med tillstånd av JUANITA SEGURA
i juni 2014 kunde 46-åriga Juanita Segura inte sluta väsande. Inom några månader utvecklade hon en ihållande hosta och började på mediciner för astma, även om hon tvivlade på diagnosen. I oktober landade hon på akuten med svår andnöd och togs in för eventuell lunginflammation. Återigen ifrågasatte hon diagnosen, och en röntgen visade vad som såg ut som en platt lunga. Det visade sig att en förstorad lymfkörtel, avslöjad under en bronkoskopi, klämde hennes lunga och luftväg stängd. Denna diagnos chockade henne: steg 3b ALK-positiv adenokarcinom icke – småcellig lungcancer (NSCLC). ”Jag var en mamma till fem i mitt livs bästa form”, säger hon. ”Jag kunde göra 95 overhead squats, 300 deadlifts och 250 back squats. Jag hade just gått ner mycket i vikt. Och jag röker inte ens.”
mellan 85 och 90 procent av lungcancer är NSCLC, uppskattar American Cancer Society. De återstående 10 till 15 procenten är småcellig lungcancer. Varje år i USA diagnostiseras mer än 234 000 nya fall av lungcancer. Även om Segura inte är rökare, har hon varit runt begagnad rök hela sitt liv. Icke-rökare har en 20 till 30 procent större chans att utveckla lungcancer om de utsätts för begagnad rök, enligt American Lung Association.
en långvarig standardmetod
behandling för stadium 3 NSCLC har inte förändrats mycket under de senaste 25 åren — vanligtvis kemoterapi och strålbehandling — men immunterapi godkänd av Food and Drug Administration (FDA) i början av 2018 har bromsat sjukdomsprogressionen hos vissa patienter. Kliniker lägger ibland också till en mer intensiv och kortvarig strålterapi, och forskare fortsätter att leta efter den bästa blandningen av behandlingar och schemaläggning.
en steg 3-diagnos betyder vanligtvis att lungtumören har spridit sig till lymfkörtlarna, ofta mediastinala lymfkörtlar i mitten av bröstet eller supraklavikulära noder vid basen av nacken. För att iscensätta cancer och utvärdera patienten för behandling beställer läkare vanligtvis avbildning inklusive en röntgenstråle i bröstet, en PET/CT-kroppsskanning för att upptäcka cancer i lungorna och på andra håll och en MR för att leta efter cancer som kan ha spridit sig till hjärnan eller ryggmärgen. Läkare kan utföra en bronkoskopi eller andra förfaranden för att bestämma lymfkörtel involvering. Ett lungfunktionstest mäter lungkapacitet för att se om patienten är kandidat för kirurgi och hjälpmedel vid strålningsplanering. Grundläggande blodprov kontrollera röda och vita blodkroppar, och se även om någons organ kan hantera behandlingen.då ser patienten ofta ett tvärvetenskapligt vårdteam, inklusive en medicinsk onkolog, en strålningsonkolog och en bröstkirurg, för en behandlingsplan. Förutom att överväga NSCLC-scenen, läkare faktor i patientens ålder, övergripande hälsa, svårighetsgrad av symtom, lungkapacitet och behandlingspreferenser. ”Jag beskriver ofta steg 3 som ett av de mest utmanande kliniska scenarierna eftersom det traditionellt finns en mängd olika åsikter utan tydliga uppgifter om riktningen”, säger Edward Garon, MD, docent i hematologi och onkologi vid David Geffen School of Medicine vid UCLA. ”Ofta i vår egen tumörbräda finns det en betydande debatt om den troliga framgången från ett kirurgiskt tillvägagångssätt med en steg 3 NSCLC.”Åsikter och praxis varierar beroende på anläggningen. Patienter som får kirurgiska resektioner får vanligtvis kemoterapi eller en kombination av kemoterapi och strålning före operationen, säger han.
