El Dr. Holbrook es residente senior del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque.

El Dr. Phelan es profesor en el Departamento de Obstetricia y Ginecología y Director Médico de Trabajo de Parto y Parto en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque. También es miembro del consejo editorial de Obstetricia/ginecología Contemporánea.

Ninguno de los autores tiene un conflicto de intereses que revelar con respecto al contenido de este artículo.

El prolapso del cordón umbilical (UCP) es una conocida emergencia obstétrica en la que el cordón umbilical pasa a través del cuello uterino al mismo tiempo o antes de la parte de presentación fetal. El cordón es entonces propenso a la compresión entre la parte que presenta el feto y los tejidos blandos circundantes o la pelvis ósea, lo que puede provocar hipoxia fetal. Aunque no es una emergencia obstétrica común, la UCP es una en la que la respuesta inicial puede marcar la diferencia en la calidad de los resultados maternos e infantiles.

La incidencia de UCP se estima entre 1,4 y 6,2 por 1000 embarazos.1 Aunque esto no ha cambiado en el último siglo, los resultados perinatales para la UCP han mejorado significativamente. Históricamente, la UCP se ha asociado con resultados neonatales deficientes, con una mortalidad perinatal que osciló entre el 32% y el 47% a principios y mediados del siglo XX.2 Las tasas actuales de mortalidad perinatal en los casos de UCP se estiman en un 10% o menos.1-4 Las explicaciones más probables para estos resultados enormemente mejorados son la mayor disponibilidad de partos por cesárea y los avances en la reanimación neonatal.

El diagnóstico

UCP puede ser oculto u manifiesto. El prolapso oculto ocurre cuando el cordón pasa a través del cuello uterino junto a la parte de presentación fetal; no es visible ni palpable. En el prolapso manifiesto, el cordón se presenta antes del feto y es visible o palpable dentro de la bóveda vaginal o incluso más allá de los labios vaginales.

El prolapso del cordón a menudo conduce a la compresión del cordón que, a su vez, conduce a hallazgos anormales en los trazados de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en el 41% al 67% de los casos.3,5 Estos cambios pueden presentarse como una desaceleración repentina grave, a menudo con bradicardia prolongada, o desaceleraciones variables recurrentes de moderadas a graves. El diagnóstico de PCU manifiesta se realiza en un examen vaginal, que revelará un cordón umbilical palpable (generalmente una masa suave y pulsante) dentro de la vagina o que se extruye visiblemente de ella. Un diagnóstico confirmado de PCU oculta es poco frecuente, porque no se puede diagnosticar definitivamente incluso cuando se utilizan imágenes de ultrasonido Doppler. Los intentos de identificar el prolapso oculto con imágenes podrían retrasar el tratamiento necesario para esta afección emergente. Es probable que la PCU oculta sea la causa de algunos casos de parto por cesárea urgente por bradicardia fetal inexplicable.

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Factores de riesgo

Varios factores aumentan el riesgo de prolapso del cordón umbilical. El principal evento desencadenante es la ruptura de membranas (ROM), ya sea espontánea o realizada artificialmente por un proveedor de atención médica. La mayoría de los factores de riesgo para la UCP se pueden separar en dos categorías: espontáneos e iatrogénicos (Tabla 1).

Las causas espontáneas pueden estar relacionadas con factores fetales, distensión uterina o complicaciones del embarazo. Los factores de riesgo fetales incluyen malpresentación, anomalías fetales, restricción del crecimiento fetal/tamaño pequeño para la edad gestacional, presentación fúnica y anomalías en el cordón umbilical. Los factores relacionados con la distensión uterina incluyen polihidramnios, gestación múltiple (aunque esto también puede estar relacionado con un mayor riesgo de mala presentación) y gran multiparidad. Las complicaciones del embarazo que ponen al feto en riesgo de contraer UCP incluyen el parto prematuro y la ruptura prematura de membranas prematuro prematuro.1-3, 5

También existen varias causas iatrogénicas, algunas de las cuales están relacionadas con procedimientos de rutina realizados como parte del manejo normal del trabajo de parto. Estos incluyen ROM artificial (especialmente si la cabeza fetal o la parte de presentación no está comprometida), colocación de un electrodo de cuero cabelludo fetal o un catéter de presión intrauterino, amnioinfusión, intento de rotación de la cabeza fetal de occipucio posterior a occipucio anterior y versión cefálica externa.1-3, 5

Aproximadamente la mitad de los casos de UCP pueden estar relacionados con causas iatrogénicas, pero el prolapso iatrogénico del cordón umbilical no parece estar clínicamente relacionado con resultados precarios.5,6 Esto se debe a que los procedimientos en cuestión generalmente se realizan en las unidades de parto de trabajo de parto &, donde se dispone de monitoreo fetal continuo y cualquier intervención necesaria. Además, la UCP iatrogénica puede ocurrir en casos en los que los factores de riesgo pueden haber llevado a un prolapso espontáneo sin intervención. Los estudios parecen apoyar este hallazgo, ya que los diferentes estilos de práctica obstétrica regional no tienen efecto en la incidencia de UCP.5

