Introducción
Aunque los 2 ensayos del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Ictus (NINDS) 1 y estudios posteriores de Europa (ECASS-3, IST-3)2,3 establecieron trombolisis intravenosa (IV) con activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) en 4.5 horas de inicio de los síntomas como tratamiento eficaz para el ictus isquémico agudo, la capacidad de la rtPA IV de producir un resultado predecible excelente sigue siendo limitada; en la mayoría de los casos, el tratamiento con rtPA IV no es suficiente para producir una recanalización completa.4,5
El tratamiento intraarterial (endovascular) (IAT) es superior a la rtPA IV en la apertura de arterias, especialmente cuando se combina con trombectomía mecánica, con tasas de recanalización de hasta el 87%.6,7 Cada vez hay más pruebas de que el TAI tiene un papel terapéutico en las oclusiones arteriales grandes.8,9 Además, un tiempo más rápido hasta la reperfusión angiográfica es un predictor de un buen desenlace clínico con TAI.10 Por lo tanto, se necesita una estrategia rápida y precisa para identificar a los no respondedores de rtPA IV con oclusión arterial grande para seleccionar a aquellos pacientes que se beneficiarían del TAI.
La Extirpación Mecánica de Émbolos en Isquemia Cerebral (MERCI), MERCI Múltiple y Solitario Con Intención de Trombectomía (SWIFT) son solo algunos de los estudios que han utilizado el concepto de fallo de rtPA IV como criterio de inclusión para inscribir a los sujetos en sus estudios. Pero, ¿cuál es exactamente la definición de falta de respuesta o falla del tPA IV? Hasta la fecha, no existe una designación clara y consistente para este subgrupo en la literatura sobre accidentes cerebrovasculares. ¿Cómo influyen las características del coágulo en la respuesta a la APTR IV? ¿Hay una ventana de tiempo que debería definir el fallo de rtPA IV? ¿Se deben utilizar las modalidades de imágenes para evaluar la recanalización de vasos para definir el fallo de rtPA IV? ¿Los cambios clínicos tempranos deben ser criterios para diferenciar a los respondedores de rtPA IV de los que no responden? La identificación precisa y rápida de los pacientes que no responden a la rtPa INTRAVENOSA puede mejorar las estrategias para dirigir y personalizar el tratamiento a aquellos pacientes que, según determinamos, es poco probable que recanalicen con la rtPA INTRAVENOSA sola y puede dar lugar a mejores resultados clínicos y a un uso más racional de los recursos endovasculares.
La localización del coágulo
puede ser un criterio para ayudar a identificar a quienes probablemente no respondan a la rtPA intravenosa. Se ha demostrado que la eficacia de la rtPA IV depende en gran medida de la localización del coágulo (tasa de recanalización del 66% para la arteria cerebral media distal, del 35% para la arteria cerebral media proximal y del 9% para las oclusiones carotídeas internas distales).4,5 Los mecanismos detrás de esta diferencia observada aún no se han dilucidado, pero probablemente estén relacionados con la carga de coágulos. Además, la composición física del coágulo también puede ser útil para identificar a los no respondedores de rtPA IV. Liebeskind et al11 han demostrado que los trombos ricos en eritrocitos se asocian con un aumento de la densidad de la tomografía computarizada (TC). Kimura et al12 demostraron que es poco probable que estos coágulos ricos en eritrocitos se recanalicen con aPT intravenoso. Por el contrario, el coágulo rico en fibrina puede responder mejor a la rtPA intravenosa.12,13 De manera similar, otros han demostrado que en pacientes con el signo de vaso hiperdenso, el TAI parece tener más éxito que la atRA intravenosa14,y que el signo de vaso hiperdenso en la TC puede predecir una respuesta favorable a la trombectomía mecánica.15
Tiempo
Con respecto al uso de un punto de corte de tiempo para definir los no respondedores de rtPA IV, las evaluaciones Doppler transcraneal (DCT) han demostrado que la recanalización comienza 30 minutos después de la trombolisis sistémica y generalmente se completa en 1 hora en la mayoría de los casos.16-20 Además, la persistencia de la oclusión arterial proximal sin signos de recanalización temprana en la ECT después de la administración de ATR es un signo de mal pronóstico.18,21,22 Se han notificado tasas de mortalidad del 39% en pacientes con coágulos arteriales grandes que no mostraron recanalización temprana dentro de las 2 horas posteriores al bolo IV de rtPA.21 Dados estos datos, se podría argumentar el uso de una ventana de tiempo de 1 hora para la recanalización para definir a los pacientes como no respondedores de rtPA IV.
