Discusión

La endometriosis es una entidad clínica común, conocida tanto por médicos como por personas no profesionales. Sin embargo, las manifestaciones de la endometriosis son proteicas, y las manifestaciones menos comunes pueden ser en gran medida desconocidas incluso para los médicos experimentados. Este caso de un endometrioma grande que causa síntomas gastrointestinales y respiratorios debido al efecto de masa destaca la importancia de incluir la endometriosis subyacente en el diagnóstico diferencial de casi todas las quejas intraabdominales en mujeres en edad fértil.

La endometriosis omental es una entidad rara, con solo unos pocos casos reportados , . Aunque es poco frecuente, ha habido informes de endometriomas grandes que causan un efecto de masa dentro de la cavidad abdominal, y el informe de caso más grande describe un endometrioma de 64 kg . Sin embargo, casi todos los endometriomas notificados han sido mucho más pequeños y, por lo tanto, hubo poca sospecha clínica de que esta masa representara un endometrioma preoperatorio. También se presentan endometriomas de pared abdominal, aunque con poca frecuencia . Los síntomas causados por estos depósitos localizados con menos frecuencia se deben con frecuencia a la naturaleza invasiva de la enfermedad avanzada y su respuesta hormonal, no necesariamente al tamaño y el efecto de masa del endometrioma .

Se han observado niveles elevados de CA-125 y CA-19-9 en pacientes con endometriomas , pero el uso de CA-125 para identificar la endometriosis sigue siendo controvertido . Ding et al. se demostró que 64,9% de las pacientes con endometriomas de pared abdominal tenían concentraciones normales de CA-125. En el caso de esta paciente, aunque el CA-125 estaba elevado, el nivel de la paciente fue mucho menor de lo que se ha reportado en un caso previo de un endometrioma grande . Además, los niveles de CA-19-9 en este paciente estaban dentro de los límites normales. Sin embargo, estas pruebas pueden proporcionar información preoperatoria importante para implicar una etiología ginecológica versus gastrointestinal.

Varios aspectos de este caso fueron notables, principalmente el tamaño del endometrioma, el suministro de sangre y la falta de antecedentes quirúrgicos previos de la paciente. Con la excepción del informe de caso de Sakpal et al. , no pudimos encontrar otros casos de endometriomas que se aproximaran al tamaño observado en nuestra paciente. Diez centímetros es generalmente aceptado como el tamaño máximo para un endometrioma, mucho menor que el tamaño de la masa observada en esta paciente. Además, la implantación de un vaso omental en el endometrioma es otro hallazgo único para el que no podemos identificar ningún paralelo en la literatura, y probablemente fue el mecanismo por el cual el endometrioma de esta paciente fue capaz de crecer a un tamaño tan grande.

Estudios previos han demostrado que los endometriomas abdominales emergen con frecuencia del sitio de una cicatriz previa en la pared abdominal, pero esta paciente no tenía antecedentes quirúrgicos. Aunque ha habido casos de endometriomas espontáneos de la pared abdominal, estos fueron intrínsecos a la pared abdominal, no masas esencialmente flotantes como se observó en este caso , .

Finalmente, aunque la paciente tenía una larga historia de dismenorrea, los síntomas que la llevaron a buscar tratamiento médico se debieron al efecto de masa del tumor. Los estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes con endometriosis de la pared abdominal presentan dolor y síntomas cíclicos . Por lo tanto, la presentación de la paciente no es clásica en ese sentido porque no experimentó ningún dolor cíclico asociado con la masa, solo dolor crónico y postprandial presumiblemente asociado con el efecto de masa del endometrioma.

Cuando se sospecha clínicamente de un endometrioma, la ecografía transvaginal y la resonancia magnética (RM) han sido las modalidades de diagnóstico por imágenes más estudiadas para la evaluación. Debido a que los endometriomas se presentan con una variedad de síntomas inespecíficos, las pacientes se remiten con frecuencia a otros estudios de diagnóstico por imágenes, como en este caso . Se han realizado pocos estudios que establezcan las características de las imágenes por TC de los endometriomas en comparación con las de la ecografía o la RMN. Un estudio de estas lesiones en TC caracterizó sus características como mal definidas, sólidas, isodensas al tejido muscular y con una ligera mejora en imágenes con contraste mejorado . Sin embargo, el riesgo intrínseco de las imágenes por TC es que una endometriosis infiltrante profunda puede confundirse con una masa maligna infiltrante, lo que subraya la necesidad de una resonancia magnética para el diagnóstico adecuado de la lesión . Debido a la imprecisión intrínseca de las imágenes por TC para diagnosticar endometriomas, la técnica se ha abandonado en gran medida, excepto en casos como este, en los que el origen patológico es completamente desconocido antes de que se ordenen los estudios por imágenes y cuando no se sospecha de endometriosis.

Un porcentaje pequeño pero definido de endometriomas muestra un foco hiperdenso redondo o en forma de media luna dentro de la lesión. Aunque no es sensible, este hallazgo es muy específico para endometriomas, ya que no se encontró que ninguno de los otros tipos de masas ováricas estudiadas tuviera este foco en forma de media luna .

La masa descrita en este estudio tuvo características compatibles con las descritas anteriormente, que se observaron en imágenes por TC de endometriomas. Si no fuera una situación clínicamente urgente, la resonancia magnética de esta masa para una mejor caracterización habría sido apropiada. Sin embargo, la necesidad inequívoca de cirugía hizo que los estudios de imágenes adicionales fueran menos prioritarios, y la falta de antecedentes conocidos de endometriosis redujo el índice de sospecha de que esta masa en realidad era un endometrioma.

Desde una perspectiva radiológica, este caso fue un desafío porque la anatomía normal estaba distorsionada de tal manera que la interpretación de la imagen se vio gravemente comprometida. Además, como se detalló anteriormente, esta fue una manifestación única de una entidad conocida. Las imágenes con una modalidad adicional, ya sea ultrasonido o resonancia magnética, pueden haber ayudado en el diagnóstico preoperatorio; sin embargo, la urgencia de la cirugía reemplazó la necesidad de obtener imágenes de modalidades de imágenes adicionales. A pesar de esto, las características de imagen de esta masa fueron consistentes con las de un endometrioma en la TC y, por lo tanto, esto debería haberse mantenido alto en el diagnóstico diferencial preoperatorio.