélioration de la communication, la modification du flux de travail ou la résolution des préoccupations des cliniciens via des projets d’amélioration de la qualité. Chacune de ces catégories d’interventions a permis d’améliorer certains résultats des cliniciens, ce qui suggère qu’une gamme d’interventions qui répondent directement aux perceptions et aux préoccupations des cliniciens peut être efficace.

Certaines des interventions figurant sur la liste comprenaient —

• La planification de réunions mensuelles des fournisseurs axées sur des questions liées à la vie professionnelle ou à des sujets cliniques après avoir sondé les membres du personnel sur les sujets à aborder.
• Améliorer le fonctionnement de l’équipe grâce à des projets d’amélioration de la qualité du dépistage du diabète et de la dépression pour engager le personnel de bureau, améliorer le travail d’équipe et réduire la pression exercée sur les médecins pour qu’ils soient responsables de tous les aspects des soins.
• Demander aux assistants médicaux d’entrer les données des patients dans les dossiers de santé électroniques, de suivre les formulaires et d’envoyer des télécopies pour donner aux médecins plus de temps en face à face avec les patients.

La mise en œuvre d’une maison médicale centrée sur le patient peut également améliorer la satisfaction des médecins et réduire l’épuisement professionnel. Une étude AHRQ menée dans 26 cliniques d’un système de santé a révélé que la réduction de la taille du panel de médecins à 1 800 patients, l’augmentation de la flexibilité pour des visites plus longues, la réduction du nombre de visites en face à face par jour et l’augmentation du personnel de l’équipe de soins ont amélioré les taux de satisfaction au travail et d’épuisement professionnel. Le pourcentage de membres du personnel se déclarant « extrêmement satisfaits” de leur lieu de travail est passé de 38,5% au départ à 42,2% lors du suivi, et les taux d’épuisement professionnel déclarés ont diminué de 32,7% à 25,8% après la mise en œuvre de la Maison médicale centrée sur le patient. (Subvention AHRQ HS19129)

Les interventions supplémentaires qui nécessitent des tests supplémentaires mais peuvent aider à réduire l’épuisement professionnel sont —

• La création d’ensembles d’ordres permanents.
• Fournir un support informatique réactif.
• Réduction des activités requises.
• Fournir du temps au cours de la journée de travail et du flux de travail pour effectuer les tâches de documentation requises et saisir les données dans le dossier de santé électronique.
• Offrant des horaires de travail flexibles ou à temps partiel.
• Avoir des leaders pour modéliser et soutenir l’équilibre travail-maison.
• Embauche de cliniciens flottants pour couvrir les congés imprévus.
• Créer des équipes sur le lieu de travail qui traitent du flux de travail et des mesures de qualité.
• S’assurer que les valeurs s’alignent entre les cliniciens et les dirigeants.

Enfin, les preuves d’AHRQMAINTENANT: L’initiative Faire progresser la santé cardiaque dans les soins primaires étudie la meilleure façon de fournir un soutien externe à l’amélioration de la qualité aux pratiques de soins primaires de petite et moyenne taille pour faire progresser la santé cardiaque, tout en renforçant la capacité des pratiques de soins primaires à intégrer des données probantes dans la prestation des soins. Les résultats préliminaires récents d’ESCALATES, l’évaluateur national de EvidenceNOW, indiquent que plus du quart des médecins des cabinets de soins primaires de petite et moyenne taille participant à EvidenceNOW connaissent des niveaux modérés à sévères d’épuisement professionnel. De plus, plus de 20 % des infirmières praticiennes, des assistants médicaux et des autres membres du personnel clinique ont déclaré être épuisés. Il est à noter que les cliniciens ruraux ont signalé les taux d’épuisement professionnel les plus élevés. Grâce à une facilitation des pratiques sur mesure qui répond aux besoins et aux défis des pratiques individuelles, EvidenceNOW s’efforce d’accroître la satisfaction des professionnels des soins primaires sur le lieu de travail et de réduire les niveaux d’épuisement professionnel. Les premières constatations de l’ensemble des coopératives EvidenceNOW suggèrent que les interventions de EvidenceNOW ont un impact positif et créent des lieux de travail plus sains.

Conclusion

L’épuisement professionnel fait des ravages chez les médecins, leurs patients et leurs cabinets. Des visites courtes, des patients compliqués, un manque de contrôle, le stress du dossier de santé électronique et un mauvais équilibre travail-maison peuvent conduire les médecins à quitter des cabinets qu’ils aimaient autrefois, à de mauvais résultats pour les patients et à une pénurie de médecins de soins primaires. Le vaste corpus de résultats de recherche de l’AHRQ démontre clairement ce qui cause l’épuisement professionnel et offre un point de départ pour des interventions sur la façon de l’inverser.