Abstrakt

Swyer syndrom orsakas av onormal könsdifferentiering under embryonperioden, vilket resulterar i ofullständig intrauterin maskulinisering och odifferentierade gonader. Den aktuella fallrapporten beskriver en patient med Swyer-syndrom associerat med stadium 3 gonadal dysgerminom som har överlevt i 23 år. Vid 18 års ålder sökte denna patient hjälp för primär amenorrhea från Avdelningen för gynekologiska tjänster vid University of bras-sjukhuset. En fysisk undersökning avslöjade att patienten var i Tanner stage 4 med avseende på axillärt hår, bröst och könshår; hon presenterade en eutrofisk vagina och en liten livmoderhals. Hon behandlades med en kombination av östrogener och progestogener för att inducera cykling. Cirka 4 år senare hittades och resekterades en komplex tumör; en histopatologisk analys avslöjade att denna tumör var ett rätt adnexalt dysgerminom med peritoneal tillgivenhet. Patienten utsattes också för kemoterapi. Hennes uppföljning har fortsatt fram till idag, utan tecken på återkommande tumör. Sammanfattningsvis beskriver denna rapport ett extremt sällsynt fall där Swyer syndrom var associerat med ovariellt dysgerminom; i förhållande till liknande patienter har den beskrivna patienten överlevt under en ovanligt Långvarig tid.

2015 S. Karger AG, Basel

introduktion

störningar i könsutveckling (DSD) är medfödda tillstånd som kännetecknas av atypisk kromosomal, gonadal eller anatomisk könsutveckling . År 2006 utfärdades ett konsensusuttalande som rekommenderade användningen av DSD-klassificeringen för att ersätta olika termer som inte längre används, såsom pseudohermafrodit, intersex och sexomvandling, bland andra . Komplett gonadal dysgenes kännetecknas av en kvinnlig fenotyp, icke-tvetydiga könsorgan, närvaron av M-Bicullerian-derivat, gonadal dysgenes och en normal karyotyp . En typ av gonadal dysgenes är Swyer syndrom, vilket är en sällsynt orsak till DSD med en förekomst av 1:80 000. Detta syndrom, som beskrevs av Swyer 1955, orsakas av ett fel i könsbestämning under embryogenesen. Patienter med Swyer syndrom närvarande med en ofullständig maskulinisering på grund av brister i produktionen av testosteron och M Ochillerian-hämmande faktorer som resulterar i misslyckande av gonadal progression . Molekylära och genetiska avvikelser associerade med detta tillstånd inkluderar mutationer i ARX, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (som hänför sig till dax1-uttryck och medfödd adrenal hypoplasi), nr5a1 (som kodar steroidogen faktor 1), SOX9, WNT4, WT1, WWOX, SRY och WNT4-generna. SRY-genen raderas hos cirka 10-15% av patienterna med Swyer-syndrom och muteras hos ytterligare 10-15% av Swyer-syndrompatienterna . De flesta Swyer-syndrom patienter söker först läkare i tonåren för primär amenorrhea och/eller frånvaron av sekundära könsegenskaper .Swyer syndrome-patienter är också normala, höga i höjd och närvarande med små eller outvecklade bröst, men normalt axillärt och könshår. De yttre könsorganen är typiska för kvinnor, den övre delen av slidan och rören är normala eller reducerade i storlek och livmodern är liten eller rudimentär. Gonaderna är dysgenetiska remsor som består av endast fibrös vävnad; de uppvisar inte hormonell funktion, gametogenes, eller någon struktur som gör att de kan identifieras som antingen äggstockar eller testiklar,även om deras karyotyp är 46, XY. Gonaderna har hög risk för gonadala tumörer, som vanligtvis är gonadoblastom och/eller dysgerminom . Dysgerminom är i allmänhet sällsynta och står för mindre än 5% av äggstockstumörer, men uppvisar en hög malign potential ; emellertid finns denna typ av tumör hos 1 av varje 3 individer med Swyer-syndrom . Dysgerminom förekommer vanligtvis med buksmärta (70-80%) och en lägre bukmassa .

