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Por Alberto J. Montero, MD, MBA

Los médicos de atención primaria desempeñan un papel vital en la detección de cánceres en etapas tempranas y en la síntesis de la información de la presentación del paciente, los signos vitales, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio y radiográficas. Sin embargo, los cánceres se pueden pasar por alto fácilmente, y los cánceres altamente curables, como el linfoma de Hodgkin y el cáncer testicular, con tasas de supervivencia a cinco años superiores al 85 por ciento, pueden tener presentaciones inusuales.

Este artículo revisa los cánceres con presentaciones inusuales y proporciona perlas clínicamente relevantes desde una perspectiva oncológica para los médicos de atención primaria.

Linfoma de Hodgkin

Con 9190 casos nuevos anuales en los Estados Unidos y una tasa de supervivencia general a cinco años superior al 85%, el linfoma de Hodgkin es uno de los cánceres menos comunes pero más curables. En los Estados Unidos, hay dos picos de diagnóstico, uno alrededor de los 20 años y otro alrededor de los 65 años. En pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana, la tasa es de 15 a 30 veces mayor que en la población general, independientemente del estado de la enfermedad o del cumplimiento de la terapia retroviral de alta actividad.

El linfoma de Hodgkin por lo general se presenta como una masa indolora no benigna con consistencia gomosa. El ganglio linfático afectado es típicamente cervical o supraclavicular. Aunque no se detectan en el examen físico, los ganglios mediastínicos agrandados y los ganglios retroperitoneales a menudo están presentes. Con menos frecuencia, los pacientes pueden presentar ganglios axilares e inguinales agrandados.

Una segunda presentación común es el descubrimiento de una masa mediastínica en la radiografía de tórax de rutina. Un gran porcentaje de pacientes presenta al menos un síntoma sistémico, que puede incluir fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria. El prurito generalizado ocurre al principio del curso de la enfermedad en el 10 al 15 por ciento de los pacientes y ocasionalmente es lo suficientemente grave como para causar rasguños y excoriaciones intensos.

Una presentación más inusual del linfoma de Hodgkin es el dolor intenso en las áreas de compromiso después de la ingestión de alcohol.

La mayoría de los pacientes presentan enfermedad manifiesta, pero los síntomas y signos que se presentan pueden ser relativamente inespecíficos, sutiles y más consistentes con un proceso infeccioso.

La enfermedad de Hodgkin tiene un ritmo variable, pero los síntomas manifiestos suelen presentarse después de varios meses en lugar de años. Como regla general, comienza en un solo sitio dentro del sistema linfático, generalmente un ganglio linfático, y luego se disemina a los ganglios adyacentes a través de canales linfáticos antes de diseminarse a sitios y órganos distantes no adyacentes. Con esto en mente, es inusual tener compromiso axilar bilateral sin enfermedad en la parte inferior del cuello, y extremadamente inusual tener infiltración hepática o de médula ósea sin enfermedad en el bazo.

El diagnóstico se establece mediante biopsia de tejido de ganglio linfático completo. Debido a la alta tasa de inflamación en el área, los ganglios inguinales no se deben biopsiar si hay otros ganglios periféricos igualmente sospechosos en otros lugares. Cuando el diagnóstico de linfoma de Hodgkin se realiza a partir de una biopsia de un sitio extraganglionar, como el estómago, el bazo, el anillo de Waldeyer, el sistema nervioso central, los pulmones, los huesos o la piel, también es conveniente realizar una biopsia de ganglio linfático para confirmar el diagnóstico.

Cáncer de testículo

Aunque representa solo el 1% de todos los cánceres en los hombres, el cáncer de testículo es el tumor sólido más común que afecta a los hombres de entre 15 y 35 años de edad. Con una tasa de supervivencia a cinco años de más del 95 por ciento, el cáncer de testículo también es uno de los cánceres más curables.

Los tumores testiculares por lo general se presentan como nódulos indoloros o hinchazón de un testículo. Con poca frecuencia, los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, siendo los sitios más comunes los ganglios linfáticos, los pulmones, los huesos y el cerebro. La ginecomastia, asociada con la producción de gonadotropina coriónica humana, se presenta en aproximadamente el 5% de los hombres con tumores de células germinativas testiculares y del 20 al 30% de los hombres con tumores de células de Leydig. En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar hipertiroidismo paraneoplásico, que es secundario a la hormona estimulante de la tiroides y a la gonadotropina coriónica humana que comparten una subunidad homóloga alfa y beta común.

El diagnóstico y tratamiento oportunos del cáncer de testículo proporcionan la mejor oportunidad de curación. Por lo tanto, cualquier masa testicular, incluso una lesión escrotal dolorosa, debe evaluarse como si fuera cáncer testicular hasta que se demuestre lo contrario. La evaluación diagnóstica de la sospecha de cáncer de testículo incluye la ecografía escrotal. Las pruebas radiográficas, según lo considere clínicamente necesario el urólogo y el oncólogo médico, pueden incluir radiografía de tórax, TC (tórax, abdomen, pelvis), imágenes por resonancia magnética cerebral o gammagrafía ósea.

La evaluación de laboratorio de atención primaria debe incluir un perfil metabólico completo y mediciones de lactato deshidrogenasa y marcadores tumorales séricos como la alfafetoproteína y la gonadotropina coriónica humana. En los tumores de células germinativas no seminomatosos, la alfafetoproteína o la gonadotropina coriónica humana, o ambas, pueden elevarse en 80 a 85 por ciento de los pacientes. Sin embargo, en el seminoma, la alfafetoproteína nunca se eleva, y la gonadotropina coriónica humana sérica se eleva en solo 20 a 25 por ciento de los pacientes.

Los pacientes con una masa testicular sospechosa deben ser remitidos de inmediato a un urólogo para que considere la posibilidad de una orquiectomía inguinal radical y, en algunos casos, disección de ganglios linfáticos retroperitoneales. La biopsia testicular no forma parte de la evaluación, ya que puede provocar la siembra del tumor en el saco escrotal o la diseminación metastásica del tumor a los ganglios inguinales. Se considera la biopsia inguinal del testículo contralateral si la ecografía plantea sospechas de anormalidad intratesticular, testículo criptorquídeo o atrofia testicular marcada. Discutir el banco de esperma con el paciente es parte del estudio de diagnóstico, ya que las dosis acumuladas de cisplatino superiores a 400 mg/m2 pueden resultar en infertilidad permanente en el 50 por ciento de los hombres.

El Dr. Montero es personal del Departamento de Oncología de Tumores Sólidos.

Este post es una adaptación de y contiene parte de un artículo que apareció originalmente en Cleveland Clinic Journal of Medicine. Lea el artículo completo para conocer perlas sobre otros tipos de cáncer.

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