Prevención

Aunque un gran porcentaje de casos de UCP se atribuyen a causas iatrogénicas, no hay evidencia de que el conocimiento de los factores de riesgo pueda reducir la incidencia de UCP.5 Al mismo tiempo, es importante tener en cuenta los riesgos al realizar las intervenciones descritas anteriormente. Recomendamos evitar la amniotomía a menos que la cabeza del feto esté bien enganchada o, si es necesario, «pinchar» la bolsa para una liberación de líquido más lenta y controlada.7 Si el vértice no se aplica bien al cuello uterino, la presión del fondo uterino leve durante la colocación de un electrodo de cuero cabelludo fetal o un catéter de presión intrauterino puede ayudar a minimizar la elevación del vértice fuera de la pelvis. Los proveedores deben tener precaución con cualquiera de estos procedimientos y realizarlos solo en los casos en que otros métodos sean inadecuados.

La UCP no se puede prevenir, pero se ha demostrado que las complicaciones fetales posteriores a menudo se pueden prevenir, con disminuciones significativas en la morbilidad y mortalidad fetales cuando la afección se trata de manera oportuna y adecuada.5

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El manejo

El prolapso de cordón produce hipoxia fetal y, si no se trata rápidamente, puede provocar discapacidad a largo plazo o la muerte.2,3,8 Se ha demostrado que la pronta entrega mejora los resultados.5 Esto significa que los casos de UCP deben entregarse lo antes posible, lo que generalmente significa un parto por cesárea. Sin embargo, en casos raros, la UCP puede ocurrir cuando el parto está cerca. Si el proveedor cree que un parto vaginal se puede realizar más rápidamente que un parto por cesárea, es ciertamente apropiado proceder con el parto vaginal. Se debe considerar el parto quirúrgico si el rastreo de la FCF muestra hallazgos preocupantes.

El pilar de la gestión de la UCP es el parto por cesárea urgente. Desde el momento del diagnóstico hasta que se pueda realizar la cesárea, la parte de presentación fetal debe elevarse para aliviar la presión sobre el cordón y se deben hacer arreglos para el parto por cesárea urgente. Los detalles del manejo variarán dependiendo de si un parto quirúrgico se puede realizar en 30 minutos (por lo general, un evento en el hospital) o si habrá un retraso de más de 30 minutos (un evento fuera del hospital). En el cuadro 2 se enumeran las variaciones que se deben tener en cuenta en la gestión, según la ubicación.

Elevación de la parte fetal presentadora. El primer paso clave después de identificar un UCP es elevar la parte fetal que se presenta fuera del cordón prolapsado. Esto generalmente se realiza manualmente, con el médico colocando 2 dedos o una mano entera en la vagina para elevar al feto fuera del cordón umbilical. Se debe tener cuidado para evitar la palpación del cordón umbilical, ya que esto puede causar vasoespasmo, lo que podría conducir a un peor desenlace.2 Se cree que colocar al paciente en posición de Trendelenburg empinada o en posición de rodilla-pecho es útil al aprovechar la gravedad para aliviar aún más la presión sobre el cordón.9

En los casos en que es probable que el intervalo hasta el parto se prolongue (es decir, que se requiera el transporte de la madre a un centro donde se pueda realizar el parto por cesárea), el llenado de la vejiga puede ser una mejor opción. Con esta técnica, comúnmente llamada método de Vago, en referencia al médico que describió por primera vez la técnica, se coloca un catéter de Foley y se llena la vejiga con 500 a 750 ml de solución salina, y luego se sujeta. 10 La vejiga agrandada del paciente proporciona presión hacia arriba sobre el feto, aliviando así la compresión en el cordón. Vago describió esto como una alternativa a la elevación manual, que describió como «efectiva, pero». . . desagradable para la madre y agotador para el médico.»También señaló que en su experiencia, llenar la vejiga tiende a calmar las contracciones uterinas, lo que sin duda aliviaría aún más la presión sobre el cordón umbilical. A lo largo de los años, los estudios han demostrado que el método de Vago es efectivo.10,11 Para emplear esta estrategia es necesario disponer inmediatamente de una bandeja de prolapso de cordón (Figura 1). La comparación de la elevación manual de la parte de presentación versus el llenado de la vejiga muestra resultados esencialmente iguales entre los 2 grupos.12 Cabe señalar que la combinación de los 2 métodos no conduce a ninguna mejora con respecto al uso de ninguno solo.

Reducción funica. Otro método que se ha utilizado para tratar el prolapso del cordón umbilical es la reducción fúnica, el reemplazo del cordón umbilical de vuelta al útero deslizándolo por encima de la parte de presentación fetal. Esto se realiza colocando toda la mano en la vagina y elevando suavemente la cabeza fetal. El cordón se eleva ligeramente por encima de la cabeza fetal, preferiblemente en su punto más ancho, y se reemplaza de nuevo en el útero; el objetivo es que el cordón permanezca en la región nucal fetal.

