Resumen

Se describe un caso de gemelos monocoriónicos nacidos a las 34 semanas de gestación después de la ovulación inducida con clomifeno. Un gemelo fue tipificado como grupo sanguíneo AB y el otro como B. La citometría de flujo mostró quimerismo del grupo sanguíneo. El análisis de polimorfismo de ADN de linfocitos periféricos y células de la raíz capilar mostró que el quimerismo estaba confinado a las células sanguíneas y que eran dicigóticas.

Introducción

Souter et al. (2003) informaron que la monocorionicidad no significa necesariamente monocigosidad. En su caso, los gemelos monocoriónicos, producto de la FIV, mostraron sexo discordante, quimera cromosómica en linfocitos de sangre periférica y cariotipo normal en fiblroblastos de piel cultivados de cada gemelo. Reportamos gemelos dicigóticos monocoriónicos concebidos por ovulación inducida que eran del mismo género con quimerismo sanguíneo confinado.

Reporte de un caso

Una mujer primigravida de 27 años que concibió con citrato de clomifeno dio a luz a gemelos a las 34 semanas de gestación por Cesárea. Un estudio ecográfico a las 12 semanas de gestación había demostrado que tenía placenta monocoriónica. El gemelo A era un niño con un peso al nacer de 2002 g y el gemelo B también era un niño con un peso de 2132 g, y ambos gemelos estaban ventilados debido al síndrome de dificultad respiratoria. Un grupo sanguíneo de rutina con sueros anti-A y-B al nacer mostró que el gemelo A era el grupo sanguíneo » AB «y el gemelo B era «B». Su padre era ‘ AO ‘y su madre era ‘AB’. Un examen patológico de la placenta reveló placenta diamniótica monocoriónica que contradecía nuestro entendimiento de que los gemelos monocoriónicos deberían ser monocigóticos.

Materiales y métodos

Con el fin de dilucidar la contradicción de la monocorionicidad y los diferentes grupos sanguíneos en gemelos, con el consentimiento oral de los padres, se realizaron varios tipos de grupos sanguíneos para los glóbulos rojos de los gemelos con anti-sueros disponibles comercialmente para los siguientes antígenos de grupos sanguíneos: Rh, MNS, Xg, P, Kell, Lutheran, Duffy, Kidd y Lewis. También se realizó citometría de flujo de eritrocitos a los 3 meses de edad. Para demostrar la dicigosidad, antígeno HLA clase ll DRB1 de linfocitos y polimorfismo de ADN de linfocitos periféricos y células de raíz capilar con Sistemas STR (sistemas STR fluorescentes GenePrint; Promega Co. , Madison, WI, USA) también se analizaron.

Resultados

Los grupos sanguíneos, excepto los grupos ABO, fueron los mismos en ambos gemelos (Tabla I), aunque era posible que no se detectara quimerismo de grupo sanguíneo muy sutil porque la prueba era hemaglutinación para anti-sueros, y podría omitir fácilmente una pequeña cantidad de grupo sanguíneo quimérico. La citometría de flujo mostró quimerismo del grupo sanguíneo, es decir, el gemelo A tenía AB (88%)/B (12%) quimera del grupo sanguíneo y el gemelo B tenía B (99%)/AB (1%) (Tabla I). La tipografía de HLA fue idéntica en ambos gemelos. Sin embargo, el análisis de polimorfismo de ADN mostró que cinco loci de cada nueve eran diferentes en los linfocitos periféricos y las células de la raíz del cabello entre los gemelos. De esos cinco loci diferentes, se detectaron dos bandas menores de alelo que tenía el gemelo B en los linfocitos periféricos del gemelo A (Tabla II).

