El presidente Trump dijo en su discurso sobre el Estado de la Unión de esta semana que sus próximas prioridades incluyen reducir el costo de la atención médica y los medicamentos recetados. «También deberíamos exigir a las compañías farmacéuticas, las compañías de seguros y los hospitales que divulguen los precios reales para fomentar la competencia y reducir los costos», dijo Trump.

La administración Trump ya ha hecho algunos movimientos en esta dirección. Requería que los hospitales comenzaran a publicar precios a partir de enero. 1.

Esto se produce cuando los costos de atención médica han aumentado en los últimos años. En 2016, el trabajador promedio pagó 1 1,478 de su bolsillo antes de alcanzar su deducible, después de lo cual el seguro comienza a cubrir los costos, en comparación con $1,077 en 2015, según un informe de la Kaiser Family Foundation.

Uno de cada cuatro estadounidenses ha tenido que rechazar la atención médica porque no puede pagarla, según un estudio de 2017. Alrededor del 28% de los estadounidenses ahora se consideran «con seguro insuficiente», en comparación con el 17% en 2010, lo que significa que, a pesar de pagar el seguro, sus gastos de bolsillo representan una parte sustancial de sus ingresos.

Pero los médicos, los defensores de los pacientes y las compañías de seguros dicen que hay una serie de obstáculos cuando se trata de hacer que los costos médicos sean transparentes y predecibles.

¿Por qué la gente recibe facturas ‘sorpresa’?

Las facturas médicas sorpresa pueden referirse a cualquier costo inesperado en el que incurra un paciente después de recibir atención médica, dijo Marni Jameson Carey, directora ejecutiva de la Asociación de Médicos Independientes, una asociación comercial que representa a los médicos que ejercen independientemente de los hospitales.

Estos costos generalmente son el resultado de tres categorías de cargos: cargos fuera de la red, cargos inesperados por instalaciones y otros cargos, y «facturas de saldo».»

Las» facturas de saldo » se producen cuando se espera que los pacientes cubran la diferencia entre lo que cobra un médico y lo que cubre una compañía de seguros. Otras veces, a un paciente se le cobran tarifas fuera de la red a las que ni siquiera dio su consentimiento, dijo Jameson Carey.

«Si te anestesian para que te reseteen el brazo y no sabes si el anestesista está en tu red, puedes recibir una gran factura de fuera de la red», dijo. «Pero estás sedado y en una camilla, no vas a comprar por el mejor precio.»

A un paciente también se le pueden cobrar los costos que no se incluyen inicialmente en una factura estimada. Hay tres cargos principales para un procedimiento: El cargo por el procedimiento en sí o la «tarifa del cirujano», que incluye toda la atención de seguimiento durante 90 días; la» tarifa de instalación «que cobra un hospital por organizar el procedimiento; y la» tarifa de anestesia » que se paga al anestesiólogo.

A veces, un paciente no es consciente de todos estos cargos y puede recibir una «factura sorpresa» por uno de ellos. Y a menudo, el médico ni siquiera es consciente de estos honorarios por adelantado, dijo Kristyn Brandi, profesora asistente en la Escuela de Medicina Rutgers en Nueva Jersey y doctora en planificación familiar.

«Muchos proveedores de atención médica no están involucrados en ninguna de estas decisiones», dijo. «No tienen control sobre cuánto está facturando su clínica por ciertas cosas. Incluso los médicos que trabajan en el sistema todos los días no saben cómo navegar por estos sistemas para nuestra propia salud, y mucho menos educar a los pacientes sobre lo que necesitan.»

Ahora se requiere que los hospitales publiquen los costos públicamente, pero es ‘inútil’

A partir de enero. 1, la administración Trump comenzó a exigir a todos los hospitales que enumeraran públicamente los cargos básicos para varios procedimientos en línea. «Chargemasters» son esencialmente largas listas de precios hospitalarios por procedimiento. Ahora están listados por hospitales en línea, generalmente en la categoría de «seguro y facturación» del sitio web de un hospital.

Pero debido a que muchos pacientes pagan estos procedimientos con el seguro, las listas de precios son en gran medida «inútiles», dijo Jameson Carey. «Alentamos la transparencia, pero estos precios de chargemaster son precios que nadie paga a menos que no tengan seguro, y si no tiene seguro, es probable que no pueda pagar estas tarifas de todos modos», dijo.Ken Majkowski, director de farmacia del sitio de comparación de precios de medicamentos FamilyWize, dijo que los precios varían entre hospitales por una serie de razones, desde diferentes niveles de atención posterior hasta unidades de tratamiento especializado y contratos con aseguradoras. Las listas de precios en línea no muestran a los consumidores cuánto de sus costos estará cubierto por el seguro, por lo que hacen poco para ayudar a las personas a comprender cuánto pagarán de su bolsillo.

«Este es un primer paso», dijo. «Si el gobierno continúa presionando a los hospitales y proveedores para que sea más fácil de entender, el consumidor estará mejor a largo plazo.»

