los Músculos, Tendones y Fascia
El pie y del dedo del pie dorsiflexors, que se encuentra en el compartimiento anterior de la pierna, que incluyen el tibial anterior, extensor hallucis longus, y los músculos extensor digitorum longus. Los músculos peroneales se encuentran en el compartimento lateral de la pierna. Los grupos musculares anterior y lateral están inervados por el nervio peroneo común. Los flexores plantares del pie y los dedos de los pies se encuentran en el compartimento posterior de la pierna detrás de la membrana interósea y están inervados por el nervio tibial. La fascia muscular profunda (crural) encierra los músculos de los compartimentos anterior y lateral. En la parte anterior del tobillo, las áreas engrosadas de esta fascia forman la retinácula extensora (los ligamentos crurales transversales y crurales cruzados), por debajo de la cual discurren los tendones extensores. Esta fascia es continua con la fascia más delgada sobre el dorso del pie y los dedos de los pies.
Los vientres del músculo gastrocnemio surgen de orígenes mediales y laterales en el fémur posterior justo proximal a los cóndilos femorales y juntos forman el margen distal de la fosa poplítea. El músculo sóleo surge profundamente hacia el gastrocnemio desde la tibia proximal y el peroné. Se une al músculo gastrocnemio para formar el llamado músculo tríceps surae, que a su vez forma el tendón de Aquiles (calcáneo) insertado en el calcáneo. El pequeño músculo plantar surge del cóndilo femoral lateral, luego se cruza entre el sóleo y el gastrocnemio para unirse a la porción medial del tendón de Aquiles. Los músculos gastrocnemio, sóleo y plantaris están inervados por ramas del nervio tibial. A través del tobillo posterior, los tendones largos se mantienen en posición relativa entre sí por condensaciones fasciales.
La fascia plantar (aponeurosis) es la fascia más superficial de la planta del pie.2 Su porción central muy gruesa surge del tubérculo medial del calcáneo. A partir de ahí, la fascia plantar se extiende en forma de abanico hacia los dedos de los pies. Cerca de las cabezas de los metatarsianos, sus fibras se dividen en cinco procesos, que forman haces que rodean las cabezas de los metatarsianos (Fig. 18-5). Distalmente, la fascia plantar se une al ligamento metatarsiano transversal superficial para anclar la dermis en el pliegue plantar distal. Algunas fibras más profundas se extienden a las vainas flexoras cerca de las articulaciones MTP.
El músculo flexor digitorum brevis surge de la porción proximal de la fascia plantar en el espacio plantar central. Porciones más delgadas de la fascia plantar cubren el músculo abductor de las alucinaciones medialmente y el músculo abductor digiti quinti lateralmente. La fuerte porción central de la aponeurosis plantar forma la estancia principal del arco longitudinal.
En lo profundo de la fascia plantar, los músculos de la planta del pie se dividen en cuatro capas. La primera capa superficial (Fig. 18-6) 2 consiste en el flexor digitorum brevis, el abductor alucinis y los músculos abductores digiti quinti. El flexor digitorum brevis se origina en el tubérculo medial del calcáneo y en la superficie profunda de la aponeurosis plantar. Sus cuatro tendones se insertan en las falanges medias de los cuatro dedos laterales. El abductor hallucis surge desde el tubérculo medial del calcáneo y se inserta medialmente sobre la base de la falange proximal del dedo gordo. El abductor digiti quinti surge de los tubérculos medial y lateral del calcáneo y se inserta en la base de la falange proximal del dedo pequeño del pie.
La segunda capa está compuesta por los tendones de los músculos flexor hallucis longus y flexor digitorum longus. Estos tendones se insertan plantalmente en la porción proximal de las falanges distales. El músculo cuadrato de las plantas (flexor accesorio) surge del calcáneo y se inserta en los tendones del flexor largo del digitorum. Los cuatro músculos lumbricales surgen del lado medial de los tendones del músculo flexor largo del digitorum, pasan al lado medial de cada dedo del pie e se insertan en la cápsula de la articulación MTP y en la expansión dorsal del tendón extensor de los cuatro dedos laterales. Los tendones de los lumbrales se encuentran superficiales al ligamento metatarsiano transversal profundo, lo que les permite extender las articulaciones interfalángicas proximales (PIP) y ayudar en la flexión de las articulaciones MTP.
El flexor hallucis brevis, el flexor digiti quinti, y las dos cabezas del músculo aductor, oblicuo y transverso, conforman la tercera capa (Fig. 18-7).2 El flexor alucinis brevis se origina en los densos ligamentos fibrosos del tarsometatarso plantar y en el aspecto inferior del cuboide. Se divide para formar tendones mediales y laterales, cada uno de los cuales envuelve un hueso sesamoide debajo de la primera cabeza metatarsiana. En su inserción en la falange proximal del hallux, se unen por el tendón del músculo abductor de las alucinaciones medialmente y los tendones de las cabezas oblicuas y transversales del aductor de las alucinaciones para formar un tendón compuesto. La cabeza oblicua del aductor alucinus surge de las bases del segundo, tercer y cuarto huesos metatarsianos y de la vaina fascial del peroneo largo. Su cabeza transversal se origina en el aspecto plantar de las cuatro articulaciones laterales MTP y el ligamento metatarsiano transversal profundo. El flexor digiti quinti surge de la base del quinto metatarso y se inserta en la base de la falange proximal del quinto dedo del pie.
Los músculos interóseos plantar y dorsal y los tendones de los músculos tibial posterior y peroneo largo se encuentran en la cuarta capa (Fig. 18-8).2 Los tres interóseos plantares surgen de los ejes metatarsianos tercero, cuarto y quinto y se insertan en el lado medial de las bases de las falanges proximales correspondientes, actuando como aductores de estos dedos. Los cuatro interóseos dorsales surgen de superficies metatarsianas adyacentes en los espacios intermetatarsianos primero, segundo, tercero y cuarto y se unen en las bases de las falanges proximales del segundo, tercer y cuarto dedos de los pies. El interóseo dorsal abduce del eje del segundo dedo del pie. El tendón del peroneo largo se encuentra en un surco en el aspecto inferior del cuboide, pasa profundamente al flexor alucinis brevis, y se inserta en el lado lateral de las bases del primer metatarsiano y el cuneiforme medial justo enfrente de las inserciones del tibial anterior en estos mismos huesos. Juntos, los dos forman un cabestrillo que gira e invierte el pie, respectivamente. El tibial posterior se inserta principalmente en el aspecto medial del tubérculo navicular, pero también envía aditamentos fibrosos plantares a los complejos ligamentos tarsal y tarsometatarsal. Los músculos extensor digitorum brevis y extensor hallucis brevis están inervados por ramas del nervio peroneo. Los flexores cortos de los dedos laterales y el hallux, los interóseos, los lumbrales y el músculo abductor de las alucinaciones están inervados por el nervio tibial.
Las estructuras colagenosas del pie distal se entremezclan en un grado que es difícil de transmitir por cualquier descripción. En los 2 cm entre las cabezas de los metatarsos proximalmente y el pliegue metatarsofalángico plantar distalmente, el colágeno dérmico, la fascia plantar, las vainas flexoras, las cápsulas articulares y el periostio de los sesamoides, los metatarsos y las falanges proximales están estrechamente aproximados y unidos más o menos por vainas fibrosas y septos comunes. El ligamento metatarsiano transversal superficial es una condensación local de este tejido fibroso. El ligamento metatarsiano transversal profundo está adyacente a la cápsula articular y se combina con fibras de la cápsula articular. Los huesos del pie con algunas de las inserciones principales del tendón se muestran en la Figura 18-9.