Los pasos de una endarterectomía carotídea convencional (ACE) se ilustran en el video a continuación.
endarterectomía Carotídea: técnicas operativas.
Incisión
Se realiza una incisión cervical paralela y anterior al esternocleidomastoide y centrada sobre la bifurcación carotídea. Esta incisión se puede extender proximalmente a la muesca esternal para lesiones más proximales de la arteria carótida común (CCA) y distalmente al proceso mastoides para una mayor exposición. Su extremo superior debe estar en ángulo posterior al lóbulo de la oreja para evitar la glándula parótida y el nervio auricular mayor. La incisión se lleva hacia abajo a través del platisma, y el esternocleidomastoide se retrae lateralmente con retractores de retención automática.
Exposición y movilización
Se visualiza la vena yugular interna y se abre la vaina carotídea a lo largo del borde anterior de la vena. La vena yugular interna se retrae lateralmente, y la vena facial común se liga. La disección se continúa antes de la CCA para evitar dañar el nervio vago. El nervio vago generalmente se encuentra en una posición lateral posterior dentro de la vaina carotídea, pero ocasionalmente puede espiral hacia atrás, particularmente en el extremo inferior de la incisión.
Se debe prestar atención a los nervios craneales IX (nervio glosofaríngeo), X (nervio vago), XI (nervio accesorio) y XII (nervio hipogloso), así como a la rama mandibular marginal del VII (nervio facial) y al raro nervio laríngeo no recurrente que sale directamente del vago para inervar las cuerdas vocales. Este nervio puede cruzar anterior a la arteria carótida y puede confundirse con una parte del ansa cervicalis; si se divide inadvertidamente, se produce parálisis del cordón umbilical. Un nervio laríngeo no recurrente se observa con mayor frecuencia en el lado derecho del cuello.
La ECC se moviliza proximal a la lesión carotídea. La disección se continúa hacia arriba para aislar la arteria carótida externa (ECA). La arteria carótida interna (ACI) se moviliza hasta un punto en el que el vaso está completamente normal.
Debido a que el nervio hipogloso puede lesionarse por retracción, se debe hacer todo lo posible para minimizar la tracción en este nervio. La movilización del nervio hipogloso puede requerir la división de la arteria y la vena atadas al esternocleidomastoideo, la rama hipoglosa descendente del ansa cervicalis o la arteria occipital para exponer la ACI distal.
También se debe prestar atención cuidadosa al nervio laríngeo superior, que generalmente se encuentra en la zona medial de la ACI. Este nervio se divide en ramas externas e internas que pasan posterior a la arteria tiroidea superior y puede dañarse mientras el cirujano intenta controlar este vaso o el ACI. El nervio glosofaríngeo atraviesa elA cerca de la base del cráneo y está mejor protegido manteniendo la disección cerca de la superficie anterior delA.
La retracción excesiva o prolongada de la parte superior de la incisión puede causar lesiones de compresión temporales en el nervio auricular mayor lateralmente o en la rama mandibular marginal del nervio facial medialmente.
En pacientes con una bifurcación carotídea alta o una lesión extensa, la movilización distal de la ACI se puede lograr a través de varias maniobras, de la siguiente manera:
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La incisión de la piel se puede extender hasta el proceso mastoideo, con una movilización completa del esternocleidomastoide hacia su inserción tendinosa en el proceso mastoideo; se debe tener cuidado de no dañar el nervio accesorio, que ingresa a la sustancia del esternocleidomastoide a ese nivel
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El músculo digástrico se puede movilizar anteriormente o, si es necesario, dividir
El control de la ACC se obtiene proximal al nivel de la enfermedad rodeando el vaso con una cinta umbilical. Si se desarrolla bradicardia sinusal, se inyecta 1-2 ml de lidocaína al 1% en los tejidos de la bifurcación carotídea para corregir la bradicardia simpática refleja. Una vez obtenido el control proximal, la disección se continúa distalmente alrededor de la ECA y su primera rama, la arteria tiroidea superior. Posteriormente, el control se obtiene distalmente en elA.
