La pancreatitis crónica se define por una destrucción persistente del parénquima pancreático reemplazada por fibrosis. Las lesiones generalmente comienzan en la glándula exocrina, los islotes son atacados más tarde en la fibrosis. Las dos formas más frecuentes son: 1. Pancreatitis calcificante crónica, que es una litiasis pancreática responsable de más del 95% de la pancreatitis crónica. En su forma más frecuente, los cálculos se acumulan con más del 98% de sales de calcio junto con fibras de un residuo degradado de litostatina, una proteína secretora. Esta enfermedad está relacionada (i) en la mayoría de los países con el alcohol, las proteínas, las grasas y el tabaco y (ii) en algunos países tropicales con la malnutrición (dieta baja en grasas y proteínas) durante algunas generaciones. El papel causal de la yuca y el kwashiorkor es improbable. El mecanismo de precipitación de calcio se explica en parte por la saturación de calcio del jugo pancreático y la disminución de la biosíntesis de la litostatina, la proteína secretora que previene la cristalización. Como regla general, la diabetes (y la esteatorrea) aparecen después de una evolución clínica caracterizada por ataques recurrentes de dolor abdominal superior, que generalmente duran algunos días con concentraciones aumentadas transitoriamente de enzimas pancreáticas en suero. Cuando aparece la diabetes, el dolor desaparece con frecuencia. Las complicaciones se observan principalmente en los primeros 10 años de evolución clínica. 2. La pancreatitis obstructiva se debe a un obstáculo (tumores, cicatrices) en el conducto pancreático. Rara vez es una causa de diabetes. La diabetes debida a pancreatitis crónica se caracteriza por la baja incidencia de cetosis y la alta incidencia de hipoglucemia inducida por insulina. Los pacientes son generalmente delgados. Disminuyen los niveles séricos de insulina, ya sea basal o estimulada. El glucagón se ve menos afectado. Las angiopatías y las retinopatías son menos frecuentes que en la diabetes no insulino-dependiente. Las complicaciones neuronales son bastante frecuentes. El diagnóstico generalmente es fácil porque la diabetes aparece en una etapa avanzada de la enfermedad. El tratamiento generalmente requiere insulina.