divertikulär sjukdom är en av de vanligaste gastrointestinala tillstånden i västerländska populationer. Kolondivertikula förvärvas herniationer i slemhinnan och submukosala skikten i kolonväggen och i västvärlden, som oftare finns på vänster sida av tjocktarmen. Cirka 20% av patienterna med divertikulos kommer att uppleva inflammation i deras divertikula, kallad divertikulit. Dessa inflammatoriska komplikationer kan variera från milda akuta episoder till allvarligare episoder med komplikationer eller utveckling av kroniska symtom.
För närvarande anses utvecklingen av divertikula vara sekundär till förändrad tarmmotilitet och en ökning av intraluminalt Tryck i tjocktarmen, vars mekanism förblir oklar. Tidigare kopplingar mellan lågfiberdiet och divertikulär sjukdom har ifrågasatts baserat på motstridiga studiedata.
mindre är känt angående patofysiologin bakom divertikulär inflammation och utveckling av divertikulit. Klassisk undervisning har varit att divertikulit är resultatet av obstruktion av en divertikulum av en matpartikel eller fekalit, vilket ger upphov till råd från leverantörer till patienter för att undvika livsmedel med hög resthalt. En nyligen stor prospektiv studie av män med känd divertikulär sjukdom föreslog emellertid att dieter med hög resthalt (nötter, popcorn, hög fiber) inte är förknippade med en ökad risk för divertikulit.
divertikulär sjukdom kan delas in i asymptomatisk, symptomatisk (enstaka episod, återkommande episod, kroniska symtom) och komplicerade (abscess, perforering, blödning) steg. Standardterapi för divertikulär sjukdom innebär tarmstöd, antibiotika, smärtkontroll och kirurgisk övervägande för dem med komplicerad sjukdom. Antibiotikas roll i okomplicerad sjukdom diskuteras för närvarande, liksom nyare terapier som övervägs för divertikulär sjukdom såsom aminosalicylater och probiotika.
diagnos baseras på att presentera kliniska symtom, fysisk undersökning och avbildningsstudier för att bekräfta och bedöma svårighetsgraden av sjukdomen.
akut okomplicerad divertikulit uppvisar vanligtvis feber, leukocytos och vänster nedre kvadrant buksmärta. Patienter kan också uppvisa förändrade tarmvanor samt illamående och / eller kräkningar. Komplicerade episoder kan uppvisa både omedelbara och långvariga komplikationer, inklusive abscessbildning, peritonit, tarmobstruktion, fistelbildning och blödning. De kliniska manifestationerna av kronisk divertikulär sjukdom kan varieras, allt från asymptomatisk sjukdom till mild intermittent buksmärta till kronisk buksmärta med hematochezia.
divertikulär sjukdom är en av de vanligaste gastrointestinala tillstånden i västvärlden, med en uppskattad prevalens på 60-70% hos de över 60 år. Cirka 20% av patienterna med divertikulos kommer att uppleva en inflammatorisk komplikation av sjukdomen, allt i svårighetsgrad från en enda mild okomplicerad divertikulit episod till allvarligare attacker inklusive komplicerad divertikulit.
det finns uttalad geografisk variation i förekomsten och manifestationerna av divertikulär sjukdom mellan asiatiska och västerländska länder. Divertikulos är mycket mindre vanligt i östra länder; när det är närvarande är det mer troligt att det lokaliseras till proximal kolon. Detta skiljer sig från västerländska populationer, eftersom sigmoid-kolon är det vanligast drabbade segmentet. Flera faktorer har föreslagits för att redogöra för både minskad prevalens och proximal kolonförkärlek hos asiatiska patienter, men observationer att asiater som antar en västerländsk diet har ökat frekvensen av distal divertikulos ger stöd till miljöfaktorernas roll vid bildandet av divertikula.
patienter med kronisk divertikulär sjukdom som uppvisar intermittent eller konstant buksmärta kan felaktigt tros ha irritabelt tarmsyndrom (IBS). Kronisk divertikulär sjukdom kan också uppvisa buksmärta och hematochezia, som efterliknar inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Andra skillnader baserade på klinisk presentation inkluderar ischemisk kolit, blindtarmsinflammation, infektiös kolit, bäckeninflammatorisk sjukdom, gynekologiska störningar, pyelonefrit och tjocktarmscancer.
patienter med akut divertikulit uppvisar vanligtvis feber och ömhet i buken lokaliserad till vänster-nedre kvadranten. De kan ha tecken på peritonit med rebound och bevakning vid undersökning, liksom generaliserad ömhet i buken.
