yhdellä silmäyksellä

kilpirauhanen tuottaa kahta toisiinsa liittyvää hormonia, tyroksiinia (T4) ja trijodityroniinia (T3), joilla on ratkaiseva merkitys termogeenisessä ja metabolisessa homeostaasissa. T4 ja T3 syntetisoidaan yleensä ja vapautetaan vastauksena hypotalamuksen aivolisäkkeen yhdistettyyn signaaliin, jonka välittää aivolisäkkeen etulohkon kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH) ja hypotalamuksen tyreotropiinia vapauttava hormoni (trh). Kilpirauhashormonipitoisuudesta, pääasiassa T3: sta, TSH: n tuotantoon tulee negatiivinen takaisinkytkentä, jolloin T4: n, T3: n, vapaan T4: n ja vapaan T3: n kokonaispitoisuudet liikkuvat TSH: n pitoisuuden vastaisesti.

kilpirauhasen vajaatoiminta on tila, jossa kilpirauhanen on toiminnallisesti riittämätön. Kilpirauhasen vajaatoiminnan syitä ovat autoimmuunisairaudet, kuten Hashimoton thyroiditis, atrofinen thyroiditis ja synnytyksen jälkeinen thyroiditis; jodin puute, kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisin syy alikehittyneillä alueilla; synnynnäiset viat; lääkkeitä tai hoitoja, jotka voivat johtaa kilpirauhasen vajaatoiminta; keskeinen kilpirauhasen vajaatoiminta, jossa kilpirauhasen ei stimuloida aivolisäkkeen tai hypotalamuksen; ja infiltrative prosesseja, jotka voivat vahingoittaa kilpirauhasen, aivolisäkkeen, tai hypotalamuksen. Nämä kilpirauhasen vajaatoiminnan eri syyt liittyvät usein toisiinsa. Yleensä kilpirauhasen vajaatoiminnan tarkkaa syytä ei voida lopullisesti erottaa.

kun Alhainen kilpirauhashormonitaso johtuu hypotalamuksen kyvyttömyydestä erittää TRH: ta, mikä puolestaan stimuloi aivolisäkkeen etulohkoa tuottamaan TSH: ta, tuloksena on hypotalamuksen hypotyreoosi, joka tunnetaan myös tertiäärisenä kilpirauhasen vajaatoimintana. Hypotalamuksen kilpirauhasen vajaatoiminta kuuluu hypotyroidismien ryhmään, joka tunnetaan yhdessä keskushermoston kilpirauhasen vajaatoimintana. Kilpirauhasen vajaatoiminta aiheuttaa vähentynyt TSH anterior aivolisäkkeen on toinen keskeinen kilpirauhasen vajaatoiminta. Hypotalamuksen hypotyreoosi voi olla idiopaattinen tai seurausta osoitettavasta hypotalamuksen sairaudesta.

kilpirauhasen tuottaman kilpirauhashormonin puutteeseen, joka johtuu siitä, että hypotalamus ei ole käynnistänyt TSH-tuotantoa aivolisäkkeen etulohkossa, liittyy samoja merkkejä ja oireita kuin muissa hypotyroidisissa tiloissa (esim.väsymys, kylmyys, painonnousu, masennus ja ihon kuivuminen).

hoitoon kuuluu kilpirauhashormonien korvaaminen ja joissakin tapauksissa sakkaavan kasvaimen kirurginen poisto.

mitä testejä minun pitäisi pyytää kliinisen Dx: n varmistamiseksi? Lisäksi, mitä seurantatestejä voisi olla hyödyllistä?

TSH ja vapaa T4 ovat tavallisia laboratoriodiagnostiikkavälineitä kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa. Hypotalamuksen häiriöstä johtuvassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa vapaan T4: n määrä vähenee. T3 ei yleensä ole luotettava kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa. Vapaan T4: n tai muiden analyyttien mittaaminen ei tunnista kilpirauhasen vajaatoiminnan syytä hypotalamukseksi.