Imágenes
Imágenes vasculares mediante ECT, angiografía por TC (ATC), angiografía por resonancia magnética o angiografía por catéter podrían ser los mejores medios para identificar a los no respondedores de rtPA intravenosa. Algunos estudios ya han diferenciado a los respondedores de tPA IV de los no respondedores mediante el uso de angiografía por catéter.23-25 La ventaja de la angiografía por catéter es la capacidad de intervenir directamente en una oclusión persistente si se identifica. Sin embargo, confiar en la angiografía por catéter como medio para determinar la respuesta a la rtPA IV significaría que todos los pacientes elegibles para la rtPA IV tendrían que ser llevados al laboratorio de cateterismo con un neurointervencionista en todo momento, un enfoque claramente poco práctico, arriesgado y costoso. Existen claras ventajas de la ECT en lugar de la angiografía por catéter para detectar la oclusión persistente como resultado de su bajo precio, la monitorización continua, la comodidad para el paciente y la rápida naturaleza no invasiva. Un gran problema con la división de cooperación técnica es que requiere de un operador entrenado para realizar el estudio de 24/7 que es un producto que puede no estar disponible en la mayoría de los centros de movimiento. La ATC y la angiografía por resonancia magnética pueden proporcionar información similar a la ECT y una evaluación más detallada de toda la vasculatura cerebral, incluidos los vasos más distales, las venas y la pared arterial, y están más disponibles en el entorno del departamento de emergencias que la ECT. Sin embargo, al igual que las DCT, estas modalidades no permiten la intervención directa.
La ATC parece ser el método actual más práctico y disponible para detectar la oclusión persistente. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta no solo la exposición inicial a la radiación del examen multimodal,que normalmente conduce a una dosis de radiación de 5 a 10 Msv26, sino también el hecho de que probablemente se necesitaría una segunda exploración para evaluar la recanalización. Como referencia, la dosis media de radiación de fondo por año es de alrededor de 3 mSv. Además, repetir el CTA requeriría 2 cargas de contraste. La ATC con o sin perfusión por TC puede elevar el nivel de creatinina sérica27–30 y un aumento de creatinina se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes con ictus.31,32 Aunque la angiografía por resonancia magnética evitaría la exposición a la radiación y la necesidad de contraste yodado, puede ser inexacta para la detección de oclusión de vasos o estenosis y no permite la evaluación directa del trombo mural y la pared del vaso. Además, los factores relacionados con el paciente, como la presencia de un marcapasos, agitación o inestabilidad hemodinámica, pueden hacer inviable la resonancia magnética en pacientes que presentan un accidente cerebrovascular agudo en un entorno de emergencia aguda.
Curso clínico
¿Cuáles son las características clínicas de los no respondedores de tPA? Un factor que podría desempeñar un papel en la determinación de los no respondedores de rtPA IV es la hiperglucemia. La hiperglucemia se ha correlacionado constantemente con tasas reducidas de recanalización inducida por rtPA en pacientes con accidente cerebrovascular.33 También podrían ser útiles otros factores que predicen un pronóstico precario después de la APTR IV. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)>10 ha sido asociado con oclusiones arteriales susceptibles de IAT.24 Sin embargo, los pacientes con NIHSS muy altos y edad avanzada tienen tasas bajas de buen desenlace. Estos factores se han combinado en el puntaje IAT de Houston validado por Hallevi et al34, que enfatiza el efecto negativo del aumento de la edad, el puntaje elevado del NIHSS y la glucosa sérica al inicio del estudio. Una puntuación de 2 o 3 en esta escala simple de 3 puntos predice un mal pronóstico después del TAI, a pesar de la recanalización de la arteria aguas arriba. El mismo tipo de relación utilizando una combinación de variables clínicas y radiográficas podría ser una forma más precisa de predecir una respuesta deficiente a la APTR IV.
Se ha demostrado que una mejora en los NIHSS del 20% a las 2 horas es el mejor predictor de recanalización después de la trombolisis. Los investigadores han argumentado que una mejoría neurológica de 20% a las 2 horas es el mejor predictor de recanalización después de la trombolisis y puede servir como marcador sustituto de recanalización si no se dispone de una evaluación por imágenes del estado de los vasos sanguíneos.35 Sin embargo, otros estudios han demostrado que después de una recanalización arterial exitosa con terapia de rtPA IV, la falta de mejoría clínica temprana es relativamente común (37%). Además, al menos un tercio de los pacientes sin mejoría temprana después de la APTR IV lograron buenos resultados a los 3 meses.36 Esta observación desalienta el uso de la mejoría clínica temprana, o la falta de ella, como el único método para identificar a los que no responden a la trombolisis sistémica.
Conclusiones
La definición de no respondedores de rtPA IV aún está por dilucidar. Argumentamos que un enfoque multifactorial podría ser la mejor opción para identificar este subgrupo de pacientes. Los factores que se deben usar para identificar fallas de rtPA IV incluyen (1) la ubicación del coágulo, la carga y las características en la TC, especialmente el signo de arteria cerebral media densa, (2) la falta de recanalización en la ECT, la ATC o la angiografía por resonancia magnética 1 hora después del bolo de rtPA IV, (3) la falta de mejoría clínica en un 20% o NIHSS>10 1 hora después del bolo de rtPA IV, y (4) una combinación de glucosa alta, NIHSS altos, edad avanzada y cambios tempranos en la TC, lo que significa un pronóstico precario independientemente del tratamiento. Estas variables deben explorarse prospectivamente en pacientes tratados con rtPA IV para determinar los medios más rápidos y precisos para identificar los fallos de rtPA IV.
Fuentes de financiación
Este trabajo fue apoyado por SPOTRIASP50 NS 044227 y Beca de Capacitación de los Institutos Nacionales de Salud: 5 T32 NS0077412-12.
Revelaciones
Ninguno.
Notas a pie de página
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