som patienter med akut divertikulit typiskt närvarande med leukocytos + / – vänster skift, kontrollera en fullständig blodcellsantal är till hjälp vid fastställandet av diagnosen. Misstanke om komplikationer, såsom abscessbildning, peritonit, obstruktion och fistel, bör leda till ytterligare laboratorietester inklusive laktatnivå, urinanalys och njurfunktion/elektrolyter.
medan diagnosen divertikulär sjukdom kan fastställas genom klinisk presentation, undersökning och laboratoriefynd, är en datortomografi (CT) – skanning fördelaktig för att bekräfta diagnosen och hjälpa till att fastställa svårighetsgraden av sjukdomen. CT-buken med intravenös (IV) och oral (PO) kontrast är det diagnostiska testet du väljer. IV-kontrast krävs vanligtvis inte för att göra en diagnos av divertikulit, men kan hjälpa till att identifiera komplikationer och annan diagnos.
det finns två radiologiska klassificeringar som försöker bedöma svårighetsgraden av akut divertikulit baserat på CT-fynd: Buckley och Hinchey. Buckley-systemet sträcker sig från mild (tarmväggförtjockning och fettsträngning) till svår (tarmväggförtjockning större än 5 mm, abscess större än 5 cm, frank perforering). Hinchey-klassificeringen korrelerar med intraoperativa fynd av perforerad divertikulit. Båda klassificeringssystemen behöver emellertid ytterligare validering mot specifika kliniska resultat eftersom kontroverser kvarstår om det optimala kirurgiska tillvägagångssättet i olika steg.
bestämning av svårighetsgraden av sjukdomen är viktig, eftersom detta kommer att avgöra hantering och behov av sjukhusvistelse. Eftersom CT-skanningar exakt kan diagnostisera sjukdom och avgränsa dess omfattning av engagemang, är det ofta användbart för att hjälpa till med hantering av akut divertikulit hos sjuka patienter eller de som uppvisar atypiskt (högersidig divertikulit). Det kan också användas som en terapeutisk modalitet genom att tillåta perkutan dränering av lokaliserade abscesser.rutinmässiga röntgenbilder i buken och bröstet utförs vanligtvis hos patienter med akut buksmärta och är till hjälp för att utesluta orsaker som tarmobstruktion. Dessa avbildningsstudier hjälper emellertid inte till att diagnostisera divertikulit.
grunden för behandlingen förblir antibiotika, tarmstöd (om det inte går att tolerera oralt intag) och smärtkontroll.
konservativ hantering rekommenderas för behandling av okomplicerad divertikulit. Detta inkluderar vanligtvis antibiotika, tarmstöd (om en patient inte tål oralt intag) och smärtkontroll. Målen med behandlingen är att kontrollera symtom och minimera komplikationer. Antibiotiska regimer involverar vanligtvis de som ger täckning av både aeroba och anaeroba gramnegativa organismer. Exempel på vanliga orala regimer inkluderar amoxicillin-klavulansyra, fluorokinolon plus metronidazol och trimetoprim-sulfametoxazol plus metronidazol. Genomsnittlig behandlingstid är 5 till10 dagar (eller mer) beroende på kliniskt svar. Det är dock viktigt att notera att kliniska prövningar vid jämförelse av antibiotikaregimer saknas, så inga specifika rekommendationer kan göras om specifika medel eller behandlingslängd. Dessutom har en ny studie inte visat någon fördel för att ge antibiotika vid akut okomplicerad divertikulit och AGA: s riktlinjer för 2015 anger att antibiotika ska användas selektivt. Beslut bör därför baseras på specifika kliniska scenarier.poliklinisk hantering är lämplig när patienter uppvisar milda symtom, kan tolerera vätskor, har bevarat tarmfunktionen och inte har bevis på komplicerad sjukdom eller betydande comorbiditeter. På grund av allvarligare sjukdom initieras patienter som är inlagda på IV – antibiotika, + / – total parenteral nutrition (TPN) beroende på svårighetsgraden av sjukdom och näringsstatus och kan kräva invasiv hantering för komplicerad sjukdom.
vid komplicerad divertikulit som involverar abscessbildning har perkutan dränering förespråkats för divertikulära abscesser större än 4 cm i diameter; emellertid är tidpunkten och typen av operation för komplicerad divertikulär sjukdom kontroversiell. En kirurgisk konsultation bör övervägas för att hjälpa till att styra hanteringen vid komplicerad divertikulit.
