DISCUSIÓN
Las complicaciones y los eventos adversos son un riesgo inevitable de los procedimientos quirúrgicos. Diferentes estudios en la literatura han examinado los factores predisponentes para el desarrollo de complicaciones.11,13 El objetivo de mejorar los procedimientos quirúrgicos de columna vertebral es identificar los principales factores predisponentes y las estrategias que pueden mitigar el riesgo de complicaciones. La edad y las comorbilidades de los pacientes tienen un claro impacto en la incidencia de complicaciones perioperatorias en la cirugía de columna vertebral.14 El papel de la edad de los pacientes como factor de riesgo predisponente para complicaciones en la cirugía de columna vertebral es un tema ampliamente debatido en la literatura. Varios autores han subrayado un aumento de complicaciones quirúrgicas y generales relacionado con la edad.9,15,16 Otros, como Silver et al., 17 o recientemente Ragab et al., 18 y Okuda et al.,19 no se encontraron diferencias en el desenlace relacionadas con la edad. Una edad avanzada no se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, y las tasas de complicaciones son comparables entre los pacientes menores y mayores de 65 años. Nuestros hallazgos son comparables con estos resultados. En nuestra serie, la edad superior a los 65 años no es un factor predisponente para el desarrollo de complicaciones intra y perioperatorias, a pesar de que el RR aumentó 1,5 veces en el desarrollo de complicaciones generales en pacientes mayores de 75 años con más de cuatro comorbilidades. Una evaluación preoperatoria específica para analizar el estado cardíaco, pulmonar, hematológico, mental, nutricional, densidad ósea, consumo de alcohol y tabaco, medicación preoperatoria, entorno social y recursos del hogar adquiere un papel fundamental en nuestra serie. Esta evaluación debe ser realizada por un equipo multidisciplinario familiarizado con el tipo de cirugía de columna que se está llevando a cabo. Específicamente, un enfoque sistemático de la evaluación preoperatoria que incluya la función cardíaca y pulmonar y una evaluación de la aptitud del paciente para la cirugía que abarque la evaluación por el equipo de anestesia y un médico de atención primaria es importante para identificar los factores de riesgo de complicaciones perioperatorias. La magnitud de la cirugía planificada es una consideración importante en la evaluación del riesgo preoperatorio y una estimación precisa de la duración de la cirugía, la pérdida de sangre estimada y las exposiciones pulmonares o abdominales durante la cirugía serán útiles para los anestesiólogos y los médicos de atención primaria en sus evaluaciones preoperatorias. La elección del abordaje quirúrgico, los niveles de fusión y la atención operatoria frente a la no operatoria puede verse influenciada por el conocimiento de las posibles complicaciones y los resultados adversos. Incluso con una preparación preoperatoria completa, las complicaciones perioperatorias no se pueden prevenir por completo. En esta evaluación general, la edad en sí no es una contraindicación completa para la cirugía de columna, sin embargo, puede influir en la planificación quirúrgica, especialmente para procedimientos medulares complejos. Pacientes mayores de 69 años, como lo muestran Daub et al., 16 son nueve veces más propensos a tener una complicación mayor, cuando se realiza un procedimiento espinal complejo. En nuestra serie, los pacientes mayores de 65 años no mostraron una mayor incidencia de complicaciones en comparación con los pacientes más jóvenes porque nuestros pacientes de edad avanzada se sometieron generalmente a procedimientos quirúrgicos menores, como laminectomía sola o fijación/fusión rígida posterior corta (uno o dos niveles instrumentados).
De acuerdo con estudios previos20,21, identificamos una mayor incidencia de complicaciones (58,3%) en la fusión posterior, instrumentación y osteotomías realizadas en el tratamiento quirúrgico de deformidades escolióticas o cifóticas adultas. Todos los eventos adversos que ocurrieron en esta cohorte de pacientes representan complicaciones importantes con una incidencia particular de anemia postoperatoria (41%), secundaria a la pérdida excesiva de sangre intraoperatoria habitual registrada en estos procedimientos.20 El desequilibrio sagital preoperatorio es un factor de riesgo coadyuvante para complicaciones perioperatorias como lo muestran Schwabb et al.22 La mayor tasa de complicaciones en estos pacientes tiene que estar relacionada con la técnica quirúrgica que requiere instrumentación de segmento largo y osteotomías de sustracción pedicular. En nuestro estudio; el uso de instrumentación, la presencia de fusión, el tiempo quirúrgico prolongado y el abordaje quirúrgico abierto han demostrado un papel predisponente estadísticamente significativo en el desarrollo de una complicación en todos los procedimientos quirúrgicos. Un largo tiempo quirúrgico (> 4 h) y el uso de cirugía abierta convencional han demostrado un factor de riesgo consistente en el desarrollo de infecciones superficiales y profundas de heridas.14,23 En nuestra cohorte, la tasa de infección de heridas fue significativamente menor para los casos tratados con un abordaje mínimamente invasivo en comparación con aquellos que usaron un abordaje abierto más tradicional. Un enfoque abierto en comparación con el MIS aumenta 4,3 veces el riesgo de desarrollar infecciones profundas o superficiales. Nuestros resultados demostraron una incidencia de 4,47% en los procedimientos abiertos en comparación con solo un 1,45% en el enfoque MIS. Es importante reconocer que estos datos no sugieren necesariamente una relación de causalidad entre la infección y la cirugía abierta tradicional, sino que reflejan una mayor complejidad y un riesgo asociado importante consecuente para los casos que requieren