fallrapport

patienten sökte först vård vid Avdelningen för gynekologiska tjänster vid universitetet i Bras-sjukhuset vid 18 års ålder för amenorrhea. Hon rapporterade att hon upplevde en ungdomstillväxtspurt vid 11 års ålder och thelarche vid 16 års ålder, utan personlig sjukdomshistoria. När det gäller familjehistoria rapporterade hon att hon hade en nulliparös moster med liknande klagomål som hade utsatts för farmakologisk behandling för att inducera menstruation. Vid fysisk undersökning var patientens höjd 1.69 m och hennes axillära hår, bröst och könshår överensstämde med Tanner stage 4. Vagina var eutrofisk, med fysiologiska sekret. Livmoderhalsen var liten, även om ett stort område av livmoderhalsen färgades positivt av Schiller-jodtestet; detta resultat indikerar hypoestrogenism. Laboratorietester gav följande resultat: follikelstimulerande hormon (FSH) nivåer på 50 mIU / ml, luteiniserande hormon (LH) nivåer på 68 mIU/ml, östradiolnivåer <20,00 ng/ml, triiodotyroninnivåer på 150,0 ng/dl, tyroxin (T4) nivåer på 8.0 ng/dl, tyreoideastimulerande hormonnivåer på 1,4 ci/ml prolaktinnivåer på 13,0 ng/ml och en karyotyp på 46, XY. Patienten ordinerades östrogener i kombination med progestogener. En bäcken ultraljud (USA) utfördes ungefär 4 år senare. Detta USA avslöjade en massa med oregelbundna konturer, heterogen ekogenicitet och en största diameter på 9,5 cm som involverade livmodern; denna massa tolkades som en fast bäckentumör som krävde ytterligare belysning. Patienten utsattes för en total hysterektomi och en bilateral salpingo-oophorektomi. Perioperativa observationer avslöjade en rudimentär livmoder, ett nonadhered och litet vänster rör, en vänster gonad med ett bandliknande utseende och en stor oregelbunden massa som inkluderade rätt adnexa och omentum. En histopatologisk undersökning avslöjade en rätt adnexal tumör som mätte 12 ml 7 ml 5 cm. Denna tumör hade en blank, klumpig yta och uppvisade en elastisk konsistens. Vid snittning observerades flera gråaktiga knölar; vissa knölar innehöll cystiska håligheter med gulaktiga guldregioner. En del av det stora omentumet som mättes 18 cm längs sin längsta axel hade vidhäftat tumören. Ett prov av peritonealvätska testades positivt för malignitet. Den histopatologiska rapporten indikerade att tumören var ett steg 3 adnexalt dysgerminom på höger sida (fig. 1, fig. 2).

patienten utsattes därefter för 12 sessioner av kemoterapi. Vid ett nyligen rutinbesök, vid 47 års ålder, hade patienten inga klagomål. Hon rapporterade att hon hade tagit en daglig dos på 0.625 mg konjugerade östrogener under de föregående 25 åren och berättade för oss att hon inte ville ändra denna behandling eftersom hon hade blivit väl anpassad till den. Ben densitometri tester avslöjade osteopeni; inga avvikelser upptäcktes av bäcken USA, mammogram eller tumörmarkörtester.

diskussion

individer med Swyer syndrom uppvisar kvinnliga fenotyper och höjs vanligtvis som flickor; dessa individer diagnostiseras vanligtvis i tonåren när de söker medicinsk hjälp för amenorrhea och frånvaron av sekundära könsegenskaper . Hennes bröst överensstämde med den typiska bröstutvecklingen bland 11-till 15-åriga ungdomar. Hennes bröst överensstämde med Tanner stage 4 . Hennes vagina var normal och hennes livmoderhals var liten; dessa egenskaper överensstämmer med de typiska egenskaperna hos Swyer-syndrom patienter .

patienter som misstänks drabbas av Swyer-syndrom utsätts först för laboratorietester för diagnostisk bekräftelse. Dessa tester inkluderar mätningar av elektrolyter och hormonerna FSH, LH, prolaktin, sköldkörtelstimulerande hormon, fri T4, könshormonbindande globulin, androstenedion, östradiol och testosteron . I det beskrivna fallet var FSH-och LH-nivåerna förhöjda och östradiolnivåerna var låga; dessa fynd indikerar hypogonadotropisk hypogonadism, ett tillstånd som överensstämmer med beskrivningar av Swyer-syndrom i den befintliga litteraturen. Som regel uppvisar Swyer-syndrom patienter låga androgennivåer och låga eller odetekterbara nivåer av androgenprekursorer. Cytogenetiska analyser av dessa patienter avslöjar en icke-mosaisk karyotyp av 46, XY. Dessutom kan patienter testas med avseende på nivåer av anti-m-Bakterilleriskt hormon och inhibin, även om dessa tester inte är obligatoriska .