landmärkestudien från Parks 1969 visade att återkommande divertikulit är mer virulent och mer sannolikt att kräva operation än medicinsk hantering. Denna studie har legat till grund för rekommendation att utföra en sigmoid resektion efter den andra episoden av okomplicerad akut divertikulit hos patienter äldre än 50 år och efter den första episoden hos de yngre än 50 år.nuvarande data visar dock att de flesta patienter som uppvisar komplicerad sjukdom inte hade en tidigare attack och att patienter med återkommande divertikulit inte har högre sjuklighet och dödlighet jämfört med patienter med en enda episod. Därför kan det inte vara motiverat att utföra elektiv kirurgi efter en okomplicerad episod av akut divertikulit. På grund av bristen på randomiserade data är den optimala tidpunkten för operationen beroende av olika övningsriktlinjer, expertutlåtande och observationsdata. American Society of Colon and Rectal Surgeons rekommenderar för närvarande att beslutet att utföra elektiv kolektomi efter återhämtning från en akut episod bör göras från fall till fall och rekommenderar inte längre rutinresektion hos de yngre än 50 år.
det har gjorts några studier som undersökte effekten av mesalamin och rifaximin för att förebygga återfall och/eller komplikationer efter akut okomplicerad divertikulit. För närvarande rekommenderar riktlinjerna inte att dessa läkemedel startas på grund av den dåliga kvaliteten på bevis i dessa studier.
patientens allmänna bedömning och bukundersökning är viktiga att följa under hela kursen. Observation för feber, uttorkning, hypotension, tecken på peritonit och blod i avföringen är viktigt, eftersom någon eller alla dessa faktorer kan innebära försämring klinisk status eller utveckling av komplicerad sjukdom.
patientens vita antal bör bedömas som kliniskt indicerat medan patienten är inlagd på sjukhus, eftersom förvärrad leukocytos skulle handla om utveckling av en komplikation eller förvärrad klinikstatus. När det vita antalet normaliseras och patientens kliniska status stabiliseras eller förbättras, behöver det vita antalet sannolikt inte övervakas kontinuerligt. Andra användbara laboratoriedata kan inkludera ett laktat (om det fanns oro för peritonit vid undersökning), hematokrit (om det fanns oro för blödning) och elektrolyter (för att bedöma volymstatus).
patienter bör rådas att konsumera en fiberrik diet när den akuta fasen har lösts; denna rekommendation baseras dock främst på okontrollerade studier och den låga risken för skada vid konsumtion av en fiberrik diet. Efter återhämtning från en akut episod bör direkt utvärdering av tjocktarmen övervägas för att utesluta andra diagnoser, såsom koloncancer. Detta görs vanligtvis genom koloskopi, även om en flexibel sigmoidoskopi plus en bariumema är rimlig.
med konservativ hantering är de viktigaste biverkningarna sekundära till antibiotika som ges. Dessa biverkningar beror på det specifika antibiotikum som används.
dosreduktion av vissa antibiotika kan vara nödvändig vid njurinsufficiens.
ingen förändring i standardhantering.
ingen förändring i standardhantering.
ingen förändring i standardhantering.
ingen förändring i standardhantering.
ingen förändring i standardhantering.
det är inte klart om immunkompromitterade patienter har en högre förekomst av divertikulit; de som är immunsupprimerade är dock mer benägna att ha komplicerad divertikulär sjukdom, med ökad risk för perforering, abscessbildning och postoperativa infektioner. Den kliniska presentationen av dessa patienter tenderar också att vara mer indolent, med brist på de vanliga tecknen på sjukdomen såsom feber och leukocytos. Det finns ingen förändring i standardhantering med denna patientgrupp, men man måste vara mer försiktig och medveten om potentiella komplikationer i denna population.
ingen förändring i standardhantering.
patienter som inte kan tolerera oralt intag bör ha tarmstöd med långsam utveckling av kost eftersom smärta och andra symtom förbättras. Patienter bör generellt rekommenderas att konsumera en fiberrik diet när den akuta fasen har lösts. Det finns inga vetenskapliga bevis som stöder undvikande av livsmedel som innehåller frön eller nötter.
ingen förändring i standardhantering.
ingen förändring i standardhantering.
det är viktigt att patientens kliniska symtom och bukundersökning övervakas noggrant. Om det finns försämrade tecken och symtom måste man vara orolig för eventuella komplikationer. Re-imaging kan anges baserat på patientens undersökning. Återkontroll av laboratorier, såsom hematokrit, kan indikeras om patienten har tecken på en eventuell GI-blödning. Beroende på resultat av re-imaging, kirurgi och/eller interventionell radiologi kan behöva vara involverad för att ta itu med komplikationerna.
