ennen kynnyksellä laparoscopy, kohdun kohdun poistettiin usein kirurgisella kohdunpoisto. Kirjoittaja kuvailee useita vaihtoehtoisia hoitoja, mukaan lukien GnRH-agonistit ja laparoskooppinen koagulaatio Nd:YAG-laserilla ja bipolaarisilla neuloilla.
yli 80 prosentilla 30-50-vuotiaista naisista on kohdun limakalvo. Riippuen niiden koosta ja sijainnista, kohdun voi olla täysin oireeton tai voi aiheuttaa lantion kipua, dyspeunia, paine, virtsavaivoja, ja toistuva menorragia. Yleensä oireet ovat sitä vaikeampia, mitä suurempi sidekudoskasvain on. Epänormaali verenvuoto johtuu yleensä kohdun limakalvon vieressä. Potilaat, joilla on pienempi serosal kohdun voi olla täysin oireeton tai raportoida vain yksi oire. Alle 1% kohdun on pahanlaatuinen, ja, elleivät ne vaikuta potilaan elämänlaatuun, ei ole tarvetta hoitoon.
nykyiset lähestymistavat
lääkehoito saattaa olla paras tapa hoitaa premenopausaalisilla naisilla oireita aiheuttavia kohdun limakalvoja. Synteettinen gonadotropiinia vapauttava hormoni (GnRH) agonistit estävät estrogeenin tuotantoa aiheuttaen, kohdun ontelo kutistua 36% muutaman kuukauden kuluessa. Kohdun voidaan vähentää 38% – 90% alkuperäisestä koosta. Vaikka nämä tulokset ovat vaikuttavia, pitkäaikainen estrogeenin tukahduttaminen voi aiheuttaa luukatoa. GnRH-agonisteja ei myöskään voida ottaa suun kautta; lääkkeen pitkävaikutteinen versio vaatii injektion. Lääke on kallista, eikä ole takeita jatkuvasta suojelusta hoidon lopettamisen jälkeen. Itse asiassa kohdun yleensä palata alkuperäiseen kokoonsa 4 kuukauden kuluessa.
kirurginen hoito käsittää yleensä myomektomian tai vatsan tai emättimen koko kohdunpoiston (Kuva. 2). Jotkut tutkijat, kuten Camran Nezhat, MD, Mercer University, Atlanta, ja Harry Reich, MD, Graduate Hospital, Philadelphia, suosittelevat laparoskooppista myomektomiaa, joka vaatii kehittynyttä pelviskooppista taitoa. Sopivan hoidon valitseminen on kiistanalaista. Vatsan tai emättimen myomektomiaa suositellaan alle 40-vuotiaille naisille, jotka haluavat saada lapsia, ja täydellistä emättimen tai vatsan kohdunpoistoa suositellaan naisille, jotka ovat suorittaneet perheensä.
kohdun fibroidi-kohtu on yleisin kohdunpoistoon johtava diagnoosi; tämä on 37-62% kaikista yhdysvaltalaisista kohdunpoistoleikkauksista, joita tehdään vuosittain. Yhdysvalloissa vuosittain tehdyistä arvioiduista puolesta miljoonasta hysterektomiasta kokonaiskuolleisuus on 12/10 000. Suuria komplikaatioita, usein ovat haavainfektio; postoperatiivinen verenvuoto; verensiirto; virtsajohdin, virtsarakon, ja suoliston vammoja.
on olemassa useita uusia leikkausmenetelmiä, jotka eivät vaadi suuria leikkauksia. Laparoskooppinen myooma hyytyminen-myolyysi on vaihtoehto myomektomia. Tämä menettely voidaan yhdistää kohdun limakalvon ablaatio potilailla, joilla on jatkuva kohtuverenvuoto. Laparoskooppinen myomektomia on toinen vaihtoehto kohdunpoisto.
laparoskooppinen koagulaatio
laparoskooppinen koagulaatio käyttää Nd:YAG-laser-tai kaksisuuntaista neulaa (Reznik Instrument Co. Skokie, Sairas., ja J. E. M. Davis, Hicksville, N. Y.) myometrisen strooman hajottamiseen, denatuuriproteiinin tuhoamiseen, verisuoniston tuhoamiseen ja merkittävästi kohdun kutistamiseen. Käytämme 50-70 W jatkuvaa, puhdasta leikkuutehoa Nd: n kanssa:YAG-laser, joka toistuvasti lävistää ja hyytyy sidekudokseen ja kuivattaa halkaisijaltaan noin 3-5 mm: n verisuonikartion jokaisen pistokohdan ympärille. Toistuva puhkaisu tuhoaa tehokkaasti kohdun. Olemme yrittäneet käyttää monopolaarisia elektrodeja, mutta pidämme kaksisuuntaista virtaa turvallisempana. Unipolaarinen energia voi kasvattaa reikien kokoa, mutta se ei lisää kohdun tuottaman energian tehokkuutta.
