US Pharm. 2012; 37 (8):HS-8-HS-12.

Sepsis är en alltför vanlig förekomst hos sjukhuspatienter,särskilt i ICU. Dessa infektioner härrör från ett antalolika källor och kan vara svåra att hantera. Många faktorer måste varata hänsyn till vid behandling av sepsis, inklusive val avantibiotiska, patientallergier, lokala känsligheter, ursprung, plats och infektionskälla och så vidare. Förutom att det är svårt att hantera, bidrar sepsis avsevärt till vårdbördan och har betydande tillhörande sjuklighet och dödlighet.

Mer än 750 000 fall av sepsis inträffar varje år i Unitedstaterna, vilket kostar hälso-och sjukvårdssystemet ungefär $17 miljarder år.1,2 Det uppskattas att mellan 15% och 35% av sjukhuspatienterna har sepsis.1,2 Sepsis-relaterad infektion är en av de vanligaste orsakerna till ICUadmission och står för cirka 40% av de totala ICU-utgifterna.1,3 dessutom anses sepsis vara en av de främsta orsakerna tillnonkardiell relaterad ICU-död, med dödligheten närmar sig 30%.1,3 korrekt hantering är avgörande för att minska sjukligheten, dödligheten och kostnaderna i samband med dessa infektioner.

för att förstå sepsis är en grundläggande förståelse av flera termer nödvändig. Bakteriemi är helt enkelt närvaron av bakterier i blodet.4 systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS) betecknas med två eller flera av följande kliniska symtom: (1) kroppstemperatur >38 C eller < 36 C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 multipel organdysfunktionssyndrom (MODS) avser ett tillstånd där homeostas inte kan upprätthållas oberoende hos en akut sjuk patient med förändrad organfunktion.4Sepsis kan vidare kategoriseras som svår sepsis eller septisk chock.Sepsis som förekommer i kombination med MODS eller hypoperfusion kallas allvarlig sepsis.4 septisk chock avser sepsisinducerad hypoperfusion trots tillräcklig vätske återupplivning.6

etiologi och riskfaktorer

manligt kön och ökad ålder är förknippade med en större risk att förvärva sepsis.1,2,7 infektionshastigheten stiger med ökande längd av ICU-vistelse och försämrad grad av organsvikt.3 Tabell 1 listar prediktorer för dödlighet hos sepsispatienter.1-3

plats och infektionskälla

För närvarande är den vanligaste platsen för sepsis luftvägarna och står för 30% till 60% av infektionerna.1-3 den näst vanligaste platsen varierar beroende på geografisk plats.1-3i USA är blodomloppet den näst vanligaste platsen förinfektion, följt av genitourinary tract och sedan buken.1 internationellt tar buken andra plats, med blodomloppet vid 20% och urinvägarna vid 14%.2,3 ICU-förvärvade infektioner förekommer ofta i lungorna, är relaterade till kateteråtkomst eller involverar urinvägar.2

Sepsis förvärvad i ICU är mer sannolikt att ha en blandad mikrobiell etiologi.2gram-positiva och gramnegativa bakterier är för närvarande i tävlingför rollen som mest orsakande patogen av infektion; anaeroba bakterieroch svampar är mindre vanligt inblandade.1-3

Gram-positiva bakterier: Gram-positiva bakterier har dykt upp som den patogen som oftast förknippas med sepsis.2,7 detta har dock inte alltid varit fallet. Gramnegativa bakterier Varde ledande orsakande organismerna fram till 1987, varefter gram-positivabakterier framkom som ledare. Gram-positiva bakterier står nu förtidigt 50% av alla sepsisfall.2,7 bland dessa ses Staphylococcus arter (nämligen Staphylococcus aureus) oftast, med 14% av kulturerna som isolerar meticillinresistent s aureus (MRSA).2,3

gramnegativa bakterier: Den näst vanligaste orsakande organismen i sepsis visas vanligtvis vara gramnegativa patogener.1,2 intressant är att en studie från 2009 av ICU-infektioner involverade gram-negativbakterier som orsak till 62% av alla ICU-relaterade infektioner.3 Pseudomonas arter och Escherichia coli är de viktigaste organismerna bakom gram-negativ–associerad sepsis.2,3

anaeroba bakterier: anaeroba bakterier har också varit inblandade som orsakande organismer i sepsisinfektioner, men med en hastighet av endast cirka 4%.2 de vanligaste associerade anaeroba bakterierna är gramnegativa baciller, främst Bacteroides fragilis.8 andra vanligt inblandade anaerober inkluderar Peptostreptococcus och Clostridium arter.8 dessa patogener har regelbundet setts i samband med andra kända orsakande organismer och intra-abdominala infektioner (50% -70%).8 en 20% ökning av dödligheten och en 16-dagars ökning av sjukhusvistelsen har noterats med B fragilis-infektioner.8

svampar: svampar är orsakande organismer i cirka 17% av sepsisfall.2 Candida albicans är den vanligaste inblandade svampen och står för 13% av svamprelaterade sepsisinfektioner.2

stödjande terapi

den överlevande Sepsiskampanjen ger starka rekommendationernär det gäller hemodynamiskt stöd och tilläggsbehandling vid sepsis. Se Tabell 2 för aktuella rekommendationer.

