Interscalene-hermolohkossa on viime aikoina yleistetty tekniikaksi, jolla helpotetaan olkapään pienenemistä hätäkeskuksessa.
toimenpiteessä tunnistetaan brakiaalisen pleksin 5., 6. ja 7. juuret, joissa ne ovat etu-ja keskimmäisen skaleenilihaksen välissä ala – / etukaulassa. Kun 5-7. juuret on visualisoitu, anestesia on soluttautunut hermojen ympärille. Tämä toimenpide on osoittautunut erityisen hyödylliseksi olkapään pienennyksissä ED: ssä, ja useat tutkimukset ovat osoittaneet, että aluepuudutuksen käyttö on lyhentänyt päivystyspoliklinikan kestoa verrattuna toimenpidepuudutukseen.1 Vaikka tämä on tärkeä havainto, erityisesti hätätilanteessa työskentelevien lääkäreiden keskuudessa, jotka työskentelevät ylikansoitetuissa EDs: issä, joilla on pitkät odotusajat, on tärkeää, että otamme huomioon tämän menettelyn riskit ja asianmukaisen potilaan valinnan ennen sen käytön yleistämistä, aivan kuten olemme tehneet menettelyllisen sedaation kanssa. Vaikka toimenpiteen hyötyjä edistetään, sen riskejä ei ole täysin tutkittu ensihoitolääketieteellisessä kirjallisuudessa.
kivunlievitystä varten kehitettiin Interscalene-hermolohkoja ennen olkapääleikkauksia. Koska ensiapulääkärit ovat laajentaneet taitojaan ultraäänellä (US) ohjatuilla alueellisilla hermolohkoilla, toimenpiteestä on tullut työkalu, joka on saatavilla ED: ssä. Suoralla reaaliaikaisella visualisoinnilla suoritettuna sen onnistumisprosentti on kasvanut vähemmän kokeneiden lääkäreiden käsissä, ja toimenpiteen mahdolliset riskit ovat vähentyneet merkittävästi.2
perinteisesti interscalene-lohkot suoritetaan Yhdysvaltain ohjeistuksessa hätäministeriössä. Tätä tulee harkita vasta raajan täydellisen neuromuskulaarisen tutkimuksen jälkeen, sillä alueellinen anestesia rajoittaa mahdollisia jatkotutkimuksia annostelun jälkeen. Täydellinen näkymä olkapleksiin on saatava interscalene-asentoon antamalla anestesia suoritetaan in-line visualisointi, kunnes verhoilu olkapleksin on tunnistettu. Puudutusaineen valinta vaihtelee toimien pituuden mukaan; lyhyempivaikutteisten puudutusaineiden käyttö näyttää kuitenkin järkevältä lyhyen toimenpiteen asettamisessa, jossa toimenpiteen jälkeinen kipu on vähäistä. Ennen anestesian antamista on tärkeää tunnistaa kaikki tärkeät lähellä olevat rakenteet, jotta varmistetaan, että niitä vältetään toimenpiteen aikana.
Vaskulatuuri
yhdysvaltalaisen ohjauksen ja Doppler-kuvantamisen lisääminen on suuresti auttanut alueen verisuoniston tunnistamisessa. Ennen anestesian antamista on tärkeää tunnistaa kaulavaltimo ja sisäinen kaulavaltimo. Nämä ovat usein pois in-line-näkymä, koska ne ovat mediaalisia rakenteita, mutta olisi tunnistettava ennen aloittamista, jotta suorittava lääkäri voi olla tietoinen ja mukava niiden sijainti. Näitä tulee välttää koko toimenpiteen ajan, ei ainoastaan verenvuodon tai verisuonivaurion riskin vähentämiseksi, vaan myös sen varmistamiseksi, ettei suoneen vahingossa pistetä anestesiaa, jolla voi olla annosriippuvainen suora kardiovaskulaarinen toksinen vaikutus.
Freniinihermo
vaikka freniinihermoa usein pidetään tämän alueen rakenteena, sen läheisyyttä ei voida tarpeeksi arvostaa, varsinkaan kun harkitaan mahdollisia ehdokkaita tähän toimenpiteeseen. Kun freniinihermo kulkee pitkin olkavarren pleksiä sen tiellä pallean sisäistämiseen, on korostettava sen halvaantumisen tai vamman huomioon ottamista. Halvaantuminen freeninen hermo toissijainen anestesia hallinnon tai suora vahinko voi johtaa hemiparalyysin pallean. Tämän uskotaan olevan suoremmin korreloi anestesian tilavuus ja kallon leviämisen anestesian pitkin lihasfaskia eikä toissijainen suoraa vahinkoa.3
useat tutkimukset ovat osoittaneet keuhkojen toiminnan heikkenevän suurimmalla osalla potilaista interscaleenilohkojen jälkeen, mikä viittaa siihen, että freninen hermohalvaus voi olla tämän toimenpiteen odotettu seuraus.4 ei havaittu eroa tässä nopeudessa verrattuna anterioriseen tai posterioriseen US-ohjattuun lähestymistapaan. Oletetaan, että puudutusmäärien väheneminen voi vähentää tätä vaikutusta.4
vaikka tällä ei välttämättä ole suurta merkitystä muuten terveillä henkilöillä, sillä voi olla rajuja vaikutuksia ilmanvaihtoon potilailla, joiden keuhkojen toiminta on jo valmiiksi rajoittunutta. Sen vaikutus ylipainoisille potilaille, joilla on hypoventilaatio, ja niille, joilla on ensisijainen keuhkosairaus (erityisesti hapentarve) on otettava huomioon ennen menettelyä.
