trots vikten av kost för kardiovaskulär hälsa har studier visat att det finns flera upplevda hinder av kliniker, inklusive brist på tid, kompensation, resurser eller kunskap, som leder till missade möjligheter till effektiv rådgivning under vårdbesök.1,2 2019 American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (aha) riktlinje om primärt förebyggande av hjärt-kärlsjukdom (CVD) ger vägledning för kliniker när de rådgör sina patienter på diet.3 rekommendationerna inom dessa riktlinjer kan tillämpas praktiskt inom tidsbegränsningarna för ett kliniskt besök.

dietary Recommendations

det har skett en förändring i samtida kostriktlinjer mot en Whole foods-strategi för kostrådgivning snarare än att fokusera på specifikt näringsintag. Diskussion om kostmönster som att uppmuntra konsumtion av mer färska grönsaker och frukter och undvika bearbetat kött och söta drycker är mycket lättare att tolka för patienter samtidigt som man indirekt tar itu med makronäringsämnen och mikronäringsämnen (dvs. ersätter mättat fettintag med mono – och polyomättade fetter). Viktigt är att kliniker bör erkänna att kostrekommendationer som ingår i 2019 ACC/AHA primära förebyggande riktlinjer är evidensbaserade principer inriktade på minskning av aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD) risk.

rekommendationer

• en diet som betonar intag av grönsaker, frukter, baljväxter, nötter, fullkorn och fisk rekommenderas för att minska ASCVD-riskfaktorer (COR: i; LOE: B-R).
• ersättning av mättat fett med enomättade och fleromättade fetter i kosten kan vara fördelaktigt för att minska ASCVD-risken (COR: IIa; LOE: B-NR).
• en diet som innehåller reducerade mängder kolesterol och natrium kan vara fördelaktigt för att minska ASCVD-risken (COR: IIa; LOE: B-NR).
• som en del av en hälsosam kost är det rimligt att minimera intaget av bearbetat kött, raffinerade kolhydrater och sötade drycker för att minska ASCVD-risken (COR: IIa; LOE: B-NR).
• som en del av en hälsosam kost bör intaget av transfetter undvikas för att minska ASCVD-risken (COR: III; LOE: B-NR).

dietmönster

dietmönstret med det starkaste beviset för minskning av ASCVD – risken består av livsmedel som vanligtvis finns i en Medelhavsdiet, som har studerats i två randomiserade kardiovaskulära resultatstudier-PREDIMED (Prevencion con Dieta Mediterranea) hos primära preventionspatienter och Lyon Heart Study hos sekundära preventionspatienter.4,5 PREDIMED randomiserade primära förebyggande individer med CVD-riskfaktorer till en av tre grupper: en Medelhavsdiet kompletterad med extra jungfruolja (rekommenderas minst 4 matskedar per dag per person), en Medelhavsdiet kompletterad med nötter (rekommenderas 30 gram blandade nötter bestående av valnötter, hasselnötter och mandlar) eller kontrolldiet (låg fetthalt men inte lågkolhydrat). Matval som rekommenderas i Medelhavsdietgruppen inkluderade olivolja, nötter, färsk frukt, grönsaker, fisk (särskilt fet fisk), skaldjur, baljväxter och vitt kött. Matval som rekommenderas i kontrollgruppen inkluderade mjölkprodukter med låg fetthalt, färsk frukt, grönsaker, magert fisk och skaldjur, bröd, potatis, pasta och ris men avskräckt användning av vegetabiliska oljor, nötter och fet fisk. Konsumtionen av kommersiella bagerivaror, godis och bakverk, spridda fetter, rött och bearbetat kött avskräcktes i både interventions-och kontrollgrupper. Vid en medianuppföljning av 4.8 år visade grupper av Medelhavsdiet kompletterat med extra jungfruolja eller Medelhavsdiet kompletterat med nötter 31% och 28% relativ riskminskning i den sammansatta slutpunkten för hjärtinfarkt (MI), stroke eller död från kardiovaskulär orsak (ARR 0,6% respektive 1,0%) jämfört med kontrollgruppen. Denna riskminskning drevs främst av en minskning av stroke (HR 0,65, 95% CI 0,0,44-0,95 för gruppen med Medelhavsdiet kompletterat med extra jungfruolja och HR 0,54,95% CI 0,35-0.82 för gruppen med Medelhavsdiet kompletterat med nötter jämfört med kontroll). Samtidigt visade Lyon Heart Study också att individer som äter alfa-linolensyra-rik Medelhavsdiet hade minskat risken för koronarhändelser och dödsfall jämfört med de på en västerländsk diet i en sekundär förebyggande population (RR 0.27, 95% CI 0.12-0.59, p=0.001).

