¿CÓMO CREE QUE EL USO GENÉRICO DE LATANOPROST AFECTARÁ EL MANEJO DEL GLAUCOMA EN LOS ESTADOS UNIDOS?

NL: Predigo que el impacto será modesto. Xalatan (Pfizer, Inc.) puede tener el mejor reconocimiento de nombre, pero eso se pierde con latanoprost. Por otro lado, vivimos en la era de la información que tiene consecuencias empoderadoras y democratizadoras. A los pacientes informados no les importará que sus gotas para los ojos ya no estén etiquetadas con el nombre de la marca y es posible que sepan que una versión de latanoprost genérico todavía se produce en la misma instalación en Puurs, Bélgica, por lo que prácticamente no hay diferencia. Aunque aparentemente otras versiones genéricas de latanoprost están disponibles en línea, la única que se produce bajo las mismas buenas prácticas de fabricación y en la misma instalación es la fabricada por Greenstone LLC, la división de genéricos de Pfizer. Esto es diferente de otros genéricos. Por ejemplo, el bimatoprost aparentemente también está disponible en la India como un genérico en línea llamado Careprost (Sun Pharmaceutical Industries Ltd.). Es incluso más asequible que el latanoprost genérico, pero se puede producir con diferentes buenas prácticas de fabricación.

Algunos médicos han predicho que el latanoprost genérico podría generar inicialmente un aumento de los costos si los médicos tratan a sus pacientes como un ensayo de una nueva caída, lo que requiere una visita de regreso en 2 meses. Ese enfoque podría ser menos rentable que mantener a los pacientes en su caída original, a la que sabemos que responden.

TR: La disponibilidad de latanoprost genérico representa un hito en la terapéutica del glaucoma. Cuando se lanzó por primera vez en 1996, el latanoprost fue el primero de una nueva clase de medicamentos, y debido a su seguridad superior, eficacia y conveniencia de dosificación, el latanoprost llevó a la clase de análogos de prostaglandinas (PGA) a la vanguardia del algoritmo terapéutico escalonado para el tratamiento del glaucoma. Ahora en 2011, con el fin de la exclusividad, latanoprost, el primer medicamento de mil millones de dólares para oftalmología, está disponible como genérico. Para muchos pacientes sin seguro o con seguro insuficiente, esta es una buena noticia. Junto con la reciente disponibilidad de dorzolamida genérica y la combinación de dorzolamida y timolol, ahora hay un régimen asequible de terapia médica máxima disponible que comprende completamente productos genéricos.

JR: El latanoprost genérico tendrá un gran impacto en el manejo del glaucoma, ya que estimulará los precios competitivos en toda la categoría de PGAs. Los precios más bajos mejorarán la atención, porque el costo es una de las mayores barreras para el cumplimiento. Varios pacientes podrían elegir latanoprost genérico en lugar de timolol, porque la diferencia de precio eventualmente será mínima. Muchos pacientes en el pasado han solicitado cirugía láser e incluso invasiva, porque no podían permitirse gotas. Espero que ese tipo de decisiones se vuelvan menos comunes. Debido a que muchos fabricantes tendrán un producto genérico disponible, es concebible que la alergia a los componentes del vehículo se vuelva más frecuente y más difícil de rastrear. También pueden aparecer problemas de eficacia relacionados con los plásticos en los frascos de medicamentos y problemas de control de calidad. Pueden ser necesarias más visitas al consultorio desde el principio para detectar problemas imprevistos.

BS:

¿LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS REALMENTE PERMITEN A LOS MÉDICOS PROPORCIONAR UNA ATENCIÓN MÁS RENTABLE A LOS PACIENTES CON GLAUCOMA?

NL: Tener a mano opciones más asequibles en forma de medicamentos genéricos debería permitir un tratamiento más rentable, en teoría. Una caída más barata puede mejorar el cumplimiento cuando algo que los pacientes perciben como un» mal necesario » es menos costoso, por otro lado, los copagos pueden ajustarse rápidamente, anulando este efecto. Es de esperar que el latanoprost genérico proporcione otra opción tópica de bajo costo que más aseguradoras estén dispuestas a cubrir por un copago razonable. No estoy seguro de que los medicamentos genéricos sean un problema en la atención rentable, tanto como en el entorno actual de cobertura de seguro. En los últimos meses, como Xalatan parecía haber sido cambiado a un medicamento de niveles más altos bajo algunos planes de seguro, hemos cambiado a las personas a cualquier otra PGA que su seguro cubriera con la esperanza de que fuera tan eficaz como la original.