tuleva tutkimus saattaa osoittaa, että tätä menetelmää voidaan käyttää naisilla, jotka haluavat ylläpitää hedelmällisyyttä, mutta nykyinen kokemus perustuu vain naisiin, jotka ovat saattaneet perheensä päätökseen. Anekdoottiset todisteet viittaavat siihen, että myometriaalinen nekroosi haittaa hedelmällisyyttä.
sadoissa tekemissäni toimenpiteissä ja Euroopassa tehdyissä toimenpiteissä ei ole ollut sivuvaikutuksia. Verrattuna kohdunpoistoon, joka vaatii 5-6 viikon toipumisen, potilaat kotiutetaan samana päivänä ja he voivat palata töihin 4 tai 5 päivän kuluessa. Koska kohtu jää ehjäksi, hormonitoiminta ja seksuaalinen toiminta säilyvät. Seurattuamme näitä potilaita jopa 8 vuoden ajan, Emme ole nähneet Sidekudoskasvainten uusiutumista. Tämä hoito on onnistunut sekä serosal ja subserosal kohdun ja suositellaan naisille, joilla on oireenmukainen kohdun, jotka mittaavat 10 cm tai vähemmän.
diagnoosin kuvantamistekniikat
hysteroskopia, endovaginaalinen ultraäänitutkimus, tietokoneistettu aksiaalinen tomografia ja magneettikuvaus mahdollistavat kohtuontelon sisäosien tarkan visualisoinnin. Arvioimalla kohdun ontelon, voit määrittää koko, muoto, ja sijainti tahansa kohdun. Jos myooma on oireeton ja läpimitaltaan alle 5 cm, suosittelen valppautta. Kuitenkin, kun fibroidin pituus on 5 cm tai enemmän ja jatkaa kasvuaan, suosittelen yleensä toimintatapaa.
Klikkaa tästä päätöksenteko
hoitokandidaatit
ennen hoitoa tehdään aina lantiotutkimus, johon kuuluu ultraäänitutkimus, jotta voidaan määrittää fibroidin koko ja sijainti. Jos sen pituus on 10 cm tai vähemmän ja GnRH-agonistihoito tehoaa, voidaan harkita laparoskooppista koagulaatiota. Hysteroscopy kanssa kohdun limakalvon biopsia auttaa tunnistamaan submucosal ja kohdunsisäinen kohdun, ja sulkea pois kohdun limakalvon liikakasvu ja premalignant tai pahanlaatuisia tiloja. Koska menettely kutistuu kohtuontelo ja voi jättää kiinnikkeitä, se tulisi suorittaa vain naisille, jotka eivät ole enää kiinnostuneita käsitys.
sidekudoskutistumisen maksimoimiseksi ennen laparoskooppista leikkausta ehdotan, että potilaat esikuumennetaan depot leuprolidiasetaatilla, synteettisellä aivolisäkkeen hormonilla. Kuukausittainen injektio (3,75 mg), joka annetaan kuukautisten alkaessa vähintään 3 kuukauden ajan, vähentää estrogeenituotantoa ja edistää fibroidisatrofiaa.
koagulaatio Md:YAG-laserilla
laserkoagulaatio etenee seuraavasti: aloita ruiskuttamalla 5-10 mL 10-prosenttista vasopressiiniliuosta suoraan kohdun fibroidin serosaan verenvuototaipumuksen poistamiseksi. On tärkeää mitata haluttu tunkeutumissyvyys, joka perusteellisesti hyytyy myooma. Sijoittamalla Nd: YAG-laserkuitu sidekudosta vasten pystyt visualisoimaan sen suhteessa ympäröivään kudokseen. Kun olet määrittänyt halutun tunkeutumissyvyyden, puhkaise fibroidi yhtäjaksoisesti poraustekniikalla.
jotta sidekudos hyytyy täysin, toistetaan kairaus paljaalla kuidun kärjellä useassa samankeskisessä kohdassa. Fluid may bi käytetään jäähtyä kuidun kärki. Koska jokainen pisto ympäröi 5 mm: n halkaisijaa, 5 cm: n fibroidin täydelliseen hyytymiseen tarvitaan kymmenen pistoa per halkaisija eli yhteensä 50-75 pistoa. Nd:YAG-laserkuidun hyytymishajoaminen 5 mm: n välein luo yhtenäisen hyytymisen ytimen.
