Tratamiento

Los objetivos terapéuticos de la cetoacidosis diabética consisten en mejorar el volumen circulatorio y la perfusión tisular, reducir la glucosa en sangre y la osmolalidad sérica hacia niveles normales, eliminar las cetonas del suero y la orina a un ritmo constante, corregir los desequilibrios electrolíticos e identificar los factores precipitantes. En la Figura 3 se presenta una hoja de flujo sugerida para el seguimiento de la respuesta terapéutica.6

REEMPLAZO DE LÍQUIDOS

La gravedad de los déficits de líquidos y de sodio (Tabla 1)4 se determina principalmente por la duración de la hiperglucemia, el nivel de función renal y la ingesta de líquidos del paciente. La deshidratación puede estimarse mediante examen clínico y calculando la osmolalidad sérica total y la concentración de sodio sérico corregida. La osmolalidad sérica total se calcula utilizando la siguiente ecuación:

La concentración sérica de sodio medida se puede corregir para los cambios relacionados con la hiperglucemia agregando 1,6 mEq por L (1,6 mmol por L) al valor de sodio medido por cada 100 mg por dL (5,6 mmol por L) de glucosa sobre el valor basal normal de 100 mg por dL.1,8 Las concentraciones de sodio sérico corregidas de más de 140 mEq por L (140 mmol por L) y las osmolalidades totales calculadas de más de 330 mOsm por kg de agua se asocian con grandes déficits de líquidos.4,6 Las osmolalidades totales calculadas se correlacionan con el estado mental, en el que el estupor y el coma ocurren típicamente con una osmolalidad de más de 330 mOsm por kg de agua.1,6

La prioridad inicial en el tratamiento de la cetoacidosis diabética es la restauración del volumen de líquido extracelular mediante la administración intravenosa de una solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%). Este paso restaurará el volumen intravascular, disminuirá las hormonas contrareguladoras y disminuirá el nivel de glucosa en sangre.9 Como resultado, se puede aumentar la sensibilidad a la insulina.

En pacientes con depleción de volumen de leve a moderada, las velocidades de perfusión de 7 mL por kg por hora han sido tan eficaces como las velocidades de perfusión de 14 mL por kg por hora.10 La administración posterior de una solución salina hipotónica (cloruro de sodio al 0,45 por ciento), que es similar en composición al líquido perdido durante la diuresis osmótica, conduce a la sustitución gradual de los déficits en los compartimentos intracelular y extracelular.

Cuando la concentración de glucosa en sangre es de aproximadamente 250 mg por dL (13,9 mmol por l), se debe añadir glucosa al líquido de hidratación (p. ej., 5 por ciento de dextrosa en solución salina hipotónica). Esto permite la administración continua de insulina hasta que se controle la cetonemia y también ayuda a evitar la hipoglucemia iatrogénica.

Otro aspecto importante de la terapia de rehidratación en pacientes con cetoacidosis diabética es la sustitución de las pérdidas urinarias continuas.

TERAPIA CON INSULINA

El manejo moderno de la cetoacidosis diabética ha enfatizado el uso de dosis más bajas de insulina. Se ha demostrado que este es el tratamiento más eficaz tanto en niños como en adultos con cetoacidosis diabética.11-14 La recomendación actual es administrar dosis bajas de insulina (regular de acción corta) después de que se haya confirmado el diagnóstico de cetoacidosis diabética mediante pruebas de laboratorio y se haya iniciado el reemplazo de líquidos.

Es prudente suspender el tratamiento con insulina hasta que se haya determinado la concentración sérica de potasio. En el paciente poco frecuente que presenta hipopotasemia, la terapia con insulina puede empeorar la hipopotasemia y precipitar arritmias cardíacas potencialmente mortales.1,2

La terapia insulínica de dosis baja estándar consiste en un bolo intravenoso inicial de 0.15 unidades de insulina regular por kg seguidas de una perfusión intravenosa continua de insulina regular preparada en solución salina normal o solución salina hipotónica a una velocidad de 0,1 unidades por kg por hora.

En situaciones clínicas en las que no se puede administrar insulina intravenosa continua, la dosis inicial recomendada de insulina es de 0,3 unidades por kg, con la mitad de la dosis administrada en bolo intravenoso y el resto administrado por vía subcutánea o intramuscular (Figura 2). Posteriormente, la dosis de insulina regular debe ser de 0.1 unidad por kg por hora hasta que el nivel de glucosa en sangre sea de aproximadamente 250 mg por dL.