en växtbaserad diet är på sätt och vis en förlängning av Medelhavsdieten som rekommenderar att man ersätter animaliskt protein med växtprotein. En post hoc-analys från PREDIMED-kohorten som bedömde deltagarna baserat på pro-Vegetarisk matmönster visade att en hög vidhäftning till en diet som huvudsakligen består av växter och lägre i animaliska livsmedel resulterade i en relativ riskminskning på 41% mellan gruppen med hög vidhäftning jämfört med den lägsta vidhäftande gruppen (absolut dödlighet: 8,68 mot 14,9 dödsfall per 1000 personår).6 flera stora observationsstudier har också visat minskning av risken för ASCVD samt hjärtsvikt med ett växtbaserat dietmönster.7,8 kliniker måste dock klargöra med sina patienter att inte alla växtbaserade dieter skapas lika. I en stor kohort på mer än 73 000 kvinnor från Nurses’ Health Study var en kost med mycket hälsosamma växtbaserade livsmedel (frukt, grönsaker, nötter, baljväxter, oljor, te och kaffe) förknippad med signifikant lägre risk för incident koronar hjärtsjukdom (CHD) medan intag av en växtbaserad diet som betonade mindre hälsosamma växtfoder (juice, sötade drycker, raffinerade korn, potatis, pommes frites och godis) var förknippad med ökad risk för CHD.7 sockersötade och sötade drycker är kopplade till ökad risk för diabetes och godis och raffinerade kolhydrater är förknippade med ökad risk för koronarhändelser.9,10 medan ett dietmönster som är i linje med Medelhavet eller hälsosam växtbaserad kost bör främjas, bör kliniker råda sina patienter att undvika dietmönster som inkluderar bearbetat kött, raffinerade kolhydrater och sötade drycker, eftersom dessa livsmedelsprodukter har förknippats med ökad risk för ASCVD.3

Dietlipider

vid rådgivning om kost är det optimala intaget av dietlipider ofta en av de mest förvirrande aspekterna för patienter. Dietlipider inklusive kolesterol och fetter (fettsyror) har en direkt inverkan på kardiovaskulär hälsa. Begränsande dietkolesterol är kanske det mest intuitiva ingreppet, eftersom detta har visat sig minska nivåerna av cirkulerande lågdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C), vilket är en kausal riskfaktor för ASCVD. Dietfettsyror inklusive mättade fetter, mono – och polyomättade fetter och transfetter, å andra sidan, inkluderar begrepp och terminologier som är nyanserade och kan ofta vara förvirrande för både kliniker och patienter. Kemiskt består mättade fetter av fettsyrakolvätekedjor med övervägande enkelbindningar (lättare att ”packa ihop”) och är fasta vid rumstemperatur medan mono – och polyomättade fetter innehåller fettsyror som har en eller flera dubbelbindningar och tenderar att vara flytande vid rumstemperatur. Mättade fetter har visat sig öka LDL-C och förvärra insulinresistensen. Intag av mättat fett har emellertid också visat sig öka nivåerna av högdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-C) och ett stort randomiserat spår som syftar till att begränsa intaget av mättande fett visade ingen minskning av ASCVD-händelser.11 ersättning av mättade fetter med mono-(exklusive transfetter) och polyomättade fetter har visat sig sänka LDL-C samt risk för CVD och dödlighet.12 viktiga källor till kostmättade fetter inkluderar men är inte begränsade till animaliska fetter från fläsk (ister), nötkött (talg) och annat rött kött, mjölkfett (smör) samt tropiska oljor som palm, palmkärna och kokosnötoljor. Enkelomättade fetter finns i både växter och djurkällor som rött kött och mjölkkällor. De senare innehåller emellertid också höga nivåer av mättade fetter, kolesterol och kan leda till ökning av metaboliter såsom trimetylamin N-oxid (TMAO), vilket kan dämpa de positiva effekterna av de omättade fetterna. Fleromättade fettsyror finns främst i växtkällor samt skaldjur, särskilt fet fisk. Förutom LDL-C-sänkande egenskaper hos fleromättade fettsyror (PUFA) när de tas istället för mättade eller transfetter, har vissa PUFA som omega-3-klassen av fettsyror också visat sig förbättra insulinresistensen och uppvisar antiinflammatoriska egenskaper.13,14 bevis för kardiovaskulär riskminskning vid primärprevention med kosttillskott av omega-3-fettsyror har varit inkonsekvent baserat på moderna kliniska prövningar. Klinisk effekt påverkas sannolikt av dos, specifika typer av PUFA (dvs. eikosapentaensyra) och av långsiktiga uppnådda nivåer av PUFA i omlopp, och fler studier behövs för att fastställa eventuella CVD-fördelar med kosttillskott tydligare.15,16