normaalisti TSH on kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa herkempi testi, sillä TSH: n ja vapaan T4: n suhde on log / lineaarinen. Indidividual vaihtelu ilmaiseksi T4 on melko pieni. Tämän vuoksi aivolisäke aistisi vapaan T4: n pienen puutteen suhteessa yksilön asetuspisteeseen ja aiheuttaisi TSH: ssa monistuneen, käänteisen vasteen. Potilailla, joilla on hypotalamuksen vajaatoiminta, tätä negatiivista palautetta ei nähdä. Koska TSH ei voi yksinään osoittaa normaalia negatiivista palautetta, TSH ei ole keskushermoston hypotyroidismien diagnostiikka. Yhdistetyn TSH: n ja vapaan T4: n uskotaan olevan parempi lähestymistapa.

onko laboratoriotuloksiin mahdollisesti vaikuttavia tekijöitä? Erityisesti, käyttääkö potilaasi mitään lääkkeitä-itsehoitolääkkeitä tai Yrttilääkkeitä-jotka voivat vaikuttaa laboratoriotuloksiin?

häiriöt voivat hämärtää hypotalamuksen kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosia tai vaikeuttaa kilpirauhasen korvaushoidon tehokkuuden seurantaa.

useimmat kilpirauhastestit tehdään joko immunomäärityksellä, jossa merkityt ja merkitsemättömät ligandit kilpailevat rajallisesta määrästä vasta-aineita, tai immunometrisellä määrityksellä, jossa vasta-aine sitoutuu kiinteään pintaan vasta-aineen sijaan. Autovasta-aineiden tai heterofiilisten vasta-aineiden ristireaktiot voivat vaikuttaa kilpailevien sitomisperusteisten testien diagnostiseen tarkkuuteen.

termiä heterofiiliset vasta-aineet käytetään usein löyhästi suhteellisen heikoista vasta-aineista, joilla on useita aktiivisuuskohtia eli autovasta-aineita, joita esiintyy autoimmuniteetin häiriöissä; yleisesti reaktiivisista vasta-aineista, jotka aiheutuvat infektioista tai altistumisesta monoklonaalisia hiiren vasta-aineita sisältävälle hoidolle (HAMA); tai ihmisen antieläinten immunoglobuliineja, jotka on tuotettu tarkoin määriteltyjä spesifisiä antigeenejä vastaan eläinantigeenia sisältäville terapeuttisille aineille altistumisen tai eläinantigeeneille altistumisen yhteydessä tapahtuvan immunisaation seurauksena.

jälkimmäinen, ihmisen Antieläinten vasta-aineet (HAAA), ovat vahvoja reaktoreita. HAMA ja HAAA vaikuttavat immunometrisiin määrityksiin enemmän kuin yksinkertaisiin kilpailukykyisiin immunomäärityksiin. Immunometrisissä määrityksissä HAMA ja HAAA voivat muodostaa sillan sieppaus-ja signaalivasta-aineiden välille. Autovasta-aineiden ja heterofiilisten vasta-aineiden häiriöt voidaan joskus havaita yksinkertaisesti käyttämällä eri valmistajan menetelmää, jossa käytetään hieman erilaista vasta-ainetta. Testeissä, joissa laimennokset ovat hyväksyttäviä, kuten total T4, total T3 tai TSH, mutta ei vapaa T4 tai vapaa T3, voidaan tarkistaa vasteen lineaarisuus heterofiilisten vasta-aineiden häiriöiden tunnistamiseksi.

suurin osa verenkierrossa olevista kilpirauhashormoneista sitoutuu proteiiniin. Vain vapaa hormoni on biologisesti aktiivinen. Sitoutumisproteiinin vaihtelu aiheuttaa muutoksia kilpirauhashormonien kokonaispitoisuuksissa. Seerumin TSH: hon sitoutumisongelmat vaikuttavat yleensä vähemmän kuin T3 ja T4, ja T4 sitoutuu tiukemmin kuin T3. T3 ja T4 kiertävät elimistössä sitoutuneena kilpirauhasta sitovaan globuliiniin (TBG); trantyretiini, joka tunnetaan virallisesti tyroksiinia sitovana prealbumiinina; ja seerumin albumiini. Fysiologiset muutokset kohti suurempaa kokonaishormonin sitoutumista vähentävät saatavilla olevaa vapaata hormonia. Teoriassa sitoutuminen ei vaikuta analyyttisesti vapaaseen T3: een ja vapaaseen T4: ään. Todellisuudessa kaikki vapaat menetelmät ovat sitoutumisriippuvaisia vaihtelevassa määrin.