peräsuolen, virtsarakon ja kohdun verisuonten suojelemiseksi on erittäin tärkeää visualisoida fibroidin takimmainen pinta koko toimenpiteen ajan. Kohdun grasper työnnetään suprapubic punktio nostaa kohtu ja auttaa suojaamaan posterior perforaatio peräsuolen. Ehdotan suprapubista ohjattavaa laserkoettinta oikean kulman lävistysten saamiseksi anterioriseen fibroidiin; takimmaiseen fibroidiin voit saavuttaa horisontaalisen lähestymistavan käyttämällä operatiivista laparoskooppia 50 cm: n ohjauksella. Koko toimenpide kestää noin 25-30 minuuttia. Kokemukseni mukaan verenvuotoa on esiintynyt hyvin vähän – jos lainkaan-eikä verensiirtoja ole tarvittu. 4 tunnin kuluttua nukutuksesta toipumisesta potilas vapautetaan.
olemme tehneet yli 800 toimenpidettä ilman vakavia komplikaatioita. Eräälle potilaalle kehittyi sidekudosrappeuman oireita, ja häntä hoidettiin menestyksekkäästi kipulääkkeillä, vuodelevolla ja tetrasykliinillä. Seuraamme kaikkia potilaita endovaginaalisella ultraäänellä. Yli 5 cm: n pituisia sidekudosjäämiä ei ole havaittu, eikä yhdelläkään potilaalla ole lokakuun 1990 jälkeen esiintynyt sidekudosuudistumista eikä tarvinnut toista toimenpidettä.
Bipolarneedles
koska monissa sairaaloissa ei ole pääsyä Nd:YAG-laseriin, olemme kehittäneet kaksisuuntaisen neulavälineen. Laparoskooppinen koagulaatio subserosal kohdun käyttämällä äskettäin kehitetty kaksisuuntainen neula tuottaa samat vaikutukset kuin Nd: YAG laser. Kaksisuuntainen väline on kaksi, 5-cm Teräs neuloja kytketty standardin kaksisuuntainen generaattori, joka prokluces 70-120 W. kaksi muotoa kaksisuuntainen neuloja on käytetty puhkaista kohdun myoomat ja saada useita ytimiä hyytymisen: 30 cm väline 5-mm koetin, ja 45-cm koetin kiinnitetty leikkaus laparoskooppi, joka tarjoaa horisontaalisen lähestymistavan posterior kohdun. Kun kaksisuuntaiset neulat asetetaan 5 mm: n suprapubisen Piston läpi, niistä kehittyy hyytymisen ydin ja ne tuhoavat tehokkaasti kohdun myooman verisuoniston (Kuva 4). Kun kudokset on huuhdeltu, verenvuoto on vähäistä. Tällä tekniikalla 7 cm: n myooma voidaan hyytyä perusteellisesti 20 minuutissa. 18 kuukauden jälkeen on havaittu sidekudosten pienenemistä, joka on verrattavissa laparoskooppiseen koagulaatioon.
kun potilaita hoidetaan depotleuprolidilla, kohdun koko pienenee noin 20-50%: iin hoitoa edeltävästä koosta. Laparoskooppinen koagulaatio pienentää fibroidikokoa vielä 50%. Esimerkiksi 8-cm: n myooma, joka on pienentynyt 4 cm: iin ennen toimenpidettä, mittaa tyypillisesti 2 cm 2 kuukauden kuluttua myooman hyytymisestä (taulukot 1 ja 2). Suoritamme emättimen ultraäänen 6 kuukauden, 1 vuoden ja 2 vuoden kuluttua ja emme ole nähneet kohdun tai myoman uusiutumista.