men de flesta steg 3 NSCLCs är oåterkalleliga — de kan inte avlägsnas kirurgiskt — på grund av omfattande lymfkörtel involvering eller eftersom tumörplatsen inte är mottaglig för operation på denna plats, säger John Heinzerling, MD, en strålningsonkolog vid Southeast Radiation Oncology Group i Charlotte, North Carolina. Under de senaste 15 till 20 åren har behandling för dessa oåterkalleliga cancerformer varit konsekvent: kemoterapi och strålning, vanligtvis samtidigt. ”Det mesta av forskningen under de senaste 20 åren har varit vilken kemoterapi som ska användas; om man ska använda kemoterapi samtidigt som strålning; och om man ska använda den före eller efter och vilken strålningsdos som ska användas”, säger han. Den nuvarande vårdstandarden är att ge en kemoterapi med två läkemedel samtidigt med strålning. Det inkluderar sex veckors strålning, fem dagar i veckan och upp till sex cykler av kemoterapi.
nytt på blocket
även om kemoterapi används är strålning den mest effektiva behandlingen för lungcancer, säger Ronald McGarry, MD, Ph.D., en klinisk professor vid Institutionen för strålningsmedicin vid University of Kentucky i Lexington. ”Kemoterapi har två roller i steg 3”, säger han. ”Det gör cancercellerna känsligare för strålningens dödande effekt, och i teorin minskar risken för metastatisk sjukdom.”
immunterapi-användningen av ämnen för att stimulera immunsystemet för att hjälpa kroppen att bekämpa cancer — är det senaste alternativet som ska läggas till steg 3 NSCLC-behandling.
FDA godkände Imfinzi (durvalumab) för steg 3 Ej resekterbar NSCLC i februari. Byrån baserade sitt beslut på resultat från fas 3 PACIFIC-studien, som visade att patienter som fick Imfinzi gick nästan ett år längre utan förvärrad sjukdom jämfört med dem som inte fick det (17,2 månader mot 5,6 månader). I September visade nyligen publicerade resultat en total överlevnad på 24 månader på 66, 3 procent för dem som fick Imfinzi jämfört med 55, 6 procent för dem som inte gjorde det.
”det är det ultimata måttet på nytta i onkologi-lever patienter faktiskt längre?”säger Julie Brahmer, MD, meddirektör för upper aerodigestive-programmet vid Johns Hopkins Medicine Bloomberg-Kimmel Institute for Cancer Immunotherapy i Baltimore. Studien visade en signifikant förlängd total överlevnad.
Imfinzi blockerar PD-L1-vägen, vilket i sin tur stimulerar immunsystemet att döda cancerceller. Läkemedlet är förknippat med en liten ökning av toxicitet och biverkningar, men det anses vara hanterbart. Imfinzis vanligaste biverkningar involverar immunsystemet som attackerar kroppens organ eller friska celler och gör en person mer mottaglig för infektioner. På grund av den högre risken för komplikationer kan vissa patienter med autoimmuna störningar inte erbjudas Imfinzi. ”Även den förutsättningen utmanas nu, eftersom det finns några publicerade rapporter som indikerar att patienter med autoimmuna sjukdomar som har fått det kan behandlas säkert”, säger Garon. ”Ett ställe vi har sett absolut kontraindikation är fast organtransplantation.”Det beror på en risk för organavstötning, säger han och noterar att kliniker försöker definiera riskfaktorerna.
strålning med PRECISION
forskare tittar på olika kombinationer av kemoterapi och strålning, tillsammans med att lägga till immunterapi samtidigt som strålning, säger Brahmer. Vissa studier undersöker också om Imfinzi – behandlingstiden kan förkortas med samma fördel; andra tittar på kombinationer av immunterapier.stereotaktisk strålning har givits av strålningsonkologer för stadium 1 och 2 NSCLC i nästan två decennier, men nu testar kliniker den bästa sekvensen för behandling av stadium 3-sjukdom. Stereotaktisk strålning ger en hög dos av exakt riktad strålning till en mindre mängd vävnad i färre sessioner än traditionell strålbehandling. Heinzerling genomför en studie som utstrålar den primära tumören hos patienter med stadium 3 NSCLC i tre till fem behandlingar innan traditionell strålbehandling påbörjas. ”Vi tror att det uppmanar immunsystemet mer, skapar massiv död av tumörceller, och det lockar immuncellerna att gå efter cancer,” säger han. Han ger sedan Imfinzi efter traditionell kemoterapi och strålbehandling, enligt nuvarande standarder. Han undersöker om de fyra elementen ger bättre kontroll över brösttumören. Även om studien är liten säger han att de ser några mycket bra svar utöver låga förekomster av lungrelaterade och andra biverkningar.