fenytoiini, karbamatsepiini, asetyylisalisyylihappo ja furosemidi kilpailevat kilpirauhashormonin kanssa proteiineihin sitoutumispaikoista ja siten lisäävät akuutisti vapaata hormonia ja vähentävät kokonaishormoneja. Lopulta normaali tasapaino palautuu, jossa vapaat tasot normalisoituvat kokonaistasojen kustannuksella.

hepariini stimuloi lipoproteiinilipaasia vapauttaen vapaita rasvahappoja, jotka estävät täydellisen T4-proteiiniin sitoutumisen ja kohottavat vapaata T4: ää.

vapaiden rasvahappojen tiedetään vaikuttavan joihinkin menetelmiin.

estrogeenit lisäävät TBG: tä, mikä lisää kilpirauhashormonien kokonaismäärää.

maksasairaudet, androgeenit ja nefroottinen oireyhtymä vähentävät TBG: tä, mikä vähentää kilpirauhashormonien kokonaismäärää.

uremiaan kertyvä indolietikkahappo voi häiritä kilpirauhasen sitoutumista.

raskauteen liittyy matalampia albumiinipitoisuuksia. Siksi albumiiniriippuvaiset menetelmät eivät sovellu kilpirauhasen tilan saavuttamiseen raskauden aikana.

glukokortikosteroidit voivat alentaa T3: a ja estää TSH: n tuotantoa. Tämä yhteisvaikutus on erityisen huolestuttava sairailla, sairaalahoidossa olevilla potilailla, joilla primaarisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa kohonnut TSH voi olla hämärän peitossa.

Propranololilla on T4-T3-muuntumista estävä vaikutus. Kahdeksankymmentä prosenttia T3: sta tuotetaan entsymaattisesti ei-kilpirauhaskudoksessa 5 monodejodinoimalla T4: ää.

vapaa T3 ja vapaa T4 ovat usein menetelmästä riippuvaisia.

menetelmiin, joissa käytetään fluoresoivia tunnisteita, voi vaikuttaa fluoriforeihin liittyvien terapeuttisten tai diagnostisten aineiden esiintyminen.

mitkä laboratoriotulokset ovat ehdottoman varmistavia?

trh-stimulaatiotestiä ei enää pidetä hypotalamuksen kilpirauhasen vajaatoiminnan varmistustestinä, koska riittävän herkkä TSH voi havaita matalan tyvitumakkeen TSH: n, jolloin saadaan samat tiedot.

muuten on esitetty, että kilpirauhasen vajaatoiminnan paras varmistus on kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsiville potilaille tehdyn kokeellisen tyroksiinilisän vasteen arviointi.

mitä testejä minun pitäisi pyytää kliinisen Dx: n varmistamiseksi? Lisäksi, mitä seurantatestejä voisi olla hyödyllistä?

TRH-tason analyysia ei ole yleisesti saatavilla, mutta sitä voidaan tarkastella epäsuorasti trh-stimulaatiotestin avulla. Aiemmin trh-stimulaatiotestausta käytettiin hypotalamuksen hypothyroid-taudin diagnosointiin. Jos TSH on alhainen tai normaali kilpirauhasen vajaatoiminnan oireiden yhteydessä, voidaan tehdä TRH-testi. TRH-testissä annetaan synteettinen TRH. Terveillä potilailla TSH kaksinkertaistuu noin 30 minuutin kuluttua injektion antamisesta. Hypotalamuksen hypotyreoosiin sairastuneella potilaalla on normaali vaste, mutta huippu viivästyy 45-60 minuuttiin injektion jälkeen. Potilaat, joilla on aivolisäkkeen kilpirauhasen vajaatoiminta tai kilpirauhasen liikatoiminta, eivät vastaa TSH: n nousuun. Primaarista kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ilmenee liioiteltu TSH-vaste.

uudemmat, herkemmät TSH-menetelmät ovat tehneet trh-stimulaatiotestin vanhentuneeksi, koska laskimonsisäisen trh-injektion jälkeisellä nousemattomuudella on sama vaikutus kuin tukahdutetulla tyvitumakkeella.

onko laboratoriotuloksiin mahdollisesti vaikuttavia tekijöitä? Erityisesti, käyttääkö potilaasi mitään lääkkeitä-itsehoitolääkkeitä tai Yrttilääkkeitä-jotka voivat vaikuttaa laboratoriotuloksiin?