kohdun limakalvon ablaatio
suurimmalla osalla kohdun limakalvoja sairastavista potilaistamme on myös jatkuvaa kohtuverenvuotoa. Me hoidamme näitä potilaita myoomakoagulaatiolla ja kohdun limakalvon ablaatiolla. Hyviä ehdokkaita kohdun limakalvon ablaatioon ovat naiset, joilla on jatkuvaa epänormaalia kohtuverenvuotoa, jonka kohdun koko ennen leikkausta on 5-10 cm. Voit käyttää Nd:YAG-laseria kohdun limakalvon ablaatioon, mutta sillä on pieni tarkennuskenttä, se vaatii vähintään tunnin ablaattiin pienen kohdun, ja se maksaa sairaalalle yli 100 000 dollaria. Ablaatio voidaan suorittaa myös jatkuvan virtauksen resektoskoopilla, joka on varustettu rullapalkkielektrodilla 75-100 W: n koagulointivirralla (jotkut lääkärit suosittelevat leikkausvirtaa). Rullaelektrodin tulokset ovat verrattavissa Nd:YAG-laserilla saavutettuihin tuloksiin.
kohdunkaulan laajentamiseksi asetetaan laminaria-teltat leikkausta edeltävänä iltana. Tämä laajentuma estää kohdunkaulan spasmi menettelyn aikana, helpottaa 27F-jatkuvan virtauksen resektoskoopin asettamista ja mahdollistaa nesteen kiertämisen helposti, mikä estää liiallisen kohdunsisäisen paineen ja nesteen imeytymisen. Silmukka elektrodi käytetään ajella intercavity tai submucosal kohdun, Kun tämä on suoritettu, käytä rulla-bar elektrodi hyytyä koko kohdun ontelon. Yhdistämällä tämä tekniikka myoma hyytyminen voit hoitaa serosal ja submucosal kohdun samanaikaisesti.
kohdun limakalvon ablaation tulokset Nd:YAG-laserilla tai rullapalkkielektrodilla osoittavat, että kohdun verenvuoto on hallinnassa 95%: lla potilaista ja kohdun koko pienenee yli 50%. Kuukautisia hinnat vaihtelevat, riippuen käytetystä tekniikasta ja koosta kohdun ontelon. Potilailla, joiden ennen leikkausta kohdun ontelon pituus on 7 cm tai vähemmän, kuukautisia on noin 60%. Tämä määrä laskee 30%: iin, kun kohtuontelon pituus on 10-15 cm (taulukot 3 ja 4). Lokakuusta 1990 lähtien, jolloin teimme ensimmäisen myoman hyytymismenetelmän Yhdysvalloissa, Emme ole nähneet epänormaalin kohtuverenvuodon toistumista, eikä yksikään potilas ole tarvinnut toista toimenpidettä.
vaikka arviointi on tarpeen pitkäaikaisen fibroidisuppression varmistamiseksi (yli 2 vuotta), Nd:YAG-laser-ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön neulojen välittömiin hyötyihin kuuluvat samana päivänä tehtävä leikkaus, kohdunpoiston välttäminen ja epänormaalin verenvuodon poistaminen.
laparoskooppista Myomektomiaa
vatsan myomektomiaa pidetään monimutkaisena toimenpiteenä, koska sillä on teknisiä vaikeuksia suurten kohdunpoistojen poistamisessa vatsaontelosta, verenvuodon hallitsemisessa ja kohdun vian ompelemisessa. GnRH-analogeja käytetään preoperatiivisesti sidekudosten koon ja verisuonituksen pienentämiseen ja verensiirron tarpeen poistamiseen. Laparoscopic myomectomy on suhteellisen uusi tekniikka, joka kohtelee oireinen kohdun ja välttää komplikaatioita laparotomy ja kohdunpoisto. Tämä tekniikka on tehtävä kehittyneillä pelviskooppisilla kirurgeilla, jotka osaavat laparoskooppisen ommel-ja kudospoistotekniikan.
kun hedelmällisyys on ongelma, rajoitamme laparoscopic myomectomy kantaleikkaukseen ja pinnallinen serosal kohdun, ja ne, joissa kohtuontelo ei ole pakattu. Koska mahdollisesti tuhoisa vaikutus kohtuonteloon, en suosittele laparoskooppista myomektomiaa syvälle sisäelinten kohdun limakalvoille naisille, jotka haluavat saada lapsia. Toimijan kokemus, verenhukka ja turvallisuus ovat kriteerit, jotka määrittävät toimenpiteen asianmukaisuuden, kun hedelmällisyys ei ole ongelma.
ennen laparoskooppista myomektomiaa tehdään kohdun limakalvon koepala ja diagnostinen hysteroskopia kohdun ontelon arvioimiseksi. Sulje pois naiset, joilla on pahanlaatuisia tai premalignant ehtoja. Esikäsittely leuprolidihoidolla 3-5 kuukauden ajan pienentää kohdun 30-50%.