differentiella diagnoser av patienter med primär amenorrhea bör överväga olika möjligheter, inklusive Mayer-Rokitansky-K-syndrom (XX), vilket är den näst vanligaste orsaken till detta tillstånd; detta syndrom kännetecknas av varierande grader av M-abnormiteter i kanalen och en rudimentär eller frånvarande livmoder . Dessutom bör fullständigt androgenkänslighetssyndrom övervägas. Patienter med detta syndrom, som tidigare var känt som Morris syndrom, är XY-individer med primär amenorrhea och normal bröst-och vaginal utveckling, men utan livmoder . Karyotypning bör utföras hos någon individ med förhöjda gonadotropiner och pubertalfördröjning. Analyser av steroidprofiler i urin är relevanta när testosteron-eller kortisolbrist misstänks eftersom dessa profiler tillåter att dessa tillstånd skiljer sig från 5-alfa-reduktasbrist. När gonadal dysgenes har bekräftats bör tumörmarkörerna alfa-fetoprotein, beta-humant koriongonadotropin, laktatdehydrogenas och alkaliskt fosfatas undersökas; enligt vissa författare bör dock dessa markörer endast mätas i fall som involverar gonadala tumörer . Transabdominal US är den första val diagnostiska avbildningsmetoden för att undersöka sådana lesioner, med Mr begränsad till fall där USA inte tydligt avslöjar m-strukturer eller urinvägsavvikelser . I det fall som beskrivs i den aktuella rapporten definierades inte livmoderkonturer, storlek och ekogenicitet tydligt av den första USA; med tanke på att MR inte var tillgänglig på vår avdelning vid den tiden kunde det inte fastställas om fallet involverade myom eller en adnexal tumör. Bedömningar av nr5a1-genen är relevanta för genetisk rådgivning i fall med relevant familjehistoria . I förevarande fall, familjehistoria tyder på Swyer syndrom men gav inte avgörande bevis för detta syndrom.

i fall av Swyer syndrom, efter kirurgisk behandling, indikeras hormonersättningsterapi för att inducera puberteten och utvecklingen av sekundära könsegenskaper . Östrogenbehandling ska administreras så snabbt som möjligt för att säkerställa adekvat benmassbildning och förhindra minskningar av benmineraldensitet som leder till osteopeni och osteoporos. Cyklisk östrogen – och progesteronersättning indikeras fram till 50 års ålder, då hormonbehandling kan avbrytas . I det fall som beskrivs i denna rapport började hormonbehandling relativt sent med avseende på benbildning; denna tidpunkt kan redogöra för uppkomsten av osteopeni hos den undersökta patienten.

patienter med Swyer-syndrom bör genomgå operation för borttagning av gonad så snart diagnosen har fastställts på grund av deras höga risk för tumörer som dysgerminom, som är den vanligaste typen av tumör som finns bland dessa patienter . Syftet med denna operation är att samtidigt diagnostisera, Scenera och behandla patienten. För patienter i tidigt skede är det rekommenderade förfarandet ensidig salpingo-oophorektomi eftersom denna operation bevarar patientens fertilitet . Tyvärr, i det fall som beskrivs i denna rapport, utfördes gonadavlägsnande kirurgi först efter att en malign tumör hade utvecklats till ett avancerat stadium; således krävdes en hysterektomi. Detta hysterektomikrav representerade ett meningsfullt offer för patienten; även om livmodern hos Swyer-syndrom patienter är liten , kan dessa kvinnor bli gravida via äggdonation. Faktum är att flera fall av graviditet bland Swyer-syndrom patienter har beskrivits sedan 1988; prognoserna för dessa graviditeter liknar prognoserna för graviditeterna hos 46,XX patienter med ovariesvikt . Adjuvant kemoterapi är särskilt nödvändig i de mest avancerade sjukdomsstadierna. Dysgerminom är mycket känsliga för kemoterapi; således har användningen av kemoterapi associerats med en anmärkningsvärd ökning av patientens överlevnad, särskilt efter införandet av platinabaserade regimer .

överlevnadsgraden hos patienter med XY gonadal dysgenes och dysgerminom liknar överlevnadsgraden för XX-individer med maligna äggstocks-celltumörer; i båda typerna av patienter är överlevnadsgraden till stor del beroende av tumörstadium . I synnerhet är överlevnadsgraden lägre bland patienter med mer avancerade tumörer (steg 2-4; 53,9%) än bland patienter med stadium 1-tumörer (96,9%) . Rapporter om dessa patienter återspeglar i stor utsträckning 5 års uppföljning men har sällan undersökt 10 års överlevnad . Swyer-syndrompatienten med avancerat dysgerminom som har beskrivits i denna rapport har uppvisat en extremt lång överlevnadstid på 23 år, utan återkommande sjukdom.Sammanfattningsvis är den aktuella fallrapporten relevant eftersom den uppmärksammar behovet av att utsätta kvinnor med primär amenorrhea för grundlig undersökning för att utesluta Swyer-syndrom och andra kromosomala abnormiteter i samband med höga förekomster av maligna gonadala tumörer. Den exakta och tidiga diagnosen av dessa abnormiteter skulle möjliggöra konservativ behandling, vilket kan säkerställa bevarandet av fertilitet, minska emotionellt trauma och förbättra patientens överlevnad .

Disclosure Statement

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.