Muchos médicos no publican los costos públicamente

Sería más útil que los médicos publicaran los costos que tienen en cuenta el seguro, dijo Jameson Carey, pero hacerlo es difícil y a veces está prohibido.

Si un médico quiere formar parte de una red de seguros, debe aceptar los honorarios que negocia la red para diferentes procedimientos. La mayoría de los contratos de seguro evitan que los médicos compartan las tarifas de seguro públicamente o entre ellos, lo que también puede evitar que publiquen los costos reales en línea. Esta medida tiene el propósito de evitar que los médicos comparen las tasas y negocien para obtener una mejor cobertura, dijo Jameson Carey.

«Si dos gastroenterólogos trabajan a una cuadra de distancia, no se les permite preguntarse el uno al otro cuánto les paga una compañía de seguros por una colonoscopia», dijo. «Muestra cuánto quieren las compañías de seguros mantener los precios ocultos y a los consumidores en la oscuridad.

Una portavoz de America’s Health Insurance Plans, un grupo de cabildeo para la industria de seguros, le dijo a MarketWatch que el hecho de que los médicos no puedan compartir las tarifas de seguros en línea «no está en absoluto relacionado» con el tema de la facturación sorpresa.

«Para el tema de las facturas médicas sorpresa, los proveedores de seguros de salud desarrollan redes para negociar un mejor valor y costos más bajos para los consumidores a los que sirven», dijo. «Cuando los médicos, hospitales o especialistas en atención médica deciden no participar en una red de planes, o si no cumplen con los altos estándares de inclusión, cobran las tarifas que les gustan. La consecuencia es que millones de pacientes reciben facturas médicas inesperadas y sorpresivas que a menudo pueden quebrar el banco.»

Más de la mitad de los estadounidenses (53%) dicen que se han sorprendido por una factura médica que pensaban que estaba cubierta por el seguro. Estados como California, Colorado y Nueva York han aprobado leyes para proteger a los consumidores de esta práctica.

Los pacientes pueden investigar los costos, si tienen el tiempo y el dinero

La portavoz de los Planes de Seguro Médico de Estados Unidos agregó que los pacientes siempre pueden comunicarse con un proveedor de seguros para determinar cuánto costaría un procedimiento con anticipación.

Debido a que los médicos generalmente no comparten las tarifas con personas que no son pacientes, esto requeriría que el paciente programe una cita con un médico, solicite el código de seguro del procedimiento y luego llame a la compañía de seguros para verificar las tarifas que se le dan a ese médico y cuánto cubre su plan, dijo Caitlin Donovan, directora de Outreach & Public Affairs National Patient Advocate Foundation en Washington, D. C.

Las tarifas pueden variar según el consultorio del médico, por lo que para encontrar el mejor precio, un paciente tendría que hacer varias citas, a veces pagando varios copagos.

«El problema es que este sistema depende de que los pacientes comparen cada vez que buscan atención médica», dijo Donovan. «Esto no concuerda con la realidad, la mayoría de las personas no tienen tiempo para comparar cuando se trata de problemas de salud.»

Peor aún, muchos pacientes no saben que los precios médicos varían según la instalación o el proveedor, y solo el 1% en realidad toma el paso de usar códigos de facturación para encontrar el mejor precio, según una investigación de las universidades de Harvard, Yale y Columbia.

Los médicos, hospitales y pacientes pierden dinero

La falta de transparencia es frustrante para los pacientes, pero también puede perjudicar a los médicos y hospitales cuando los pacientes no pueden o no quieren pagar las facturas. En 2016, los hospitales reportaron casi 4 40 mil millones en costos no compensados o facturas médicas no pagadas, en comparación con $22 mil millones en 2002, según la Asociación Americana de Hospitales.

Los médicos en la práctica privada citaron la incapacidad de hacer que los pacientes paguen las facturas como su mayor preocupación para mantenerse en el negocio, según un estudio de 2015.

Las compañías de seguros dicen que si se prohibiera la facturación del saldo y los médicos se vieran obligados a aceptar las tarifas establecidas por las compañías de seguros, los consumidores no recibirían estas facturas sorpresa. Una portavoz de la compañía de seguros Blue Cross Blue Shield dijo que ha recomendado al Congreso medidas como prohibir la facturación de saldos y exigir a las instalaciones médicas que proporcionen a los pacientes documentación escrita de sus derechos con respecto a las facturas de saldos.

«Creemos que nadie debe recibir facturas sorpresa, y que aquellos que han hecho todo lo posible para permanecer en la red deben estar protegidos de recibir una factura inesperada fuera de la red», dijo. «Estamos trabajando con el Congreso y la administración para proteger a los consumidores de estas sorpresas, a la vez que nos aseguramos de que reciban la atención que necesitan.»

Pero en muchas partes del país, los médicos afirman que no pueden permitirse pagar costos generales como el alquiler si aceptan las tarifas de seguros, que se están volviendo menos competitivas a medida que las compañías de seguros se consolidan, dijo Jameson Carey. Mientras tanto, las quejas de facturación de saldo han ido en aumento. En noviembre de 2018, la Asociación Médica Estadounidense advirtió que la consolidación en los mercados de seguros de salud amenaza con «dañar a los pacientes y a los médicos que los cuidan».»

