Al considerar la terapia para la fibrilación auricular (FA), los problemas dominantes son el control de la frecuencia, la anticoagulación, el control del ritmo y el tratamiento de cualquier trastorno subyacente. Las opciones de medicamentos para el control de la frecuencia incluyen betabloqueantes, verapamilo y diltiazem, y digitálicos como fármacos de primera línea, con consideración de otros simpaticolíticos, amiodarona o abordajes no farmacológicos en casos resistentes. La anticoagulación se puede lograr con aspirina o warfarina, siendo esta última preferida en todos los pacientes mayores o de alto riesgo. El tratamiento farmacológico antiarrítmico se puede usar (1) para producir cardioversión (más eficaz conutiltilida o agentes de clase IC en FA de inicio reciente); (2) para facilitar la conversión eléctrica (agentes de clase III); (3) para prevenir la reversión temprana después de la cardioversión; (4) para mantener el ritmo sinusal durante la terapia crónica; y/o (5) para facilitar la conversión de la fibrilación en aleteo, que luego puede ser susceptible de terminación o prevención con técnicas antitaquipantes o ablativas. La selección de medicamentos antiarrítmicos para la FA se guía por consideraciones de eficacia (la mayoría de los medicamentos son similares), por consideraciones de conveniencia, costo y interrupción; y, lo más importante, por consideraciones de seguridad. Cuando sea posible, se deben evitar los agentes con potencial de toxicidad grave en órganos y riesgo proarrítmico como opciones de primera línea. En corazones estructuralmente normales, los fármacos antiarrítmicos de clase IC son menos proarrítmicos y menos tóxicos para los órganos (cuando se consideran juntos). En corazones normales, el sotalol, la dofetilida y potencialmente la azimilida también parecen tener perfiles atractivos. La amiodarona tiene un riesgo proarrítmico bajo, pero puede producir bradiarritmias y toxicidad. En corazones hipertrofiados, el riesgo de torsade de pointes con agentes de clase III/IA aumenta, mientras que en isquemia o condiciones con contacto celular alterado, ya sea funcionalmente (como por isquemia) o anatómicamente (como por fibrosis, infiltración, etc.), el riesgo proarrítmico con fármacos antiarrítmicos de clase I (fibrilación/aleteo ventricular sostenido) aumenta considerablemente. Los medicamentos de clase I deben evitarse en estas circunstancias. Otras cuestiones a considerar son dónde iniciar la terapia (en el hospital o en el ambulatorio), qué protocolos de seguimiento usar y si limitar la terapia a medicamentos patentados o permitir la sustitución de formulaciones genéricas. Cada una de estas consideraciones se detalla en este artículo.