Si la concentración de glucosa en sangre no disminuye entre 50 y 70 mg por dL (2,8 a 3,9 mmol por l) en la primera hora, se debe duplicar la velocidad de perfusión intravenosa o administrar bolos intravenosos adicionales de 10 unidades de insulina cada hora (Figura 2). Cualquiera de estos tratamientos debe continuarse hasta que el nivel de glucosa en sangre descienda entre 50 y 70 mg por dL. La terapia con dosis bajas de insulina típicamente produce una caída lineal en la concentración de glucosa de 50 a 70 mg por dL por hora.12

Se debe evitar una corrección más rápida de la hiperglucemia porque puede aumentar el riesgo de edema cerebral. Esta temida complicación del tratamiento ocurre en aproximadamente el 1 por ciento de los niños con cetoacidosis diabética.5 La presentación típica es la aparición de dolor de cabeza y la disminución del estado mental que ocurre varias horas después del inicio del tratamiento. El edema cerebral está asociado con una tasa de mortalidad de hasta el 70 por ciento.15

Cuando se ha alcanzado una concentración de glucosa en sangre de 250 mg por dL, la dosis continua u horaria de insulina se puede reducir a 0,05 unidades por kg por hora. Los regímenes de insulina y líquidos se mantienen hasta que se controle la cetoacidosis. Esto requiere el logro de al menos dos de estos parámetros ácido-base: una concentración de bicarbonato sérico superior a 18 mEq por L, un pH venoso de 7,3 o superior y un espacio aniónico inferior a 14 mEq por L.

TERAPIA DE POTASIO

Aunque el déficit de potasio típico en la cetoacidosis diabética es de 500 a 700 mEq (500 a 700 mmol), la mayoría de los pacientes son hipercalémicos en el momento del diagnóstico debido a los efectos de la insulinopenia, hiperosmolalidad y acidemia.4 Durante las terapias de rehidratación e insulina para la cetoacidosis diabética, la concentración sérica de potasio suele disminuir rápidamente a medida que el potasio vuelve a entrar en el compartimento intracelular.

Un protocolo implica el uso de insulina y líquidos intravenosos hasta que la concentración sérica de potasio sea inferior a 5,5 mEq por L (5,5 mmol por L). En este momento, se agrega cloruro de potasio a los líquidos intravenosos en una cantidad de 20 a 40 mEq por L. La cantidad exacta de potasio que se administra depende de la concentración sérica de potasio. Cuando el nivel sérico de potasio es inferior a 3,3 mEq por L (3.3 mmol por L), la administración de 40 mEq por L de potasio es adecuada. Si el potasio sérico es superior a 3,3 mEq por L pero inferior a 5,5 mEq por L, se pueden administrar de 20 a 30 mEq por L de potasio. El objetivo es mantener la concentración sérica de potasio en el rango de 4 a 5 mEq por L (4 a 5 mmol por L).1,2,6

TERAPIA CON BICARBONATO

En general, ya no se recomienda la terapia con bicarbonato suplementario para pacientes con cetoacidosis diabética, porque la concentración plasmática de bicarbonato aumenta con la terapia con insulina.1,4,8,16,17 La administración de insulina inhibe la lipólisis en curso y la producción de cetonas y también promueve la regeneración del bicarbonato.

Las revisiones retrospectivas y los estudios prospectivos aleatorizados no han podido identificar cambios en la morbilidad o mortalidad con la terapia con bicarbonato de sodio en pacientes que presentaron un pH de 6,9 a 7,1. Por lo tanto, no se recomienda el uso de bicarbonato en un paciente con un pH superior a 7,0. Además, la terapia con bicarbonato conlleva algunos riesgos, como hipopotasemia con administración demasiado rápida, acidosis paradójica del líquido cefalorraquídeo e hipoxia.6,15,17

Sin embargo, algunas autoridades recomiendan la administración de bicarbonato cuando el pH es inferior a 7,0, con el fin de tratar los posibles efectos hemodinámicos adversos de la acidemia profunda. Si se utiliza bicarbonato, se debe administrar como una solución casi isotónica, que se puede aproximar mediante la adición de una ampolla de bicarbonato de sodio en 300 ml de agua estéril. La solución de bicarbonato se administra durante un período de una hora.1,2,8

Un pequeño porcentaje de pacientes con cetoacidosis diabética presenta acidosis metabólica y un desfase aniónico normal. Por lo tanto, tienen menos cetonas disponibles para la regeneración del bicarbonato durante la administración de insulina.En este subgrupo de pacientes puede estar justificado el tratamiento con bicarbonato.

TERAPIA CON FOSFATO

La diuresis osmótica conduce a un aumento de las pérdidas urinarias de fosfato. Durante el tratamiento con insulina, el fosfato vuelve a entrar en el compartimento intracelular, lo que produce reducciones de leves a moderadas de la concentración de fosfato sérico. Las complicaciones adversas de la hipofosfatemia son poco frecuentes y se presentan principalmente en pacientes con hipofosfatemia grave (una concentración de fosfato sérico inferior a 1).0 mg por dL).

Los estudios prospectivos no han indicado ningún beneficio clínico para el reemplazo de fosfato en el tratamiento de la cetoacidosis diabética, y el reemplazo excesivo de fosfato puede contribuir a la hipocalcemia y a la calcificación metastásica de tejidos blandos.19-21 Aunque el reemplazo de fosfato per se no se recomienda rutinariamente, puede ser útil reemplazar algo de potasio como fosfato de potasio. Un protocolo es administrar dos tercios del potasio como cloruro de potasio y un tercio como fosfato de potasio. El uso de fosfato para este propósito reduce la carga de cloruro que podría contribuir a la acidosis hiperclorémica y disminuye la probabilidad de que el paciente desarrolle hipofosfatemia grave durante la terapia con insulina.