den ungdomliga manliga könsundersökningen:vad är normalt och vad är inte

av William P. Adelman, MD och Alain Joffe, MD, MPH

gör du en könsundersökning på dina manliga ungdomspatienter? Det borde du. Dessa ungdomsspecialister avmystifierar processen genom att lära dig var landmärkena är och vad du ska leta efter.

barnläkare vet att en genitalundersökning ska vara en del av rutinenhälsovård för ungdomar, men många av dem undviker förfarandetoavsett patienten har ett specifikt klagomål. Detta är ett misstag.En genital examen är en viktig del av det rutinmässiga hälsounderhålletbesök: att mäta sexuell utveckling, identifiera vanliga anomalier och plocka upp tidiga tecken på potentiellt allvarliga tillstånd. Dessutom kräver många akuta klagomål som buk -, rygg-eller flanksmärta, gynekomasti, supraklavikulär adenopati och genital obehag en grundlig könsundersökning för diagnos och hantering.

denna artikel kommer att bekanta läsaren med det manliga könsorganetundersökning genom granskning av viktiga anatomiska struktureroch landmärken, godartade fynd av penis och vanliga nonpainfulmasses i pungen. En andra aritikel kommer att granska differentialendiagnos av den smärtsamma pungen hos ungdomar.

var och hur man utför provet

Vi har funnit att även den mest blygsamma tonåringen kommer överens omatt undersökas om vi förklarar varför det är viktigt och berätta för honomvad man kan förvänta sig. Vi förklarar att undersökning av penis och testiklarär en viktig del av den fysiska undersökningen, eftersom det tillåteross att se till att utvecklingen fortskrider normalt och att identifieratidiga tecken på potentiella problem. Vi påpekar det, i de sällsyntaomständigheter där en tonårig man får cancer, är testikulärcancer den mest troliga möjligheten, och endast en grundlig genitalexam kan hämta detta i ett tidigt behandlingsbart Stadium.

vi gör undersökningen med en chaperone närvarande-en sjuksköterska, Sjuksköterska, medicinsk student eller någon kliniker som är tillgänglig vid tiden. Vi har funnit att de flesta patienter är lika bekvämamed en manlig eller kvinnlig examinator, och vår erfarenhet har bekräftats av andra forskare.1 Vi håller provrummet varmt, vilket slappnar av pungen och gör det lättare att undersöka, och granskaren värmer sina handskade händer innan undersökningen påbörjas. Vi ber patienten att ta bort sina egna underkläder och stå inför den sittande granskaren. Vi inspekterar först och sedan palpateskönområdet, inguinalkanalerna, penis och pungen .

pubic area

pubic hair och underliggande hud bör inspekteras för att utvärderasexuell mognad (Tanner stage) och leta efter bevis på sådana tillståndsom follikulit, molluscum contagiosum, scabies eller genitala vårtor.Undersökning av penis bör omfatta inspektion av meatus,glans, corona och axel (Figur 1). Meatus bör inspekterasför urladdning, erytem, vårtor eller hypospadier (urinrörsöppningpå undersidan av penis). Om en urladdning eller annat tecken påsexuellt överförd sjukdom noteras, ett prov tas. Samlingav material för gram fläck eller kultur kräver införande av WAB minst 2 cm förbi meatusen för att nå det kolumna epiteliet i urinröret (Figur 2). Prepuce bör utvärderas förfimos.

för oomskurna män ska förhuden dras in för att kontrollera glans för erytem eller bevis på Candida-infektion,balanit eller kontaktdermatit. Sårbildning av glans kan förekomma med herpes, syfilis eller trauma. Förhuden skasedan tillbaka till sin ursprungliga position. Inspektion av koronakan avslöja det gemensamma godartade fyndet av pärlpenilpapper, som kommer att diskuteras i nästa avsnitt. Axeln, inklusivedess undersida, bör också inspekteras för sår och vårtor.