en av hans patienter, 68-åriga Virginia Huerter, deltog i rättegången. Hennes lungcancer upptäcktes som en tillfällig upptäckt när hon hade en septisk tarm i februari — hon hade två fläckar på hennes vänstra lunga, nära halsen. Hon fick fem behandlingar av stereotaktisk strålning innan hennes strålning och kemoterapi började. ”De säger att om de inte gjorde någonting, hade jag sex månader till ett år,” säger hon. ”Jag fick höra om de gjorde något, det var 30 procent chans att det skulle fungera.”Hennes senaste CT-skanning, i augusti, visade inga tecken på cancer, och hon kunde hoppa över sina två sista omgångar av kemoterapi. Även om Huerter vet om Imfinzi, kunde hon inte få det på grund av en autoimmun sjukdom.
BEHANDLINGSTOXICITET
McGarry erbjuder sina patienter en så kallad stereotaktisk ökning efter kemoterapi och strålning är klar. ”Det finns upp till (a) 30 till 40 procent chans att cancer kommer tillbaka i bröstet,” säger han. ”Ju större massa, desto mer sannolikt är det att återkomma.”Han ger patienterna lite ledigt efter kemoterapi och traditionell strålning och upprepar sedan en CT-skanning. Om det finns kvarvarande sjukdom, ger han stereotaktiska strålningsbehandlingar under tre dagar och säger att resultaten är mycket bättre för patienter med stadium 3a NSCLC. Även om en stereotaktisk boost inte vanligtvis erbjuds, säger han, han har gjort det i 18 år, och försäkring betalar för det.
experter är överens om att de flesta patienter kan tolerera att få kemoterapi och strålning under samma tid, men denna typ av behandling ökar toxiciteten. De viktigaste lungbiverkningarna är hosta, andfåddhet och lungärrbildning. Patienter kan också utveckla ont i halsen, trötthet och en irriterad matstrupe från strålningen. Kemoterapi ökar risken för infektion och anemi, plus illamående. Både medicinska och strålningsonkologer följer upp med patienter varje vecka eller två under behandlingen för att kontrollera biverkningar och blodtal. ”Ibland avslutar vi behandlingen tidigt eller ändrar den, men det är ganska ovanligt. De flesta kan göra det genom regimen, ” säger Heinzerling. Det beror på att behandlingen är utformad för varje patient.
vissa anläggningar erbjuder integrativ onkologi, som kombinerar kompletterande terapier som akupunktur, guidade bilder, massage och yoga — främst för biverkningshantering och stressavlastning — med medicinsk behandling. Heinzerling säger att en anställd på sin anläggning ser patienter fortlöpande eller rekommenderar kosttillskott eller andra terapier att prova före eller under behandlingen. Tips kan innehålla enkla strategier, som att ta honung för att lindra smärta vid sväljning och esophageal irritation från strålning. För att bekämpa patienternas trötthet kan den integrerade personalen ge råd om kostförändringar och sätt att hålla jämna steg med aktiviteter.
Diane Spry foto: JILLIAN HOFFMAN
uppföljning
När 30-åriga Diane Spry fick kemoterapi för hennes stadium 3 lungcancer, fick hon också akupunktur för att bekämpa biverkningar, såsom ångest. ”Jag var orolig för att de skulle sticka nålar i mig”, säger hon, men de tunna nålarna som sattes in i pannan, armarna och benen hjälpte till slut. Spry fick också magneter placerade i öronen för att hjälpa till med illamående och kräkningar. ”När jag kände mig illamående, skulle jag klämma i öronen,” säger hon.
När steg 3-behandlingen är klar övervakas patienterna vanligtvis för cancer och biverkningar i minst fem år. ”Det finns inget vanligt sätt att följa upp och tidpunkten för skanningar är ett kliniskt beslut”, säger Brahmer, även om experter nämnde tillfälliga besök med medicinska och strålningsonkologer, inklusive upprepade CT-skanningar i bröstet var tredje till sex månader i tre år följt av CT-skanningar i bröstet var sjätte månad i ytterligare två år. Skanningarna ändras sedan till varje år med lågdos icke-kontraktsförbättrade CT-skanningar i bröstet.