Discusión

La monocorionicidad había sido una característica de los gemelos idénticos hasta Souter et al. (2003) reportaron gemelos monocoriónicos con discordancia sexual con quimerismo de células sanguíneas. Aunque Nylander y Osunkoya (1970) reportaron una placentación monocoriónica parcial de gemelos discordantes por sexo, la posibilidad de la existencia de gemelos dicigóticos monocoriónicos no ha recibido mucha atención debido a la deficiencia de estudios citogenéticos en su informe. En el informe de Souter et al. los gemelos eran discordantes en género y mostraron quimerismo de cariotipo y genotipado de linfocitos periféricos. Los fibroblastos de piel cultivados mostraron cariotipo normal y diferentes marcadores de ADN entre gemelos (Souter et al., 2003). En 2005, Miura y Niikawa (2005) reportaron cinco casos japoneses de gemelos dicigóticos monocoriónicos, aparte del caso de Souter. Todos los casos se asociaron con tecnología de reproducción asistida; tres casos con FIV, uno con ovulación inducida e inseminación intrauterina y uno con ICSI. Todos los casos fueron discordantes en cuanto al género y mostraron quimerismo de cariotipo en linfocitos periféricos. En un caso, los fibroblastos de piel cultivados mostraron cariotipo normal y en otro caso se encontró un genotipo diferente en linfocitos y piel. En otro caso, solo se examinó el quimerismo del grupo sanguíneo. A diferencia de los casos anteriores, nuestros gemelos eran concordantes en género y se albergaba una duda sobre la monocorionicidad debido a la discordancia del grupo sanguíneo. El estudio de citometría de flujo y polimorfismo mostró que cada gemelo llevaba dos poblaciones de eritrocitos y linfocitos. El quimerismo sanguíneo es causado por anastomosis placentarias que son muy comunes en la placenta monocoriónica y permiten la transfusión intrauterina recíproca de células madre sanguíneas. La inmadurez inmunológica fetal permite que las células madre transfundidas proliferen en la médula ósea del otro y resulta en la coexistencia de dos poblaciones de células sanguíneas en un individuo (van Dijk et al., 1996).

Se han especulado explicaciones para la placentación monocoriónica en gemelos dicigóticos. Nylander y Osunkoya (1970) propusieron la posibilidad de fusión de los corones al principio del embarazo con la posterior degeneración de los corones fusionados, pero no ha habido ningún informe que corrobore esta posibilidad. La otra posibilidad es la fusión de dos blastocistos antes de la implantación (Souter et al., 2003). Esta posibilidad está respaldada por el estudio que indica que la fusión de dos blastocistos podría inducirse in vitro bajo ciertas condiciones (Tarkowski y Wojewodzka, 1982). Redline comentó en el mismo número de la Revista que Souter et al. esa fusión de blastocistos se había considerado improbable, ya que los blastocistos están rodeados por la superficie apical de una capa epitelial apretada. Sin embargo, especuló que puede haber un período muy corto en el que dos pre-blastocistos pueden fusionarse (Redline, 2003), aunque en el caso de Souter, los ovocitos se cultivaron hasta la etapa de blastocisto y se transfirieron al útero. Miura y Niikawa (2005) afirmaron que la eclosión asistida, la transferencia simultánea de embriones, el uso de ovocitos fertilizados que se han desarrollado hasta la etapa de blastocisto y los procedimientos de cultivo celular que conducen a cambios en la naturaleza de la superficie celular, pueden aumentar la probabilidad de una fusión celular.

Otra posibilidad es la fertilización folicular binovular. Se ha informado de un folículo binovular, que tiene dos ovocitos rodeados de una sola zona pelúcida, en seres humanos a los que se les habían administrado gonadotrofinas (Papadaki, 1978). Se ha informado que uno o ambos ovocitos en un folículo binovular han sido fertilizados, pero no se ha informado del establecimiento de un embarazo viable (Zeilmaker et al., 1983; Ben-Rafael et al., 1987; Ron-El et al., 1990; Safran et al., 1998; Vicdan et al., 1999). En nuestro caso, los gemelos fueron concebidos con clomifeno sin manipulación artificial. Por lo tanto, es concebible que un folículo binovular inducido por un alto nivel de gonadotrofina debido al clomifeno lleve a una aposición estrecha de dos embriones y a una placentación monocoriónica con anastomosis de vasos y dé lugar a quimerismo sanguíneo.

Cualquiera que sea el mecanismo subyacente, cuando el sexo discordante o los diferentes grupos sanguíneos que parecen incompatibles con la monocorionicidad no existen, los gemelos dicigóticos monocorionicos podrían confundirse fácilmente con gemelos monocigóticos monocorionicos. Aunque la placenta monocoriónica no es común en gemelos de reproducción asistida, la determinación de la monocigosidad en gemelos monocoriónicos concebidos mediante reproducción asistida debe hacerse con cautela.

Reconocimiento

Agradecemos al Dr. H. Shibahara por su útil comentario y a la Sra. Y. Nakaki por su grupo sanguíneo.