TR: Curiosamente, los ahorros de costos que se obtienen de los medicamentos genéricos a menudo son inversamente proporcionales al estado del seguro. Los pacientes sin seguro o con seguro insuficiente se beneficiarán enormemente de la disponibilidad de latanoprost genérico. Sin embargo, los pacientes asegurados pueden encontrar que travo – prost de marca y/o bimatoprost tienen copagos que son inferiores al precio del latanoprost genérico.JR: Ya he visto a algunos pacientes en el consultorio que recibieron latanoprost genérico. Aunque se nos ha dicho que se ahorraría poco dinero durante el primer año, he sido testigo de una variación increíble en los precios. Recientemente, tuve pacientes que llegaron con latanoprost genérico que les costó entre 4 4 y 8 80 (todo hecho por una subsidiaria de Pfizer Inc.). El latanoprost genérico también está disponible en línea en drugstore.com por bottle 20 por botella (incluso menos por un suministro de 90 días). Anticipo que el latanoprost genérico mejorará la atención al permitir que más pacientes compren la medicación. Además, se ha demostrado que una dosis una vez al día mejora significativamente el cumplimiento. El único aumento de los costos asociado con el latanoprost genérico puede surgir si se presentan problemas de alergia y eficacia. En ese caso, podría haber una necesidad de más visitas de oficina para ver, por ejemplo, si la reducción de la PIO es igual entre dos versiones diferentes del medicamento. Probablemente también será importante que el médico y el paciente anoten el fabricante de los medicamentos en la historia clínica del paciente hasta que estemos seguros de que todos estos problemas están resueltos.

BS: Claramente, los medicamentos genéricos promueven la atención rentable desde la perspectiva de nuestros pacientes. Veo a pacientes a diario que me dicen lo contentos que están de ver una disminución significativa en el costo de su medicación. Vi a dos pacientes recientemente que se había negado el tratamiento con PGAs, debido a su costo, pero ahora están dispuestos a utilizar esta clase de medicamentos. Sin embargo, aconsejo a mis pacientes que aún no sabemos si las formulaciones genéricas de latanoprost son equivalentes en reducción de la PIO y tolerabilidad a Xalatan. Tengo algunos pacientes con glaucoma grave a los que no aprobaré sustituciones genéricas hasta que tenga más experiencia con estos agentes, ya que hay al menos cinco fabricantes diferentes de latanoprost genérico (Apotex, Inc.; Mylan Pharmaceuticals, Inc.; Bausch + Lomb; Greenstone, LLC; Falcon Pharmaceuticals). Se trata de pacientes que siguen su régimen actual, que incluye Xalatan, y tienen un alto riesgo de progresión y pérdida de la visión si perdemos el control de su enfermedad o provocamos reacciones en la superficie ocular por una baja tolerabilidad. Estoy tomando un enfoque de «esperar y ver» con pacientes de alto riesgo.

Además, el latanoprost genérico no está necesariamente disponible con grandes ahorros. Una encuesta de farmacias en mi área reveló precios de alrededor de 1 10 a 8 80 por botella. El potencial de ahorro de costos varía mucho.

¿CÓMO HABLA CON SUS PACIENTES CON RESPECTO A LAS DECISIONES DE USAR MEDICAMENTOS GENÉRICOS FRENTE A MEDICAMENTOS DE MARCA PARA EL GLAUCOMA?

NL: Señalo que, a menos que haya sensibilidad específica a ciertos compuestos inactivos o conservantes, el latanoprost genérico debería ser tan bueno como el Xalatan, porque el compuesto activo es el mismo. A menudo hago comparaciones con la aspirina (Bayer AG) y pregunto a mis pacientes si usarían el nombre de marca en lugar de un genérico, dada una diferencia significativa en el precio. Este es un buen ejemplo, porque la marca, Aspirina, sigue siendo una marca registrada protegida por Bayer en 80 países. Su nombre es un genérico tan común, sin embargo, que pocos lo reconocerían por ácido acetilsalicílico.