Dorsal Scapular Nerve
vaikka freninen hermovaurio on tunnettu ja arvostettu interscaleenilohkojen mahdollinen komplikaatio, pitkistä rinta-ja dorsaalisista lapalohermoista puhutaan harvemmin. Dorsal lapaluun hermo (DSN) antaa innervaation levator lapaluut ja rhomboid lihakset. Se on peräisin 5. kohdunkaulan hermojuuren ja voidaan tunnistaa kautta meille 6.kohdunkaulan juuren tasolla, yleensä hyperechoic rakenne keskellä scalene lihas.5
vamma voi johtaa näillä potilailla krooniseen kipuoireyhtymään, johon liittyy yläselkä-ja hartiakipuja ja vaihtelevaa toimintakyvyn heikkenemistä.6 perinteisesti lapahermon loukkaantuminen on vältetty käyttämällä lihasstimulaatiota / nykimistä, jota ei yleensä hyödynnetä päivystyksessä. Tämä tekee tietoisuudesta ja Yhdysvaltojen tunnistamisesta entistä tärkeämpää, jotta tämä rakenne voidaan välttää.
pitkä Rintahermo
pitkä rintahermo (LTN) tervaa serratus anterioria ja on peräisin 5.ja 6. kaularangan juurista. Se kulkee lähellä DSN kuten edellä on kuvattu, mutta on yleensä syvempi, yleensä välillä 6.ja 7. kohdunkaulan juuret sisällä tai lähellä keskellä scalene lihas. LTN: n vamma voi myös edistää kroonista kipuoireyhtymää, jossa on serratus anteriorinen vamma. Tämä voi heikentää hartioiden kohoamista ja johtaa impingement-oireyhtymiin.6
on tärkeää ottaa huomioon kaikki rakenteet lähellä brakial plexus suoritettaessa interscalene lohkot. Eräs Korealainen tutkimus osoitti, että tavanomaisessa yhdysvaltalaisohjatussa posteriorisessa brachial plexus block-lähestymistavassa DSN: ää kohdattiin peräti 60% ajasta ja pitkää rintahermoa jopa 21% ajasta.7 vaikka tämä havainto tunnistettiin hermostimulaation yhteydessä ja saattaa yliarvioida siihen liittyvää loukkaantumisriskiä, on tärkeää pitää tätä erittäin elinkelpoisena komplikaationa menettelyssä, jopa Yhdysvaltain ohjauksessa, varsinkin kun hermoja ei tunnisteta ennen toimenpiteen suorittamista.
päivystyksessä tiedostetaan interscaleenilohkojen hyödyllisyys olkapään pienennyksissä. On tärkeää olla selvillä ympäröivistä neurovaskulaarisista rakenteista ja ymmärtää tämän menettelyn mahdolliset komplikaatiot ennen sen käyttöönottoa. Verisuonten rakenteet tulisi aina tunnistaa ja välttää Yhdysvaltain ohjauksessa. Mahdolliset potilaat on seulottava taustalla olevan keuhkosairauden varalta ennen anestesian antamista, koska freninen hermohalvaus voi olla toimenpiteen odotettu komplikaatio. DSN: n ja LTN: n tunnistaminen voi auttaa välttämään näiden tärkeiden rakenteiden vahingoittumisen.
1. Blaivas M, Adhikari s, Lander L. prospective Comparison of Procedural Sedation and Ultrasounded Interscalene Nerve Block for Shoulder Reduction in the Emergency Department. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. Ultraääniohjattu interscalene-hermokatkos vs procedural sedation by propofol and fentanyl for anterior shoulder dislocations. Olen Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, HEBL JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan QH. Yläraajapuudutus: essentials of our current understanding, 2008. Reg Anesth Pain Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier m, et al. Freninen hermokatkos, jonka aiheuttaa interscalene brachial plexus block: eri injektiokohtien hengitysvaikutukset. BMC-Anestesioli. 2016;16(1):45.
5. Kim H. Dorsal lapaluu ja pitkä rintakehä hermoja aikana ultraääni-ohjattu interscalene brachial plexus lohko. Aasialainen J-Nukutusaine. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Dorsal lapaluun hermovaurio: komplikaatio ultraääni-ohjattu interscalene lohko. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim j, Heo hj, Kim H. riski kohdata selkä lapaluun ja pitkät rintarangan hermoja aikana ultraääni-ohjattu Interscalene Brachial Plexus Block Hermostimulaattori. Korealainen J Pain. 2016 heinä; 29 (3): 179-184.