transfett, som är kemiskt trans-isomera konfigurationer av omättade fettsyror, finns naturligt i låga nivåer i kött och mejeri hos idisslare som kor och får. Transfetter syntetiseras emellertid också artificiellt via hydrering av vegetabiliska oljor för att förbättra hållbarheten. Konstgjorda transfetter har använts som frityroljor i restauranger och snabbmatställen, som bakfett i förpackade bakverk, färdiga skorpor och blandningar och i margarin och andra spridningar. Kostintag av transfetter bör minimeras eller undvikas eftersom studier har visat att intaget konsekvent är förknippat med ökad risk för CVD.12 i 2018 beordrade Food and Drug Administration (FDA) en utfasning av artificiella transfetter.17

dietary Sodium

med avseende på natriumintag visades ett dietmönster som betonade grönsaker, frukter, fullkorn och inklusive fisk, fjäderfä, mjölkprodukter med låg fetthalt, icke-tropiska oljor och nötter i samband med minskning av dietnatrium i DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) – studien för att minska blodtrycket.18 långtidsuppföljningsdata från Tohp (Trials of Hypertension Prevention) visade vidare att reduktion av natrium i kosten var associerad med kardiovaskulära händelser.19 2013 ACC/AHA riktlinjer för livsstilshantering för att minska kardiovaskulär risk rekommenderar inte mer än 2400 mg dagligt natrium med ytterligare minskning av blodtrycket (BP) uppnått med dagligt natriumintag till 1500 mg / dag.20 Dietnatrium kan vara svårt att spåra för patienter och det är viktigt för patienter att förstå att begränsning av bearbetade och snabbmat kommer att minska deras natriumintag i mycket större utsträckning än att sluta använda salt i sin egen matlagning.

effektiv rådgivning

slutligen finns det många hinder för effektiv kostrådgivning av kardiologileverantörer. Riktlinjerna rekommenderar bedömning av kroppsstorleksuppfattning, sociala och kulturella influenser, tillgång till mat och ekonomiska faktorer. Sådana faktorer kan vara särskilt viktiga hos patienter i dåliga socioekonomiska miljöer såväl som hos äldre. Utövare behöver vidare övervinna klinisk tröghet som är resultatet av upplevd dålig respons från patienter till rådgivning och överdriven beroende av farmakologiska terapier, begränsad tid för att fullt ut förstå orsakerna till dåliga kostmönster (dvs. socioekonomiska begränsningar) och brist på resurser eller kunskap. Studier har dock visat att även kortfattade diskussioner om näring kan leda till meningsfull inverkan. En tidigare ACC.org expertanalys ger flera grundläggande steg som kan vara effektiva vid rådgivning om kost.21 Dessa inkluderar: 1) samla baslinje dietinformation; 2) börjar med små dietmönster förändringar; 3) Använda matbaserade metoder för att rikta specifika riskfaktorer; 4) vara känslig för patientspecifika kulturella, religiösa och ekonomiska faktorer; 5) använda motivations-och beteendemetoder; och 6) använda externa näringsresurser. Hela artikeln finns här. När mer djupgående eller komplex planering behövs kan kliniker överväga att samarbeta med dietister för att hjälpa till att utveckla personliga strategier för att förbättra kostmönstren för sina patienter.