sjuttio till hundra procent av patienterna med akut okomplicerad divertikulit förbättras med konservativ behandling. Vistelsens längd är beroende av patienternas svar på konservativ hantering, deras förmåga att ta clears och hålla sig väl hydrerade och deras förmåga att tolerera orala antibiotika.
varaktigheten av sjukhusvistelse för komplicerad divertikulit är variabel och beroende av typen av komplikation och patientens kliniska svar. För komplikationer som abscesser, fistler och peritonit kan sjukhusvistelse förlängas i veckor.
för akut okomplicerad divertikulit är en patient redo för urladdning till hemmet när kliniska symtom har förbättrats, och han eller hon kan tolerera klara vätskor och kunna tolerera orala antibiotika.
för akut komplicerad divertikulit kan urladdning övervägas när patientens kliniska status har stabiliserats och har förbättrats från den komplikationen. Post-akut vårdinrättningar kan behöva övervägas i stället för urladdning till hemmet, om patienten kräver långvariga kurser av TPN, IV-antibiotika etc.
primärvårdsläkare i 1-2 veckor för att bedöma för upplösning av symtom när antibiotikakursen är klar.
gastroenterolog i 2-6 veckor för att ordna uppföljning koloskopi när akuta symptom har löst sig.
kirurgi uppföljning i 2-4 veckor för dem med komplicerad divertikulit.
Urladdningssats av laboratorier, inklusive ett vitt antal, hematokrit och elektrolyter, skulle vara en användbar markör för patientens kliniska status före urladdning.
ingen
patienter med akut okomplicerad divertikulit släpps vanligtvis hem när de kan tolerera clears, orala antibiotika och har förbättrats kliniskt. För de patienter som behöver långvariga kurser av IV-antibiotika eller TPN, måste en perifert införd central kateter (PICC)-linje placeras och släppas ut till hemmet med Visiting Nurse Association (VNA) kontra urladdning till Post-akut vårdinrättningar måste övervägas. De med komplicerad sjukdom som kräver frekvent och kontinuerlig övervakning för att lösa komplikationen kan behöva släppas ut direkt till en post-akut vårdinrättning.
efter konservativ hantering för en första episod av akut okomplicerad divertikulit kommer cirka 13-23% att fortsätta till en andra attack av divertikulit. Tjugo till trettio procent av patienterna kan ha vissa kroniska symtom som smärta efter en episod av divertikulit.
man trodde allmänt att prognosen är sämre med en andra attack av divertikulit. Nuvarande data visar emellertid att de flesta patienter som uppvisar komplicerad sjukdom inte hade en tidigare attack och att patienter med återkommande divertikulit inte har högre sjuklighet och dödlighet jämfört med patienter med en enda episod. Därför kan det inte vara motiverat att utföra elektiv kirurgi efter en okomplicerad episod av akut divertikulit. På grund av bristen på randomiserade data bestäms den optimala tidpunkten för operationen från fall till fall.
ingen
DVT-profylax med ofraktionerat heparin (UFH) eller lågmolekylärt heparin (LMWH) om inga tecken på GI-blödning eller divertikulär blödning.
långsam utveckling av kost under sjukhusvistelse och rådgivning av patienter att följa en fiberrik diet när akuta symtom har löst sig.
Feingold, D, Steele, S. ”Övningsparametrar för behandling av sigmoid divertikulit”. Sjukdomar i tjocktarmen och ändtarmen. vol. 57. 2014. s. 284-294.
Hemming, J, Floch, M. ”funktioner och hantering av kolondivertikulär sjukdom”. Curr Gastroenterol rep.vol. 12. 2010. s. 399-407.
Morris, a, Regenbogen, S. ”sigmoid divertikulit: en systematisk granskning”. JAMA. vol. 311. 2014. s. 287-297.
Narula, n, Marshall, J. ”roll av probiotika vid hantering av divertikulär sjukdom”. Journal of Gastroenterology och Hepatology. vol. 25. 2010. s. 1827-1830.
Sheth, a, Longo, W, Floch, M. ”divertikulär sjukdom och divertikulit”. Är J Gastroenterol. vol. 103. 2008. PP. 1550-1556.
Stollman, N, Smalley, W. ”American Gastroenterological Association Institute riktlinje för hantering av akut divertikulit”. Gastroenterologi. vol. 149. 2015. s. 1944-1949.
Vermeulen, J, van der Harst, E, Lange, JF. ”Patofysiologi och förebyggande av divertikulit och perforering”. Journal of Medicine. vol. 68. 2010. s. 303-309.