INFEKTIONSHANTERING

Infektionshantering är nödvändig för att minska sjuklighetoch dödlighet i samband med sepsis. Det är viktigt att komma ihåg detkulturer bör erhållas före initiering av antimikrobiell terapi; antibiotika bör dock inte försenas om kulturer inte kanfinnas i tid. Antibiotikabehandling bör omprövas dagligen för att säkerställa att behandlingen är lämplig och patienten svarar tillräckligt med minimala biverkningar. Nuvarande riktlinjerrekommendera fortsättning av antibiotika i 7 till 10 dagar; om källan visar sig vara icke-smittsam, bör antimikrobiell behandling omedelbart avbrytas.6

tid till behandling

nuvarande riktlinjer rekommenderar att antimikrobiell behandling initieras inom 1 timme efter identifiering av septisk chock.6i en retrospektiv granskning, när antimikrobiell behandling initieradesinom 30 minuter till 1 timme efter hypotoniens början var överlevnadsfrekvenser höga (cirka 80%).9 överlevnadsgraden sjönk snabbt när antimikrobiell behandling försenades till inom den sjätte timmen (42%).6,9 en nyligen genomförd Cochrane-granskning fann emellertid inga prospektiva data för att stödja slutsatsen att tidig initiering av bredspektrum antimikrobiella medel minskar dödligheten hos patienter med svår sepsis.10 snabb initiering av antimikrobiell behandling är dock fortfarande viktig för misstänkta infektioner.8,11

empirisk antimikrobiell terapi

valet av antimikrobiellt medel kan ibland vara skrämmande.Hänsyn bör tas till Ursprung (dvs. förvärvad gemenskap eller hälso – och sjukvård), plats och infektionskälla. Nyligen använda antibiotikabör undvikas om möjligt, och lokal känslighet bör övervägas. Bredspektrum antibiotika är idealiska för empirisk terapi, somde ger täckning av flera organismer. Några förslag förpirisk hantering följer. Naturligtvis är det viktigt att använda klinisktbedömning, faktor i lokal känslighet och överväga patientens allergier när man initierar empiriska antibiotika hos någon patient.Vidare kan behandling av den bakomliggande orsaken motivera användningen avytterligare antibiotika.

monoterapi kontra kombinationsbehandling: effekten avkarbapenem monoterapi har visats vara lika medkombination av en beta-laktam plus en aminoglykosid.12 tredje eller fjärde generationens cefalosporin monoterapi har visat sig vara aseffektiv som antingen en beta-laktam eller klindamycin plus en aminoglykosid.12 dessutom, hos patienter med lunginflammation,intra-abdominala infektioner eller neonatal sepsis, visades lika effekt förextended-spectrum penicilliner med eller utan en beta-laktamashämmarejämfört med amoxicillin-klavulanat, piperacillin-tazobaktam ellerklindamycin i kombination med en aminoglykosid.12 flera av dessa studier har dock begränsningar. De flesta av studiernaanvänds olika beta-laktamer, involverade små provstorlekar (<200patienter) och inkluderade mycket få patienter med svår sepsis eller septikchock.12 i allmänhet har beta-laktamantibiotika visats för att vara lika effektiva som kombinationsbehandling med beta-laktamer ochaminoglykosider, med färre njurkomplikationer.13 många experter rekommenderar dock kombinationsbehandling hos neutropena patienter och när vissa bakterier misstänks, såsom Pseudomonas aeruginosa.6,11,14

utgångspunkten är att monoterapi med bredspektrumbeta-laktamer, även om den är lika effektiv som beta-laktamer plus anaminoglykosid, kanske inte är lämplig för alla patienter.6,11,12,14

MRSA: Empirisk täckning av MRSA är viktig, eftersom högre dödlighet har förknippats med olämplig antibiotikabehandling.15,16 vankomycin används ofta som empirisk terapi för misstänkta MRSAinfections. Det är viktigt att säkerställa att den minsta hämmarenkoncentrationen är 1 mcg/ml vid mottagande av kulturer.15 Ifnot bör alternativa MRSA-mottagliga antibiotikabehandlingar (t.ex. linezolid,tigecyklin, ceftarolin eller daptomycin) övervägas.