TR: Recomiendo usar medicamentos genéricos de forma rutinaria. El ahorro de costos es real; el potencial de disminución de la eficacia o tolerabilidad es teórico hasta que se demuestre. Los genéricos son generalmente equivalentes en eficacia y seguridad a los productos de marca. Busco razones para no prescribir medicamentos genéricos en lugar de razones para hacerlo.

JR: Los pacientes a menudo inician una discusión sobre el uso de genéricos debido a problemas relacionados con el costo o el seguro. Ocasionalmente, los pacientes son muy resistentes a tomar un medicamento genérico, porque perciben que esos productos probablemente son inferiores a los de marca. Las decisiones de prescribir medicamentos genéricos a menudo se basan más en la personalidad y el bolsillo del paciente que en un análisis científico sólido. Algunos genéricos como los ß-bloqueantes parecen bien tolerados, mientras que otros como la brimonidina pueden causar más reacciones alérgicas. Hasta que tengamos una mejor idea de cómo se comportará el PGAs genérico en la práctica clínica, mis colegas y yo aconsejaremos a nuestros pacientes que regresen lo antes posible y que estén al tanto de las posibles reacciones alérgicas.

BS: Cuando un genérico es nuevo en el mercado, aconsejo a mis pacientes que aún no sabemos si es realmente equivalente al medicamento de marca que han estado usando. En el caso del latanoprost genérico, he preparado un folleto para mis pacientes explicando que hay varias empresas diferentes que fabrican latanoprost genérico. Les pido que traigan sus medicamentos en cada visita para que podamos registrar qué genéricos están tomando. Luego puedo rastrear cada tipo de patrones genéricos y observar en eficacia y tolerabilidad. La eficacia es el parámetro más difícil de seguir. Tenemos que tener en cuenta la variabilidad normal en las mediciones de la PIO y buscar un patrón de cambios dramáticos en la PIO que sean inaceptables.

¿CÓMO GESTIONA SU OFICINA LOS ASUNTOS RELACIONADOS CON EL SEGURO QUE AFECTAN LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMA?

NL: Tratamos cada cambio de PGA, ya sea dictado por el seguro o por intolerancia, como un nuevo medicamento que requiere una visita de regreso en 2 meses. Es una oportunidad para recomendar la trabeculoplastia selectiva con láser (SLT) si no se ha hecho ya y para discutir otras AGP y sus formulaciones (por ejemplo, con conservantes reducidos).

Personalmente, no pediré una visita de regreso para el latanoprost genérico ahora que he aprendido que es realmente el mismo producto cuando se compra en una farmacia.

TR: He agregado una declaración a mis recetas para PGAs que le da permiso al farmacéutico para sustituir cualquiera de los tres medicamentos disponibles según la cobertura de seguro. Sigo escribiendo por mi preferencia, pero basándome en los ensayos cabeza a cabeza, me doy cuenta de que las posibles diferencias de eficacia son minúsculas y no justifican grandes diferencias de costos.

JR: Nuestra oficina recibe una avalancha de faxes de compañías de seguros que solicitan que un paciente intercambie un PGA por otro, más comúnmente Xalatan por Travatan Z (Alcon Laboratories, Inc.). Si uno no puede demostrar que el paciente ha fracasado en la terapia o ha desarrollado una intolerancia al medicamento sugerido, entonces el paciente debe cambiar o pagar más para permanecer en su caída actual. Actualmente estamos de acuerdo con la mayoría de los cambios en la medicina (a menos que esté contraindicado), porque cualquier otro curso de acción tomaría demasiado tiempo para el personal. Originalmente, discutimos el cambio individualmente con cada paciente, pero la carga se volvió demasiado pesada. Ocasionalmente, un paciente con glaucoma grave (campos visuales divididos) nos pedirá que escribamos una carta pidiendo a la compañía de seguros que le permita seguir tomando los medicamentos actuales. Una carta de acciones que informa a la compañía de seguros que un paciente tiene «glaucoma grave que amenaza la vista» y ha estado estable en su régimen actual nunca ha dejado de funcionar.Aunque las solicitudes de cambio a genéricos son mucho menos comunes, parece inevitable que se conviertan en la próxima ola. Sin embargo, hasta la fecha, se ha informado a los pacientes sobre la disponibilidad de medicamentos genéricos por correo a sus hogares y los ahorros posteriores que se obtendrían.

