diskussion
detta är en fallrapport av en patient med nefrotiskt syndrom (NS), vilken njurbiopsi visade morfologiskt mönster av två olika sjukdomar. GBM-oegentligheter av LM -, IgG-och PLA2R-avlagringar av IF och subepiteliala elektrontäta avlagringar av TEM är karakteristiska för membranös nefropati steg II 2. Dessutom karakteriserar lm-fynd av fokal och segmentell glomeruloskleros, podocythypertrofi och spetsskada och TEM-fynd av fotprocessutblåsning podocytopati FSGS 12. Det fanns inga tecken på sekundära sjukdomar.
MGN och FSGS är viktiga orsaker till NS hos vuxna, MGN är ansvarig för 20% av fallen och FSGS för 40% av fallen. MGN patogenes involverar bildandet av immunokomplex i subepitelial region och det anses vara en autoimmun sjukdom begränsad till njurarna eftersom immunokomplexbildningen beror på immunoglobulinbindning till podocytary antigen PLA2R in situ, vilket leder till aktivering av komplementsystem, vilket orsakar podocytary skada och följaktligen NS och njursvikt13. FSGS är en podocytopati där glomerulär skada orsakas av inneboende och/eller yttre förändringar i podocyter, vilket leder till utplåning av fotprocess och skleros12.
MGN har en mycket varierande klinisk kurs, eftersom det kan finnas patienter med spontan remission av proteinuri, ihållande proteinuri och progression till njursvikt1. Glomeruloskleros är ett vanligt fynd av MGN och dessa patienter har vanligtvis ett högre blodtryck, längre varaktighet av proteinuri, ihållande hematuri och högre kreatininnivåer jämfört med patienter utan detta resultat. Dessutom observeras markerad interstitiell fibros och tubulär atrofi och närvaron av ateroskleros, vilket indikerar en sämre prognos för dessa patienter, vilket förmodligen representerar en utveckling av MGN till kronicitet. De flesta av dessa fall har MGN i mer avancerade stadier, såsom III och IV, eftersom glomeruloskleros kan bero på skador i podocyter som ett resultat av sjukdomsprogression i sig, vilket genererar aktiva och degenerativa förändringar i dessa celler, vilket leder till vidhäftning till parietal epitel och utveckling av skleros14,15.
även om glomeruloskleros i MGN kan vara relaterad till sjukdomens naturliga progression, är skleros i detta fall förmodligen inte relaterad till epitelskada orsakad av sjukdomsprogression till avancerade stadier, men representerar sannolikt en morfologisk egenskap hos den primära glomerulära sjukdomen FSGS. Därför har dessa patienter troligen primära FSGS och primära MGN som två överlappande sjukdomar, som segmentell skleros fokalt som spetsskada, glomeruli med podocythypertrofi och fristående podocyter i urinutrymmet, föreslår starkt segmentell skleros på grund av podocytopatier16. Däremot är segmentell skleros på grund av ärr generellt närvarande som skleros med hypocellulära områden och vidhäftning till Bowmans kapsel.
detta faktum bekräftar litteraturen som visar Cirka 78% av patienterna med FSGS med MGN närvarande segmentell skleros med hypertrofiska podocyter förutom hypertoni, hematuri och högre proteinuri jämfört med patienter med MGN utan skleros17.
ett fall av en ung kvinna med samma ålder som vår patient, i vilken segmentell skleros åtföljd av podocythypertrofi, finkornig IGG-deponering och fotprocesspedicels effacement observerades, föreslog sammankopplingen av de två enheterna9.
vår patient presenterade en primär MGN-kompatibel antikroppsmärkningsprofil, eftersom PLA2R och IgG4-deponering hittades i biopsin. Det har nyligen observerats att patienter med MGN kombinerat med FSGS presenterar kliniska och autoantikroppar som är kompatibla med primär MGN. Cirka 80% av MGN-FSGS-patienterna presenterade cirkulerande PLA2R, liknande de med MGN ensam. Hos patienter med enbart FSGS var pla2r-screening negativ. På samma sätt hade 75% av patienterna med kombinerade lesioner och 79% av MGN-patienterna positivt pla2r glomerulärt uttryck. Dessutom hade patienter som uppvisade MGN med eller utan skleros glomerulär deponering av IgG4 i motsats till patienter med endast FSGS18.
När det gäller klinisk utveckling, efter ett år, gick vår patient in i spontan remission. Därefter utvecklades sjukdomen till baslinjeproteinuri på 2,655 mg / 24 timmar, fram till nuvarande ögonblick. Det har rapporterats att förekomsten av skleros i MGN är relaterad till sämre prognos19. Efter en 3-årig uppföljning uppvisade 64 patienter med kombinerade lesioner sämre utveckling än patienter med endast MGN, och detta var inte relaterat till mer avancerade stadier av MGN20. Detta visar att förekomsten av de två överlappande sjukdomarna kan förutsäga det kliniska förloppet hos patienter med MGN oavsett iscensättning.
med tanke på våra resultat och litteraturbeskrivningar drar vi slutsatsen att FSGS och MGN kan överlagras, men mekanismen för sammankoppling är inte känd. En initial glomerulär skada kan predisponera uppkomsten av en immunokomplexmedierad sjukdom på grund av skada på glomerulär filtreringsbarriär13. Således kan skador på podocyter i FSGS leda till subepitelial immunokomplexbildning genom exponering av lokala antigener, vilket observerats hos en patient i vilken efter 7 års diagnos av FSGS hade MGN i en andra biopsy8, vilket indikerar primär lesion av FSGS kan ha lett till utvecklingen av MGN. Dessutom kan MGN: s skador leda till uppkomsten av FSGS, eftersom subepiteliala avlagringar kan hindra vidhäftningen av podocyter till GBM genom jacob3-integral1-integrin, vilket leder till podocytförlust. Deuderade områden av GBM gynnar vidhäftningen av dessa regioner till parietal epitel med synechiae-bildning, kapillärutplåning och senare skleros, som utvecklar segmentell glomeruloskleros15.
vissa fall av MGN närvarande fokal segmentell glomeruloskleros typiskt associerad med sjukdomsprogression. Vi rapporterar emellertid ett fall av en patient som tycktes ha FSGS och MGN, båda primära, eftersom morfologiska egenskaper hos biopsi och klinisk utveckling starkt föreslog samtidigt av de två primära glomerulära sjukdomarna. Ändå är skademekanismerna i dessa fall fortfarande osäkra. Därför behövs fler studier för att belysa överlappningen av dessa primära glomerulopatier.