infektionsställen

Lung: om platsen för misstänkt infektion ärlung, infektionens ursprung måste övervägas. Om infektionen är samhällsförvärvad, sannolikt patogener inkluderar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella arter och Mycoplasma pneumoniae.14andnings fluorokinoloner som monoterapi eller makrolidantimikrobiell, förutom en beta-laktam (såsom en tredje ellerfjärde generationens cefalosporin), är bra empiriska alternativ förgemenskapsförvärvade luftvägsinfektioner.14 Sjukvårdsförvärvade eller associerade infektioner orsakas ofta av Pseudomonas-arter, MRSA, Klebsiella-arter och anaeroba bakterier.14dessa infektioner kan behandlas empiriskt med kombinationen av akarbapenem eller piperacillin-tazobactam, förutom levofloxacin ellerciprofloxacin, plus vankomycin.11,14

IV kateterrelaterade infektioner i blodomloppet: vanliga bakterier associerade med IV–kateterrelaterade infektioner inkluderar Staphylococcus epidermidis, s aureus, aeroba gramnegativa baciller och Candida-arter.14 vankomycin plus piperacillin-tazobactam är ett alternativ för empirisk terapi.11,14 om Candida misstänks bör antimykotisk behandling övervägas.14

urinvägar: Urinpatogener inkluderar aeroba gramnegativa baciller, såsom E coli, Proteusarter, Pseudomonas arter och Enterokockerarter.14,17 för samhällsförvärvade urininfektioner är empirisk behandling medciprofloxacin eller levofloxacin ett bra val, liksom behandling medamoxicillin-klavulanat.14 resistens mot fluorokinoloner ökar i vissa regioner, så uppmärksamhet bör ägnas åt lokalsusceptibiliteter i dessa fall. För urininfektioner som ärhälsovård–förvärvad eller associerad, empirisk behandling medciprofloxacin eller levofloxacin kan övervägas, liksom behandling medpiperacillin –tazobactam eller cefepim.14 patogener som empiriskt täcker för vårdförvärvade eller associerade infektioner inkluderar Pseudomonas arter, MRSA, Klebsiella arter och anaerober.14om MRSA misstänks, bör vankomycin läggas till empiricregimen. Behandling med karbapenem är också lämplig; försiktighet bör dock användas i områden med höga frekvenser av Enterobacteriaceae med förlängd spektrumbeta-laktamas.17

buken: aeroba gramnegativa baciller, anaerober och Candida-arter är vanligtvis associerade med intra-abdominala infektioner.14 dessa infektioner kan behandlas empiriskt med en karbapenem eller piperacillin-tazobaktam med eller utan en aminoglykosid.11,14 antimykotisk behandling bör övervägas.11,14 för misstänkt B fragililler andra bakterier som kan vara resistenta mot penicilliner bör användning av akarbapenem, metronidazol eller en kombination penicillin ochbeta-laktamashämmare övervägas.8,11

oklar källa: om infektionskällan är okänd eller svår att bestämma, inkluderar empiriska behandlingsalternativ karbapenem plus vankomycin.14 Dessa läkemedel täcker ett brett spektrum av bakterier, inklusive aeroba gramnegativa baciller, s aureus och streptokocker.14

apotekarens Roll

apotekare är optimalt placerade för att interagera med många olikahälsovårdspersonal, vilket ger dem många möjligheter att förbättrapatientvård via optimering av sepsishantering. Bland dessamöjligheter är lämpligt antibiotikumval, de-eskalering avantibiotisk Terapi och sepsisbunt (protokoll) implementering.

val av lämpligt antibiotikum: som angivet tidigare bör val av bredspektrumantibiotika inriktas på sannolika patogener. Ett enkelt sätt att uppnå detta är att granska antagningsdiagnosen när du anger order för antibiotika för att verifieraindikationen för antibiotikaval. Apotekaren kan också undersökaanledningar till förändring av antimikrobiell behandling.

de-eskalering av antibiotikabehandling: Antibiotikatewardship kräver de-eskalering av antibiotikaregimen närnödvändigt. Detta tjänar till att förhindra oönskade effekter av bredspektrumantibiotisk överanvändning, såsom ökat motstånd, kostnad och adverseevents.18 när kulturer har erhållits och resultaten är tillgängliga, bör antibiotikabehandling ses över för att säkerställa att pathogen är mottagligt för den föreskrivna läkemedelsregimen. Dessutom bör man överväga att använda ett mer begränsat spektrumantibiotikum som också visar effekt.