TSH-tai vapaa T4-taso voi olla diagnostisesti harhaanjohtava hypotalamuksen tai aivolisäkkeen toiminnan poikkeavuuksissa, joissa tavallista negatiivista palautetta ei näy ja TSH voi pysyä normaalien arvojen sisällä.

korkean vapaan T4: n ja korkean TSH: n yhdistelmä saattaa viitata hoitovapauteen. Akuutti nieleminen jäi levotyroksiini (L-T4) juuri ennen klinikan käynti nostaa vapaa T4 mutta ei normalisoida TSH koska ”viive vaikutus.”Vapaa T4 on lyhyen aikavälin indikaattori, kun taas TSH on pitkän aikavälin indikaattori. Koska TSH on pitkän aikavälin indikaattori, siihen ei vaikuta L-T4: n nauttimisaika.

testattaessa vapaata T4: ää, l-T4: n vuorokausiannos tulee keskeyttää näytteenottoon asti, koska vapaan T4: n määrä kasvaa merkittävästi lähtötason yläpuolelle 9 tunnin ajan L-T4: n nauttimisen jälkeen. Ihannetapauksessa L-T4 tulisi ottaa ennen syömistä, samaan aikaan joka päivä ja vähintään 4 tuntia muista lääkkeistä. Monet lääkkeet ja jopa vitamiinit ja kivennäisaineet voivat vaikuttaa L-T4 imeytymiseen. L-T4: ää ei tule käyttää rautalisän kanssa. Potilaiden ei pitäisi vaihtaa l-T4: n tuotemerkistä toiseen, eikä lääkemääräyksiä pitäisi kirjoittaa yleisesti, koska näin merkki voi merkitä Kytkimet.

vaikka ilmoitetut L-T4-pitoisuudet voivat olla samat, hyötyosuudessa on pieniä eroja lääkevalmistajien välillä. Myös lääkkeiden säilytysohjeita tulee noudattaa tarkasti. Lääkitys on säilytettävä poissa kosteudesta, valosta ja kohonneista lämpötiloista. Lääkkeitä tilattaessa on parasta välttää kesää merenkululle.

TSH tai vapaa T4-taso voivat olla diagnostisesti harhaanjohtavia kilpirauhasen epävakaan toiminnan siirtymäkausien aikana. Usein nämä siirtymäajat esiintyvät hyper-tai kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidon alkuvaiheessa tai L-T4-annoksen muuttamisessa. Aivolisäkkeen TSH-erityksen tasaantuminen uuteen hormonitilaan kestää 6-12 viikkoa. Samanlaisia epävakaita kilpirauhasen tilavaiheita voi esiintyä kilpirauhastulehdusepisodin jälkeen.

vapaan T4: n ja TSH: n spesifisyys on heikentynyt sairaalapotilailla, joilla on muu kuin kilpirauhasen vajaatoiminta. Useimmilla sairaalapotilailla on alhainen seerumin T3 ja vapaa T3. Nämä poikkeavuudet nähdään sekä akuutti ja krooninen nontyroid sairaus ja uskotaan olevan seurausta toimintahäiriö keskeisen inhibition hypotalamuksen vapauttava hormoni. National Academy of Clinical Biochemistry guidelines for testing of hospitalized patients with nonthyroid illness recommendations include the following:

• Acute or chronic nonthyroid illness has complex effects on thyroid function testing. Diagnostisia testejä on mahdollisuuksien mukaan lykättävä, kunnes sairaus on parantunut, lukuun ottamatta tapauksia, joissa on viitteitä kilpirauhasen toimintahäiriöstä.

• lääkärin tulee olla tietoinen siitä, että jotkin kilpirauhaskokeet eivät luonnostaan ole tulkittavissa vaikeasti sairailla potilailla tai potilailla, jotka saavat useita lääkkeitä.

• TSH ilman dopamiini-tai glukokortikoidihoitoa on luotettavampi testi.