pistä ensin fibroidiin 5-10 mL vasopressiiniliuosta, jossa on vasokonstriktiota. Ruiskutamme nesteen välittömästi serosan alle. Viillämme kohdun silmänpohjan anterior-posteriorisessa planssissa käyttäen veitsielektrodia 100 W: n leikkuuteholla. Imuhuuhteluväline auttaa savun poistamisessa sekä edistää riittävää huuhtelua. 1-mm korkkiruuvi työnnetään silmänpohjaan myoma auttaa dissektioprosessissa. Heti kun vuotokohta löytyy, me koaguloimme sen veitsielektrodilla käyttäen 100 W leikkuutehoa. Tämä tehotaso tarjoaa tehokas leikkaus sekä erinomainen hyytyminen.
veitsielektrodin, imuhuuhteluvälineen ja korkkiruuvin yhdistelmä mahdollistaa sidekudoksen riittävän dissektion. Ole varovainen pitämään veitsielektrodi pois suolistosta, ja käytä varovaisuutta leikattaessa. Toistamme tätä dissektiomenetelmää, kunnes fibroidin juuri on paljastunut ja se voidaan viiltää. Kun ylimääräinen veri on imetty ja kudos huuhdeltu perusteellisesti, hyytymme tihkuvat kohdat ja asetamme myooman umpikujaan.
ompelu
aiemmin teimme ompelun korporatiivisesti ompelemalla haavan vatsaontelon sisään. Koska tämä oli aikaa vievää ja kiusallista, käytämme nyt kehonulkoista ompelutekniikkaa, joka lyhentää toimenpidettä huomattavasti.
käyttäen a .00 PDS CT.2 neula asetetaan 10 mm: n trokkiin, ja neula asetetaan vatsan sisään kahden neulanpidikkeen avulla. Yksi neulanpidike (Wolf Castroviejo) asetetaan 10 mm: n trokkivaunun läpi ja sitä käytetään neulaan tarttumiseen; toista neulanpidikettä käytetään manipulointiin. Ompelun jälkeen vedämme neulan 10-rnm-trokkarin läpi. Sidomme solmut kirurgin kaksoissolmuun-ja käytämme solmun työntäjää niiden kiinnittämiseen. Jokaiselle ompeleelle tehdään kolme solmua ennen leikkaamista. Tämä prosessi toistetaan niin usein kuin on tarpeen riittävästi sulkea kohdun vika. Verenvuoto on vähäistä, eikä verensiirtoa ole tarvittu. Tämän jälkeen alue huuhdellaan perusteellisesti.
poistamalla myooma
vatsaontelosta trokari laajennetaan 20 mm: iin semm-kudospoistojärjestelmän avulla. Toimenpide vaatii 30-40 minuuttia isoon myomaan, ja se on vaihtoehto kolpotomialle, joka on myös tehokas poistomenetelmä. Kun myooma on kokonaan poistettu, kudokset huuhdellaan huolellisesti 2 000-8 000 mL: lla lämmintä laktaattia sisältävää Ringerin liuosta. Vielä 1 500 mL Ringerin kastelua jätetään lantion onteloon hydroflotaatiota ja tarttumisen ehkäisyä varten. On erittäin tärkeää sulkea vähintään 10 mm: n levy-ja vatsakalvopinnat, jotta suolilenkki ei pääse eristäytymään. Tämä koko menettely voidaan onnistuneesti päätökseen noin 2 tuntia ja tarjoaa erinomaisen, mutta erittäin tekninen, vaihtoehto avoin vatsa leikkaus.
Kohdunpoistoa ei voida hyväksyä
kohdunpoistoa myomatoottisten tilojen hoitoon lisääntymisajan jälkeisillä naisilla ei enää voida hyväksyä yhä useammille potilaille. Näiden vaihtoehtoisten laparoskooppisten vaihtoehtojen oppiminen vaatii huolellisuutta ja omistautumista, mutta antaa meille mahdollisuuden tarjota potilaille vaihtoehtoja suuriin leikkauksiin.
Dr. Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.
The Montclair Reproductive Center
29 the Crescent
Montclair, New Jersey 07042
973-744-7470
For the New York Office call (212) 585-4400
please send emails to Dr. GoldfarbThe Montclair Reproductive Center on täyden palvelun gynekologinen ja lisääntymisterveyskeskus, joka on erikoistunut naisten sairauksien hoitoon, jossa huolehtiminen kulkee käsi kädessä hoidon kanssa. Kyselyt voidaan faksata Montclairin lisääntymiskeskukseen numeroon 973-744-1274 tai soittaa meille numeroon 973-744-7470.