figur 1

1. Kolasa km, rickett K. hinder för att tillhandahålla näringsrådgivning citerad av läkare: en undersökning av primärvårdsutövare. Nutr Clin Pract 2010; 25: 502-9.
2. Kushner RF. Hinder för att tillhandahålla näringsrådgivning av läkare: en undersökning av primärvårdsutövare. Föregående Med 1995; 24: 546-52.
3. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA-riktlinje om primärt förebyggande av hjärt-kärlsjukdom: en rapport från American College of Cardiology / American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177-e232.
4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadjj, et al. Primär förebyggande av hjärt-kärlsjukdom med en Medelhavsdiet kompletterad med extra jungfruolja eller nötter. N Engl J med 2018; 378: e34.
5. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Medelhavet alfa-linolensyra-rik diet i sekundär förebyggande av kranskärlssjukdom. Lancet 1994; 343:1454-9.
6. Marta Crunch-Gonz Crunch MA, s Crunch-Tainta A, Corella D, et al. En provegetarian mat mönster och minskning av den totala dödligheten i prevenci Ubign con Dieta Mediterr Ubicnea (PREDIMED) studie. Am J Clin Nutr 2014; 100: 320s-8S.
7. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Hälsosamma och ohälsosamma växtbaserade dieter och risken för kranskärlssjukdom hos amerikanska vuxna. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 411-22.
8. Lara KM, Levitan EB, Gutierrez OM, et al. Dietmönster och incident hjärtsvikt hos amerikanska vuxna utan känd kranskärlssjukdom. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 2036-45.
9. Lofvenborg JE, Andersson T, Carlsson PO, et al. Sötat dryckintag och risk för latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA) och typ 2-diabetes. Eur J Endocrinol 2016; 175: 605-14.det är en av de mest kända och mest kända. Tillsatt sockerintag och hjärt-kärlsjukdomar dödlighet bland amerikanska vuxna. JAMA praktikant med 2014; 174: 516-24.han är en av de mest kända. Dietmönster med låg fetthalt och risk för hjärt-kärlsjukdom: Women ’ s Health Initiative randomiserad kontrollerad Dietmodifieringsstudie. JAMA 2006; 295: 655-66.
10. Säckar FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietfetter och hjärt-kärlsjukdom: en presidentrådgivning från American Heart Association. Cirkulation 2017; 136: e1-e23.
11. Grundy SM. Enkelomättade fettsyror och kolesterolmetabolism: konsekvenser för kostrekommendationer. J Nutr 1989; 119: 529-33.
12. Hodson L, Skeaff CM, Chisholm WA. Effekten av att ersätta kostmättat fett med fleromättat eller enkelomättat fett på plasmalipider hos fritt levande unga vuxna. Eur J Clin Nutr 2001; 55: 908-15.
13. Albert CM, Campos H, Stampfer MJ, et al. Blodnivåer av långkedjiga n-3-fettsyror och risken för plötslig död. N Engl J Med 2002; 346: 1113-8.
14. EPA-nivåer och kardiovaskulära resultat i minskningen av kardiovaskulära händelser med Icosapent Etylinterventionsstudie. Presenterad av Deepak L. Bhatt vid American College of Cardiology 2020 vetenskaplig Session, 30 mars 2020.
15. slutlig bestämning avseende delvis hydrerade oljor (avlägsnande av transfett) (FDA: s webbplats). 2018. Finns på: https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/final-determination-regarding-partially-hydrogenated-oils-removing-trans-fat. Åtkomst 06/30/2020.
16. Säckar FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effekter på blodtrycket av reducerat dietnatrium och Kostmetoderna för att stoppa hypertoni (DASH) diet. DASH – Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.
17. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Långsiktiga effekter av kostnatriumreduktion på kardiovaskulära sjukdomsutfall: observationsuppföljning av prövningarna av förebyggande av högt blodtryck (TOHP). BMJ 2007; 334: 885-8.
18. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 aha / ACC riktlinje för livsstilshantering för att minska kardiovaskulär risk: en rapport från American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2960-84.
19. Fleming J, Aspry KE, Resnicow K, Kris-Etherton PM. Översätta ACC / AHA livsstilshanteringsriktlinje i praktiken: råd för kardiologer från experter inom näringsbeteendemedicin och kardiologi. http://www.acc.org. Jan 06, 2016. Åtkomst 07/01/2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/12/31/10/12/translating-the-acc-aha-lifestyle-management-guideline-into-practice.

kliniska ämnen: Diabetes och kardiometabolisk sjukdom, dyslipidemi, förebyggande, lipidmetabolism, Nonstatiner, Diet

nyckelord: primärt förebyggande, sekundärt förebyggande, grönsaker, frukt, Diet, Medelhavet, Diet, nötter, Corylus, Juglans, alfa-linolensyra, Solanum tuberosum, kontrollgrupper, kaffe, växtoljor, kolesterol, LDL, kolesterol, HDL, kolesterol, kost, snabbmat, riskfaktorer, fettsyror

< tillbaka till listorna