• sairaalahoitopotilaiden TSH-testauksen toimintaherkkyyden tulisi olla alle 0, 02 mIU / L; muussa tapauksessa sairaita, hypertyreoosia sairastavia potilaita, joilla on erittäin alhainen TSH, ei voida erottaa potilaista, joilla on lievä ohimenevä TSH-suppressio, jonka aiheuttaa muu kuin kilpirauhasen sairaus.

• poikkeava vapaa T4 vakavan somaattisen sairauden yhteydessä on epäluotettava. Sairaalahoidossa potilailla, epänormaali vapaa T4 testaus pitäisi refleksi yhteensä T4. Jos sekä vapaa T4 että yhteensä T4 ovat epänormaaleja samaan suuntaan, kilpirauhasen tila voi olla olemassa. Epäsopiva vapaa T4 ja yhteensä T4 poikkeavuudet ovat todennäköisemmin seurausta sairaudesta, lääkitys, tai testaus artefakti.

• T4: n kokonaispoikkeavuudet tulee ottaa huomioon potilaan sairauden vaikeusasteen mukaan. Alhainen T4-arvo potilailla, jotka eivät ole tehohoidossa, epäilyttää kilpirauhasen vajaatoimintaa, sillä sairaalapotilaiden alhaiset T4-kokonaispitoisuudet näkyvät useimmiten sepsiksessä. Jos alhaiseen T4-kokonaispitoisuuteen ei liity kohonnutta TSH: ta eikä potilas ole vakavasti sairas, aivolisäkkeen tai hypotalamuksen vajauksesta johtuvaa kilpirauhasen vajaatoimintaa on harkittava.

• käänteisestä T3: sta, joka muodostuu jodiryhmän häviämisestä T4: stä, jossa jodiatomien asema aromaattisessa renkaassa on päinvastainen, on harvoin apua sairaalaolosuhteissa, koska paradoksaalisesti normaalit tai matalat arvot voivat johtua munuaisten toiminnan heikkenemisestä ja alhaisista sitoutumisproteiinipitoisuuksista.

raskauskolmanneksen spesifisiä viitealueita tulee käyttää raskauden aikana.

raskauden aikana estrogeenit nostavat TBG: n 2-3-kertaiseksi ennen raskautta. Tämä siirtää sidontaa siten, että yhteensä T3 ja yhteensä T4 ovat noin 1.5 kertaa raskausviikolla 16.

TSH muuttuu myös raskauden aikana. TSH on vähentynyt ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana HCG: n kilpirauhasta stimuloivan vaikutuksen vuoksi. TSH: n väheneminen liittyy vapaan T4: n vähäiseen kasvuun TBG: n lisääntymisestä. Noin 2%: ssa raskauksista vapaan T4: n lisääntyminen johtaa tilaan, joka tunnetaan raskausajan ohimenevänä tyrotoksikoosina. Tämä tila voi liittyä hyperemeesiin.

toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana vapaan hormonin pitoisuudet laskevat 20-40% viitearvojen alapuolelle.

raskaana olevat potilaat, jotka saavat L-T4-korviketta, saattavat tarvita annoksen suurentamista normaalin TSH: n ja vapaan T4: n ylläpitämiseksi.

TSH: n puoliintumisaika on hyvin lyhyt, 60 minuuttia, ja vuorokausirytmin ja vuorokausirytmin vaihtelu on huipussaan yöllä ja saavuttaa pohjalukeman kello 10-16. T4: n puoliintumisaika on paljon pidempi, 7 päivää.

on huomattava, että TSH: n ja vapaan T4: n suhde pienenee jatkuvasti keskivaikeudesta murrosiän loppuun asti. Aikuisiällä TSH lisääntyy vanhuksilla. Näille analyyteille on käytettävä ikään liittyviä viitealueita tai ainakin suhdeluvulla korjattuja viitealueita.

jotta analyyttiarvon muutoksella olisi kliinistä merkitystä, erossa on otettava huomioon analyyttiset ja biologiset variaatiot. Kilpirauhasen tutkimusarvojen ero, joka kuvastaa kliinistä merkitystä potilaan hoitovastetta seurattaessa, on:

T4 28 nmol/L (2, 2 µg/dL)

freeT4 6 pmol/l ( 0, 5 ng/dL)

T3 0, 55 nmol/l (35 ng/dL)

vapaa T3 1, 5 pmol/l (0, 1 ng/dL)

TSH 0, 75 mIU/l