Sepsis Bundle (Protocol) Implementation: kliniska bevis visar att behandlingen av sepsis med evidensbaserade protokoll eller buntar förbättrar behandlingsresultaten.19Sepsis buntar baserade på den överlevande Sepsiskampanjen kombinerarindividuella ingripanden eller order med målet att förbättra resultaten.Dessa buntar placerar laboratorier och mediciner på ett beställningsformulär för att säkerställa att ingenting av misstag utelämnas. Tyvärr kan genomförandet av kliniska bevis i praktiken presentera många svårigheter, inklusive leverantörens acceptans, en uppfattning om ”kokboksmedicin” ochgodkännandeprocessen.20 som patientförespråkare är apotekare unikt positionerade för att främja acceptans och genomförande av sådanabundlar, eftersom många av interventionerna är medicinrelaterade. Utbildning av alla inblandade yrkesverksamma är nyckeln till inköp, genomförande och framgång av sepsisbuntar. Naturligtvis måste resultaten kontinuerligt bedömas för att bestämma effektiviteten hos sepsisbundle.

slutsats

Sepsisinfektioner, som kan vara svåra att hantera, är vanliga inhospitaliserade patienter, särskilt ICU-patienter. Korrekt hantering ärvitalt för att minska sjukligheten, dödligheten och kostnaderna i samband meddessa infektioner. Eftersom apotekare är i stånd att interagera med olika vårdpersonal, har de möjlighet attförbättra patientvården genom optimering av sepsishantering,inklusive lämpligt antibiotikaval, avtrappning av antibiotikabehandling och sepsisbuntgenomförande.

1. Det är en av de mest kända. Epidemiologi avsvår sepsis i USA: analys av förekomst, resultat ochassocierade vårdkostnader. Crit Vård Med. 2001;29:1303-1310.
2. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis i Europeiska intensivvårdsavdelningar: resultat från TVÅLSTUDIEN. Crit Vård Med. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. Internationell studie avprevalens och resultat av infektion i intensivvårdsavdelningar. JAMA. 2009;302:2323-2329.
4. Ben RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitioner för sepsis ochorganfel och riktlinjer för användning av innovativa terapier insepsis. ACCP / SCCM Consensus Conference Committee. American Collegeof Bröst läkare / Society of Critical Care Medicine. 1992. Kista. 2009; 136 (suppl 5): e28.
5. Tax MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS / SIS internationella Sepsis definitioner konferens. Crit Vård Med. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Överlevande SepsisCampaign: internationella riktlinjer för hantering av svår sepsis ochseptisk chock: 2008. Crit Vård Med. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. epidemiologin för sepsis i USA från 1979 till 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.
8. Brook I. anaeroba bakteriers roll i bakteriemi. Anaerob. 2010;16:183-189.
9. Jag är en av de mest kända. Varaktighet av hypotension föreinitiering av effektiv antimikrobiell behandling är kritiskdeterminant för överlevnad vid mänsklig septisk chock. Crit Vård Med. 2006;34:1589-1596.
10. Siddiqui S, Razzak J. tidig kontra sen preintensivvårdsenhet bredspektrumantibiotika för svår sepsis hos vuxna. Cochrane databas Syst Rev. 2010;(10): CD007081.
11. Textoris J, Wiramus S, Martin C, Leone M. översikt över antimikrobiell behandling på intensivvårdsavdelningar. Expert Rev Anti Infektera Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimikrobiellterapi för patienter med svår sepsis och septisk chock: anevidensbaserad granskning. Crit Vård Med. 2004; 32 (suppl 11): S495-S512.
13. Paul M, Silbiger I, Grozinsky S, et al. Beta-laktamantibiotikamonoterapi kontra beta-laktam-aminoglykosidantibiotikambinationterapi för sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1):CD003344.
14. Grossi P, Gasperina DD. Antimikrobiell behandling av sepsis. Surg Infektera (Larchmt). 2006; 7 (suppl 2): S87-S91.
15. Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe Dr. nya metoder för empirisk terapi i Gram-positiv sepsis. Minerva Anestesiol. 2011;77:821-827.
16. Paul M, Kariv G, Goldberg E, et al. Betydelsen av lämplig empirisk antibiotikabehandling för meticillinresistent Staphylococcus aureus bakteriemi. J Antimicrob Chemother. 2010;65:2658-2665.
17. Wagenlehner FM, Pilatz a, Weidner W. Urosepsis-från urologens syn. Int J Antimikrobmedel. 2011; 38(suppl): 51-57.
18. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salom Ciko R. de-eskalering av antimikrobiell behandling för vuxna med sepsis, svår sepsis ellerseptisk chock. Cochrane databas Syst Rev. 2010; (12):CD007934.
19. Det är en av de mest populära. Minskad dödlighet isvår sepsis och septisk chock patienter genom att genomföra en sepsis bundlei en sjukhusinställning. PLoS Ett. 2011; 6: e26790.
20. Stoneking L, Denninghoff K, Deluca L, et al. Sepsis buntar och överensstämmelse med kliniska riktlinjer. J Intensivvård Med. 2011;26:172-182.
21. Vincent JL. Hantering av sepsis hos den kritiskt sjuka patienten: viktiga aspekter. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:2037-2045.