”de görs vanligtvis med var sjätte månadsskanning på fem år”, säger Brahmer. Patienter riskerar inte bara återfall eller spridning av den ursprungliga cancer utan också utvecklingen av en ny lungcancer.
vissa kliniker erbjuder överlevnadsbesök för att diskutera livskvalitet och potentiella långsiktiga biverkningar av terapi som kan uppstå under de kommande fem till 10 åren. ”På det sättet, om de har symtom, (patienter) kommer att föra dem till en läkares uppmärksamhet, i motsats till att ignorera (dem) eller inte berätta för onkologen eftersom de är medvetna om att det kan vara relaterat till deras behandling”, säger Heinzerling.
till exempel tre till 12 månader efter avslutad strålning kan patienter få en lunginflammationsliknande reaktion som kallas pneumonit, vilket kan påverka förmågan att vara aktiv och träna men är reversibel om den behandlas ordentligt med steroider. Vissa kliniker förvirrar dock diagnosen med bakteriell lunginflammation, för vilken antibiotika ordineras. Andra terapirelaterade biverkningar som kan uppstå senare inkluderar hormonella brister från immunterapi effekter på endokrina körtlar som sköldkörteln eller binjurarna, eller neuropati från taxan – eller platinabaserad kemoterapi.
metastaser utgör den största utmaningen vid behandling av steg 3-patienter, enligt McGarry. ”I slutändan kan vi få bra lokal kontroll i bröstet, och medianöverlevnaden är fortfarande 24 månader”, säger han. ”De flesta dör av lokalt misslyckande eller metastatisk sjukdom”, varför han ger stereotaktisk strålning.
både Segura och Sprys lungcancer sprids inte långt efter deras initiala behandling. Segura behandlades för cancer i steg 4, men i December 2015 fann läkare inga tecken på sjukdom, och hon tar underhållskemoterapi dagligen. ”De kallar mig det vandrande miraklet,” säger Segura. Hon öppnade sin egen CrossFit-studio i September 2016 och utmanar sina kunder att träna till fullo, precis som hon gör.
Sprys cancer ändrades också till steg 4 efter underhållskemoterapi. Läkare hittade cancerceller i vätskan runt hennes hjärta, plus en relaterad blodpropp på hennes hjärtklaff. Hon tar mediciner för att behandla det. ”Jag är ganska frisk just nu”, säger hon. ”Jag blir inte lindad så lätt. Jag kan fortfarande gå runt.”Under de fem åren sedan hennes diagnos har Spry gift sig och reser till platser som Kalifornien och Bahamas. Hon söker nu ett heltidsjobb. ”Jag lever mitt liv”, säger hon.
hon har lärt sig att vara sin egen förespråkare genom att ta upp frågor och bekymmer till hennes vårdteam. ”Ibland känner jag mig dum och ställer frågor, men jag måste komma ihåg att jag betalar dem för att hjälpa mig”, säger Spry.
patienter med stadium 4-sjukdom har nytt hopp i tre FDA-godkännanden. I oktober godkändes Keytruda (pembrolizumab), en immunterapi, i kombination med karboplatin och antingen paklitaxel eller nab-paklitaxel för förstahandsbehandling av patienter med stadium 4 skivepitelcancer. Behandlingen förlängde medianöverlevnaden med 4,6 månader jämfört med placebo och minskade risken för sjukdomsprogression eller död med 44 procent.
ytterligare två läkemedel godkändes för personer som har specifika mutationer: Lorbrena (lorlatinib) för behandling av patienter med ALK-positiv, steg 4 NSCLC som utvecklades på en eller flera ALK tyrosinkinashämmare och vizimpro (dacomitinib) som en frontlinjebehandling av patienter med stadium 4 NSCLC med EGFR exon 19 deletion eller exon 21 L858R substitutionsmutationer.
även om det inte har skett många förändringar i behandlingen under de senaste 25 åren, är kliniker glada att se en positiv fart med immunterapi. ”För första gången ser vi förändringar i behandlingen som är betydande, och så hoppas vi att behandlingarna fortsätter att utvecklas i snabbare takt och gör det lättare för patienter att få sin cancer under kontroll — att tolerera behandlingen och göra en betydande inverkan på detta, även om det är avancerad sjukdom, säger Brahmer.