A lo largo de la disección, es importante minimizar la manipulación de la arteria carótida para reducir el riesgo de embolización. La disección debe llevarse a cabo con sumo cuidado para evitar dañar los nervios circundantes, especialmente los nervios vago e hipogloso. La ansa cervicalis, una rama del nervio hipogloso, puede tener que dividirse para facilitar la disección; esto es aceptable.
Arteriotomía y derivación
Heparina (5000-7000 U) se administra por vía intravenosa (IV). ElA, el CCA y el ECA están ocluidos, en ese orden. Se realiza una arteriotomía con un No. 11 cuchilla, comenzando anteriormente en la CCA proximal a la lesión y extendiendo la céfala a través de la placa opuesta al divisor de flujo, luego continuó en la ACI con tijeras Potts. Distal a la placa, la arteriotomía se extiende hasta que alcanza un punto donde la ACI es relativamente normal.
Cuando se usa anestesia general sin monitoreo cerebral o cuando se observan cambios neurológicos durante el monitoreo, se coloca una derivación insertando el extremo distal de la derivación en la ACI normal distal a la lesión. El sangrado posterior de la derivación elimina el aire o los residuos, y el extremo proximal de la derivación se coloca luego bien en el CCA, proximal a la placa.
Eliminación de placa
La endarterectomía propiamente dicha se inicia con un elevador de Penfield. El plano óptimo de endarterectomía es el que se encuentra entre las capas medial interna y externa.
El punto final proximal se obtiene dividiendo bruscamente la placa en la CCA. La placa puede elevarse bajo visión completa mientras la endarterectomía se continúa en el bulbo carotídeo. La placa carotídea que se extiende a una corta distancia dentro de la ACI se puede desviar medialmente hacia el origen de la ECA para lograr un punto final adecuado. La placa también se puede dividir en el bulbo para que las endarterectomías deA y ECA se puedan realizar de forma independiente.
Una vez que se divide la placa, se afloja el dispositivo (abrazadera o asa) utilizado para controlar el ECA y se realiza una endarterectomía de eversión. En elA, la placa dividida está emplumada para lograr una forma cónica suave en la transición a la íntima distal normal. Si no se consigue una conicidad distal lisa, puede ser necesaria la colocación de suturas de adherencia de monofilamento 7-0 interrumpidas para asegurar el punto final.
Después de completar la endarterectomía, se extirpan todos los restos residuales y las fibras medias debido a su posible contribución a la embolización o a la reestenosis hiperplásica. La superficie de la endarterectomía se riega con solución salina heparinizada para facilitar la visualización y la eliminación de todos los residuos. Antes de retirar las abrazaderas, el lavado debe hacerse desde cada dirección. ElA es el último en desabrocharse.
Cierre
Por regla general, un ACE convencional se cierra con una angioplastia con parche. Aunque el cierre con parche de angioplastia es una rutina en todos los grupos de pacientes, sus beneficios son más evidentes en mujeres, pacientes con AIC pequeños, fumadores actuales y pacientes que se han sometido previamente a cirugía carotídea ipsilateral. Se han utilizado varios materiales de parche con excelentes resultados, incluidos los siguientes:
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Vena safena autógena
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Vena yugular interna
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Politetrafluoroetileno (PTFE)
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Dacron
normalmente se usan suturas de polipropileno 6-0 armadas, aunque cuando se usan parches de PTFE, la sutura de PTFE parece reducir el sangrado del orificio de la aguja.
Antes de completar el cierre, se utiliza una solución salina heparinizada para enjuagar el ECA, elA y el CCA. Se retira la derivación y se colocan los puntos finales. A continuación, se restablece el flujo al ECA y, posteriormente, alA. Se obtiene hemostasia completa. En los procedimientos combinados de EAC-bypass de arteria coronaria (CABG), se coloca un drenaje de succión cerrado que se retira a la mañana siguiente. Las heridas se cierran con puntos subcuticulares.