El tPA se utiliza en algunos casos de enfermedades que presentan coágulos sanguíneos, como embolia pulmonar, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, en un tratamiento médico llamado trombolisis. El uso más común es para el accidente cerebrovascular isquémico. Puede administrarse sistémicamente, en el caso de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico agudo y la mayoría de los casos de embolia pulmonar masiva aguda, o administrarse a través de un catéter arterial directamente al sitio de oclusión en el caso de trombos arteriales periféricos y trombos en las venas profundas proximales de la pierna.

Accidente cerebrovascular isquémicoeditar

Estadísticoseditar

Se han realizado doce ensayos a gran escala y de alta calidad de rtPA en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Un metanálisis de estos ensayos concluyó que la rtPA administrada dentro de las 6 horas de un ictus aumentó significativamente las probabilidades de estar viva e independiente en el seguimiento final, particularmente en pacientes tratados dentro de las 3 horas. Sin embargo, se observó una tasa de mortalidad significativa, principalmente por hemorragia intracraneal a los 7 días, pero la mortalidad posterior no fue significativa entre los pacientes tratados y no tratados.

Se ha sugerido que si el aPT es eficaz en el ictus isquémico, debe administrarse lo antes posible después del inicio de los síntomas del ictus, dado que los pacientes se presentan a un DE de manera oportuna. Muchas directrices nacionales, incluida la AHA, han interpretado que esta cohorte de estudios sugiere que hay subgrupos específicos que pueden beneficiarse del tPA y, por lo tanto, recomiendan su uso dentro de un período de tiempo limitado después del evento. Las pautas del protocolo requieren su uso intravenoso dentro de las primeras tres horas del evento, después de lo cual sus perjuicios pueden superar sus beneficios.

Por ejemplo, la guía de la Red Canadiense de Accidentes Cerebrovasculares establece que «Todos los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos incapacitantes que pueden ser tratados dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas deben ser evaluados sin demora para determinar su elegibilidad para el tratamiento» con tPA. El retraso en la presentación al Departamento de Emergencias conduce a una disminución de la elegibilidad; tan solo el 3% de las personas califican para este tratamiento. De manera similar, en los Estados Unidos, la ventana de administración solía ser de 3 horas desde el inicio de los síntomas, pero las pautas más recientes también recomiendan usar hasta 4.5 horas después del inicio de los síntomas, dependiendo de la presentación del paciente, la historia clínica anterior, las comorbilidades actuales y el uso de medicamentos. El tPA parece mostrar beneficios no solo para las oclusiones arteriales grandes, sino también para los accidentes cerebrovasculares lacunares. Dado que el tPA disuelve los coágulos de sangre, existe riesgo de hemorragia con su uso.

Criterios de administracióneditar

El uso de tPA en los Estados Unidos en el tratamiento de pacientes que son elegibles para su uso, no tienen contraindicaciones y llegan al centro de tratamiento menos de 3 horas después de la aparición de los síntomas, se ha duplicado de 2003 a 2011. Uso en pacientes con déficits leves, de raza/etnia no blanca y mayor vejez aumentada. Sin embargo, muchos pacientes que eran elegibles para el tratamiento no recibieron tratamiento.

tPA también se ha administrado a pacientes con ictus isquémico agudo mayores de 90 años de edad. Aunque una pequeña fracción de los pacientes de 90 años o más tratados con aPT para un accidente cerebrovascular isquémico agudo se recupera, la mayoría de los pacientes tienen un resultado funcional deficiente a los 30 días o mueren. Nonagenarios puede hacerlo tan bien como los octogenarios después del tratamiento con IV-tPA para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Además, las personas con congelación tratadas con tPA tuvieron menos amputaciones que las que no recibieron tratamiento con tPA.

Consenso general sobre el usoeditar

Existe consenso entre los especialistas en accidentes cerebrovasculares de que el tPA es el estándar de atención para los pacientes con accidentes cerebrovasculares elegibles, y los beneficios superan a los riesgos. Existe un debate significativo, principalmente en la comunidad de medicina de emergencia, sobre la efectividad del aPT recombinante en el ictus isquémico. El Grupo de NNT sobre medicina basada en la evidencia concluyó que no era apropiado combinar estos doce ensayos en un solo análisis, debido a la heterogeneidad clínica sustancial (es decir, las variaciones en el diseño del estudio, el entorno y las características de la población). Al examinar cada estudio individualmente, el grupo de NNT observó que dos de estos estudios mostraron beneficios para los pacientes a los que se les administró tPA (y que, al usar métodos analíticos que consideran defectuosos); cuatro estudios mostraron daños y tuvieron que detenerse antes de completarse; y los estudios restantes no mostraron beneficios ni daños. Sobre la base de esta evidencia, el Grupo NNT recomendó no utilizar el aPT en el ictus isquémico agudo. El Grupo NNT señala que el caso de la ventana de tiempo de 3 horas surge en gran medida del análisis de dos ensayos: NINDS-2 y los resultados de subgrupos de IST-3. «Sin embargo, suponiendo que la administración temprana (0-3h) es mejor que la administración posterior (3-4, 5 h o 4,5-6h), los resultados de subgrupos de IST-3 sugieren un efecto biológico inverosímil en el que la administración temprana es beneficiosa, la administración de 3-4, 5 h es perjudicial y la administración de 4,5-6h es nuevamente beneficiosa.»De hecho, incluso la publicación original del ensayo IST-3 encontró que los efectos de ventana de tiempo no eran predictores significativos de los resultados (p=0,61). En el Reino Unido, las preocupaciones de los especialistas en accidentes cerebrovasculares han llevado a una revisión por parte de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Embolismo pulmonareditar

La embolia pulmonar (coágulos de sangre que se han trasladado a las arterias pulmonares) generalmente se trata con heparina, generalmente seguida de warfarina. Si la embolia pulmonar causa inestabilidad severa debido a la presión elevada en el corazón («EP masiva») y conduce a una presión arterial baja, se recomienda el tPA recombinante.

Activadores recombinantes del plasminógeno tisular (r-tPA)Editar

El tPA se produjo por primera vez mediante técnicas de ADN recombinante en Genentech en 1982.

Inicialmente se identificaron y aislaron activadores del plasminógeno de tipo tisular de tejidos de mamíferos, después de lo cual se estableció una biblioteca de ADNc con el uso de transcriptasa inversa y ARNm de células de melanoma humano. El ARNm mencionado anteriormente se aisló mediante inmunoprecipitación basada en anticuerpos. La biblioteca de ADNc resultante se examinó posteriormente mediante análisis de secuencias y se comparó con una biblioteca de genoma completo para confirmar el aislamiento y la precisión de proteínas específicas. El ADNc se clonó en un plásmido sintético y se expresó inicialmente en células de E. coli, seguido de células de levadura con resultados exitosos confirmados mediante secuenciación antes de intentar en células de mamíferos. Los transformantes se seleccionaron con el uso de metotrexato. El metotrexato fortalece la selección al inhibir la actividad DHFR, lo que obliga a las células a expresar más DHFR (exógena) y, en consecuencia, más proteína recombinante para sobrevivir. Los transformantes altamente activos se colocaron posteriormente en un fermentador industrial. El tPA que luego fue secretado en el medio de cultivo fue aislado y recolectado para uso terapéutico. Para fines farmacéuticos, el tPA fue el primer fármaco producido sintéticamente con el uso de células de mamíferos, específicamente células ováricas de hámster chino (CHO). El tPA recombinante se conoce comúnmente como r-tPA y se vende bajo múltiples marcas.