abordajes abiertos. En nuestra serie se registró un aumento del índice de infección con un tiempo quirúrgico superior a 3,30 horas. Un tiempo quirúrgico de más de 4 horas aumenta 4,5 veces el riesgo de desarrollar una infección profunda o superficial. Las infecciones de heridas postoperatorias siguen siendo una fuente relativamente común de morbilidad y aumento de los costos.24 Se ha estimado que la infección quirúrgica de la columna vertebral (SSI) puede aumentar los costos de atención médica hasta cuatro veces.25 Un estudio del Comité de Morbilidad y Mortalidad de la Sociedad de Investigación de Escoliosis basado en 108.419 procedimientos reporta una tasa de infección total general del 2,1% (superficial = 0,8%, profunda = 1,3%). La tasa de infección en pacientes adultos con diagnóstico primario de enfermedad degenerativa varió en función de la localización espinal, con la tasa más alta para procedimientos torácicos (2,1%), seguidos por procedimientos lumbares (1,6%) y cervicales (0,8%). En nuestra cohorte observamos una tasa de infección total del 2,3%. La cifosis postlaminectomía se asoció con la tasa más alta de infección entre los adultos (5,1%). Además, la tasa general de infección en los casos con implantes fue un 28% superior a la tasa en los casos sin implantes. Los casos de revisión tuvieron una tasa general de infección un 65% más alta en comparación con los casos primarios.12 Estos datos también confirmaron que en nuestra serie el uso de implantes aumenta 1,9 veces el riesgo de infección independientemente de la técnica quirúrgica. La administración de antibióticos intravenosos es un sistema bien establecido para reducir la tasa de infección, pero la administración local de antibióticos se ha convertido en una posibilidad atractiva de profilaxis porque se alcanzan altas concentraciones directamente en estos sitios y la toxicidad sistémica es limitada.25
En nuestra serie se observó una incidencia comparable a la de la literatura mundial para una durotomía no intencionada. Encontramos una incidencia de durotomía comparable a la reportada por Williams et al., 8 tanto en el grupo de hernia discal lumbar (1,5 frente a 1,6%), como en el grupo de estenosis lumbar (4,5 frente a 3,1%) y en el grupo de espondilolistesis (8,5 frente a 6,5%). La edad media de los pacientes con durotomía fue de 56 años, lo que fue significativamente mayor que la de los pacientes que no se sometieron a durotomía. La mayor edad de los pacientes en el grupo de estenosis lumbar puede ser la causa de una mayor incidencia de durotomía involuntaria asociada a la presencia de adherencias cicatriciales significativas típicas del proceso degenerativo de la estenosis lumbar.La cirugía de revisión se asoció generalmente con una mayor incidencia de durotomía no intencional en comparación con la cirugía primaria. En nuestra serie, todos los pacientes afectados por espondilolistesis fueron tratados con un procedimiento de fusión intersomática lumbar posterior (PLIF). El procedimiento de inserción de la jaula puede ser responsable de una durotomía secundaria a la retracción medial del saco dural.
En el grupo de espondilolistesis, se observó una incidencia mayor de déficit neurológico transitorio (2,85%) en comparación con los otros grupos. Esta complicación se registró en la espondilolistesis L5-S1 y fue consecuencia de la técnica de reducción. Como muestra Petraco et al., 27 el 71% de la tensión nerviosa total L5 se produce durante la segunda mitad de la reducción de la espondilolistesis. Se puede obtener una reducción de las complicaciones neurológicas con el uso constante de la neuromonitorización intraoperatoria, especialmente en procedimientos quirúrgicos de alto riesgo neurológico, como la reducción de la espondilolistesis u osteotomías en cirugía de deformidades.
La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) son complicaciones potenciales significativas de la cirugía de columna.Un número limitado de notificaciones han documentado estos acontecimientos en poblaciones relativamente pequeñas de pacientes. Como se muestra en Dearbone et al., 29 se desconoce la incidencia real de complicaciones tromboembólicas en la cirugía de columna. En general, la incidencia real de esta complicación se subestima porque en los estudios solo se consideran pacientes sintomáticos. Un análisis radiográfico con tomografía computarizada (TC) doppler o torácica, como se muestra en estudios anteriores, podría estimar mejor el valor real de esta complicación incluso en pacientes asintomáticos.30 Smith y otros, 30 reportaron tasas significativamente mayores de EP y TVP para los casos que incluían implantes en comparación con los casos que no usaban implantes, y la tasa de TVP para los casos de revisión fue mayor que la de los casos primarios. En nuestra serie, la incidencia de TVP y EP fue mayor en los pacientes sometidos a un acceso combinado. Los regímenes de heparina de dosis bajas reducen la frecuencia de TVP y EP en la cirugía de columna, pero presentan cierto riesgo de hemorragia posoperatoria que amenaza la función neurológica. Por lo tanto, en pacientes con mayor riesgo debido a trastornos de la coagulación, una profilaxis mecánica también podría tener un papel importante, demostrando una eficacia comparable a los regímenes de heparina a dosis bajas.31
A pesar del pequeño número de pacientes y de las limitaciones de un análisis retrospectivo, nuestros resultados sugieren que hay que considerar varios factores en la planificación quirúrgica para evitar complicaciones. La toma de decisiones quirúrgicas y la exclusión de los pacientes no se justifican solo por la edad, sino que se debe realizar una evaluación clínica preoperatoria sistemática con el fin de estratificar los riesgos y orientar la toma de decisiones para obtener los mejores resultados clínicos posibles con menor riesgo.