«La perspectiva de futuras fusiones que involucren a compañías de seguros de salud debería plantear serias preocupaciones antimonopolio», dijo la AMA. «Ya hay muy poca competencia entre las aseguradoras, en detrimento de los pacientes. Las redes ya son demasiado estrechas y las primas ya son demasiado altas.»

Esta contracción en el mercado de seguros está contribuyendo a la creciente escasez de médicos en los Estados Unidos, dijo Jameson Carey. Agregó que un factor importante que impulsa la incapacidad de los pacientes para pagar es que a menudo no saben cuál es el costo antes de un procedimiento.

«Vas a que te extirpen el apéndice y no sabes cuánto cuesta hasta que recibas la factura», dijo. «No creo que haya ningún otro lugar aparte de la industria de la atención médica en el que gastes dinero y no sepas lo que te costará hasta que salgas del otro lado.»

Donovan confirmó que la única manera de ver el verdadero costo de un procedimiento cubierto por el seguro es verificar la «explicación de beneficios» de la compañía de seguros, el documento que se envía a los pacientes después de que la compañía de seguros procesa un procedimiento, a menudo semanas después. A veces, los sitios web de seguros pueden dar a los pacientes una estimación de antemano, pero esos precios están sujetos a cambios.

«Nuestro sistema de atención médica se basa en que los pacientes no pueden encontrar precios con anticipación», dijo. «Muchos lugares te darán una estimación, pero los proveedores son reacios a dar precios concretos.»

Algunos médicos omiten completamente el seguro

A diferencia de los hospitales, los médicos en la práctica privada no están obligados a compartir los precios que no son de seguros en línea, pero Jameson Carey dijo que deberían hacerlo. Los cirujanos plásticos, que proporcionan procedimientos cosméticos a menudo no cubiertos por el seguro, a menudo publican precios en línea. Dijo que esto permite a los pacientes sopesar varios factores y decidir lo que quieren pagar cuando se trata de su propia salud.

«Si hubiera precios en efectivo, entonces nuestro mercado de atención médica podría funcionar como cualquier otro mercado libre, donde los pacientes conocen el precio y compran valor», dijo.

Un hospital en Oklahoma ha hecho precisamente eso. El Centro de Cirugía de Oklahoma se anuncia como el «centro quirúrgico de especialidades múltiples, de propiedad de médicos, acreditado por la AAAHC (Asociación de Acreditación para la Compañía de Atención Médica Ambulatoria), amante del mercado libre, con exposición de precios y de última generación.»Enumera el precio en efectivo para todos los procedimientos por adelantado y no acepta seguro.

«La burocracia a nivel de seguros y hospitales, el cambio de costos y la ausencia de principios de libre mercado son algunos de los culpables de lo que ha hecho que la atención quirúrgica en los Estados Unidos sea prohibitiva», dice el Centro de Cirugía en su sitio web. «El precio transparente y directo de los paquetes significa que el paciente sabe exactamente cuál será el costo del servicio por adelantado.»

Los pacientes sin seguro han informado que el centro de cirugía tiene precios más bajos que las tarifas de bolsillo en sus propios estados. Un hombre voló desde California para someterse a una cirugía de rodilla que habría costado 3 30,000 en su estado natal. En el Centro de Cirugía costó 5 5,700.

La cirugía de vesícula biliar cuesta 5 5,865, según el sitio web del hospital. Quitar un juanete cuesta 6 6.000. Un reemplazo de cadera es de $15,499. Jameson Carey señaló que algunos pacientes, en lugar de ser sorprendidos por una factura potencial inesperada, preferirían pagar un procedimiento completo de su bolsillo sin sorpresas.

«De lo contrario, solo eres una víctima del sistema», dijo. «Realmente no está bien.»

El Congreso busca soluciones

Las soluciones propuestas por el Congreso han incluido un proyecto de ley propuesto por el Senador Bill Cassidy, un republicano y gastroenterólogo de Louisiana, que pondría un tope a lo que los pacientes pagan por un procedimiento. También prohibiría la «facturación de saldo», o requerir que un paciente pague la diferencia entre lo que cobra un proveedor médico y lo que cubre el seguro.

Otro proyecto de ley propuesto por Lloyd Doggett, Senador Demócrata de Texas, requeriría que los hospitales notifiquen a los pacientes si el médico, anestesiólogo y otros proveedores que los atienden están dentro de la red, lo que significa que están cubiertos por el seguro del paciente.

Sin el consentimiento del paciente, los hospitales no podrían cobrar a un paciente más que los costos dentro de la red. Esto evitaría «facturas sorpresa» para los pacientes que fueron dormidos para un procedimiento por alguien que no se dieron cuenta de que estaba fuera de la red, por ejemplo.

El presidente Donald Trump se ha comprometido a abordar el tema de los proyectos de ley sorpresa, y se reunió con pacientes en una mesa redonda la semana pasada. «Vamos a dejar todo, y es muy importante para mí», dijo.