BS: Lidiar con problemas de formularios es mucho tiempo para el personal de mi oficina. Cuando una compañía de seguros se niega a pagar un medicamento específico debido a problemas con el formulario, generalmente ofrecemos al paciente la opción de usar el medicamento de menor costo, pero le informamos que no sabemos si será tan efectivo o si sufrirá efectos secundarios del cambio. Si el paciente decide optar por la alternativa de menor costo, la prescribimos y establecemos un seguimiento más temprano de lo habitual.

¿CÓMO CREE QUE LA LLEGADA DE MEDICAMENTOS MÁS GENÉRICOS PARA EL GLAUCOMA AFECTARÁ LA FORMA EN QUE TRATA A SUS PACIENTES CON GLAUCOMA?

JR: La llegada de medicamentos más genéricos para el glaucoma cambiará mi forma de practicar. La presión para lograr resultados excelentes a un costo razonable proporcionará un incentivo considerable para cambiar a los pacientes a un genérico. De hecho, esto ya ha sucedido. Hasta que estemos familiarizados con los posibles efectos secundarios y problemas de eficacia, veremos a los pacientes a intervalos más frecuentes y registraremos los nombres de los fabricantes de medicamentos en nuestras historias clínicas. En última instancia, el cumplimiento mejorado de los pacientes debido a la administración de dosis una vez al día y las barreras de precio reducidas pueden conducir a mejores salidas a largo plazo y menos intervenciones quirúrgicas.

TR Más genéricos significan que más pacientes pueden tener medicamentos altamente efectivos y seguros, independientemente de su estado de seguro. Esto es un ganar-ganar para todos.

NL: No afectará mucho a mi práctica. Me quedo con la medicina basada en la evidencia, y como primera línea de tratamiento, prefiero un enfoque aún más asequible, más efectivo, más cómodo, más seguro y a largo plazo que el PGAs. Casi siempre recomiendo SLT. Los beneficios de SLT sobre PGAs se destacaron en publicaciones recientes que encontraron que PGAs no solo puede causar decoloración permanente de la piel y el iris, sino que también puede causar atrofia de grasa orbital bastante dramática y apriete del párpado que son especialmente notables cuando se usa en un solo ojo.1-3 (Ver artículo en la página 50.)

BS: Eso aún no se ha determinado. Si el latanoprost genérico resulta ser equivalente a Xalatan, espero que reduzca el número de cambios de formulario con los que tiene que lidiar mi oficina y mejore el cumplimiento de los pacientes debido a problemas de costos. Eso sería un alivio para todos nosotros!

Nils A. Loewen, MD, PhD, es profesor asistente en el Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut. No reconoció ningún interés financiero en los productos o compañías aquí mencionados. Puede comunicarse con el Dr. Loewen llamando al (203) 737-5746; [email protected].

Tony Realini, MD, MPH, es profesor asociado de oftalmología en el West Virginia University Eye Institute en Morgantown. No reconoció ningún interés financiero en los productos o empresas mencionados en el presente documento. Dr. Puede comunicarse con Realini llamando al (304) 598-6884; [email protected].

Jon M. Ruderman, MD, es profesor asociado de oftalmología en la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern de Chicago. No reconoció ningún interés financiero en los productos o empresas mencionados en el presente documento. Puede comunicarse con el Dr. Ruderman al (312) 475-1000; [email protected].

Barbara Smit, MD, PhD, es experta en glaucoma en la Clínica Ocular Spokane e instructora clínica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington en Spokane, Washington. Es consultora de Pfizer Inc. Dr. Puede comunicarse con Smit llamando al (509) 456-0107; [email protected].

1. Jayaprakasam A, Ghazi-Nouri S. Atrofia de grasa periorbital: un efecto secundario desconocido de los análogos de prostaglandinas. Orbitar. 2010;29(6):357-359.
2. Park J, Cho HK, Moon JI. Cambios en la grasa orbital del párpado superior por el uso de bimato – prost tópico, travoprost y latanoprost. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(1):22-27. 3. Filippopoulos T, Paula JS, Torun N, et al. Cambios periorbitales asociados con bimatoprost tópico. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008; 24(4): 302-307.