Antes de que el parto por cesárea se convirtiera en algo común, la reducción del fúnico era una parte importante del manejo en los casos de UCP. Sin embargo, ahora rara vez se realiza, porque los resultados fueron peores que el parto por cesárea. Ha habido algunas discusiones sobre el renovado interés en la reducción del funic, y el Dr. Barrett señala que, en general, ha tenido muy buenos resultados con esta estrategia.13 En nuestra experiencia, la técnica es difícil, pero a veces puede tener éxito y ciertamente vale la pena intentarlo. Sin embargo, no recomendamos retrasar los preparativos para el parto por cesárea mientras se intenta reemplazar el cordón.7

Tocólisis. Aunque no es un tratamiento primario para la UCP, la tocólisis también se ha descrito y parece ser un complemento útil.9 Es probable que no sea necesario en casos en los que se puede realizar un parto urgente, pero ciertamente se puede emplear si las desaceleraciones de la FCF persisten después de que se hayan realizado los procedimientos primarios.

Otras consideraciones. Otra consideración importante es mantener el cordón húmedo. Cuando la entrega es inminente, esto es menos preocupante. Pero con un intervalo prolongado hasta el parto, el cordón podría secarse, lo que podría llevar a vasoespasmo y, por lo tanto, a resultados potencialmente peores. Por lo tanto, si el cordón prolapsa a través del introito, debe reemplazarse suavemente en la vagina. Luego, se puede insertar suavemente un tampón húmedo o una gasa de 4 x 4 en la vagina debajo del cordón para ayudar a mantenerlo en su lugar.

En casos raros de UCP, pueden existir contraindicaciones para el parto inmediato. En casos de anomalías fetales letales o ausencia de tonos cardíacos fetales, exponer a la madre al riesgo de un parto por cesárea urgente no traerá ningún beneficio para el feto y, por lo tanto, no debe realizarse. El parto en una edad gestacional previsible entra en esta misma categoría, aunque la definición de previabilidad variará en función de las capacidades de una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), así como de las políticas institucionales.

Es importante tener en cuenta que hay informes de casos de UCP en una edad gestacional previsible que se manejaron de manera expectante y exitosa prolongando el embarazo hasta una edad gestacional viable.2,14 Casos de gestaciones múltiples con prolapso de un cordón a una edad gestacional perivisible presentan dilemas clínicos difíciles; los riesgos para cada feto deben ser discutidos en detalle pero rápidamente con el paciente para tomar la mejor decisión de manejo.

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Resultados

A pesar del potencial de resultados extremadamente pobres, la mayoría de los neonatos nacidos después de experimentar UCP tienen muy buenos resultados, especialmente si el parto se logra en 30 minutos.5 La literatura muestra mejores resultados para los casos de UCP que ocurren cuando el paciente ya está en el hospital, incluso si el feto no está siendo monitoreado.3

Un estudio ha demostrado que los ejercicios de entrenamiento en equipo son beneficiosos para disminuir el intervalo medio de diagnóstico a parto en casos de UCP.15 Además, aunque este estudio fue pequeño y los resultados no alcanzaron significación estadística, hubo una tendencia a mejorar los puntajes de Apgar y a menos ingresos en la UCIN. Parece que tales ejercicios pueden conducir a mejores resultados neonatales. Estos simulacros deben enfatizar tanto los pasos tomados antes de la llegada a la sala de operaciones como el papel de todos los miembros del equipo para facilitar un parto por cesárea urgente/de choque eficiente y seguro.

Resumen

El prolapso del cordón umbilical es una emergencia obstétrica bien conocida que requiere un parto rápido para evitar resultados fetales potencialmente devastadores. El diagnóstico se realiza por la presencia de una masa palpable y pulsante dentro de la vagina o visiblemente extruida del introito. A menudo se acompaña de desaceleraciones repentinas y severas de la FCF. Los factores de riesgo para la UCP incluyen mala presentación, prematuridad, bajo peso al nacer, polihidramnios y una serie de causas iatrogénicas relacionadas con intervenciones de trabajo de parto de rutina. No hay evidencia de que la UCP se pueda prevenir, pero el diagnóstico y el parto rápidos han demostrado ser ventajosos.

Una vez diagnosticada la UCP, la parte de presentación fetal debe elevarse manualmente del cordón umbilical, colocar a la paciente en posición de rodilla o de Trendelenburg empinada y hacer preparativos para el parto por cesárea, a menos que el parto vaginal sea inminente. En los casos en los que se prevé que el tiempo hasta el parto se prolongue, el relleno de la vejiga con aproximadamente 500 ml de solución salina se puede sustituir de forma segura por la elevación manual de la parte que presenta. La Figura 2 presenta un algoritmo para el manejo de UCP. Se ha demostrado que los ejercicios de entrenamiento en equipo acortan el intervalo entre el diagnóstico y el parto y pueden conducir a mejores resultados neonatales.

Si se maneja de manera inadecuada, la UCP puede llevar a una morbilidad o mortalidad fetal significativa. Sin embargo, se ha demostrado que el manejo oportuno y apropiado de esta afección tiene resultados generales favorables.

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