Pearly penile papules

dessa enhetliga papper uppstår vid tidpunkten för maximala pubertalförändringar, oftast i Tanner steg II eller III (Figur 3). Definns hos cirka 15% av tonåringarna 2 och ärgodartad. De förekommer vanligtvis längs koronan och mindre frekventlängs sidorna av frenulum och på den inre preputiala huden.Pearly penile papules har tydliga kliniska och histologiska egenskaperoch är en variant av glansens normala epitel och, mindre ofta, frenulum och penisaxel. De bör differentierasfrån vårtor orsakade av humant papillomvirus (HPV). I en studie som lookingfor HPV DNA genom polymeraskedjereaktion i biopsiprövade pärlepenila papler hittades ingen HPV.3 Därför behandlingär onödigt och patienten och sexpartnern kan vara säkra.

pungen och dess innehåll

pungen och testikelundersökningen kan delas in i fyradelar: pungen, spermatisk sladd, epididymis och testis (Figure4).

pungen. Skrotum bör inspekteras för rodnad eller annatlesioner. Kontraktion av dartos muskeln i scrotal tapetetproducerar veck eller rugae, mest framträdande i den yngre adolescent.An undevoped scrotum kan indikera en ipsilateral odescenderadtestikel. Med en retraktil testikel är pungen normaltutvecklad.

spermatisk sladd. Denna fasciala täckta struktur innehåller blodfartyg, lymfatiker, nerver, vas deferens och cremastermuscle. För att undersöka spermatkabeln, applicera mild dragkraft påtestet med ena handen och palpera sladdens strukturmed index eller långfinger och tumme på motsatt hand.Vas deferens känns som ett slät, gummiaktigt rör och ärmest bakre struktur i spermatkabeln. Normalt bör devas deferens vara närvarande på varje sida, nontender och slät.Frånvaro av vas deferens bilateralt är associerad med cysticfibros. Unilateral frånvaro av vas deferens är associeradmed ipsilateral renal agenes.4 förtjockning och oegentlighetav vas deferens kan orsakas av infektion som tuberkulos.Den pampiniforma plexus av vener ligger i spermatkabeln och kan vanligtvis inte differentieras från andra strukturer ikabeln utom när den är onormalt dilaterad, bildar en varicoceletsom känns som en ”påse med maskar.”Varicocele kommer att varadiskuteras mer detaljerat nedan.

epididymis. Denna struktur ligger längs posterolateralväggen i testikeln. Det förankrar testikeln till skrotväggen.Huvudet på epididymis ligger vid testets överlägsna pol medan svansen ligger vid den underlägsna Polen. Det enklaste sättet att hittaepididymis är att följa vas deferens mot dess korsning med epididymis svans. Appendix epididymis är astalked struktur på huvudet av epididymis, och kan vara multiplein vissa individer. Epididymis består av efferenta kanaler som kan appliceras på testiklarna löst eller tätt, men borde alltid differentieras från själva testiklarna. Akut inflammationav epididymis (epididymit) orsakar akut scrotal smärta, ömhet,svullnad och induration av epididymis. Däremot är en vällokaliserad, nontender, sfärisk utvidgning av epididymalhuvudet en spermatocele.

Testis. Denna fasta, ovoida kropp är innesluten i tunica albuginea,en oelastisk vit fascial mantel som upprätthåller testikelns integritet. Vuxna testiklar är vanligtvis 4 cm till 5 cm långa och 3 cm breda men varierar från en individ till en annan.5 omtvå tredjedelar av testikelvolymen produceras av seminiferoustubulerna. Av den anledningen minskad testikelvolym och fasthetbetraktas som indikatorer på minskad spermatogenes. Vänsterartikeln är vanligtvis lägre än höger. För att undersöka testikeln,stabilisera den med ena handen och använd den andra handen för att palperaentire yta. Undersök varje testis för storlek, form och konsistens.Testiklarna ska vara ungefär lika stora (inom 2 mL i volymav varandra). Varje induration i testikeln är testikulärcancer tills det bevisas annars. Appendix testis, närvarande I90% av männen, kan palperas vid testikelns överlägsna Pol.

Inguinal kanaler. Kontrollera kanalerna för bråck genom att skjuta dinindex finger längs spermatkabeln ovanför inguinal ligamentoch palpera öppningen av den yttre inguinalringen (Figur5). Medan fingret förblir vid den yttre ringen eller innankanal, be patienten att hosta eller utföra en Valsalva manöverför att kontrollera om det finns någon herniation av bukinnehålli pungen.

Scrotal klumpar och stötar

smärta, svullnad eller massor är de vanligaste presentationernaav scrotal eller testikelpatologi hos ungdomar. Många tonåringarfördröjning söker vård för dessa förhållanden eftersom de är generade,rädda eller i förnekelse. Vi försöker kringgå den reaktionen genom att ge rådtonåringar vid alla rutinmässiga hälsovårdsbesök för att ringa eller komma in när de har frågor eller oro över sina könsorgan.Och medan vi undersöker testiklarna förstärker vi denna förväntansguide genom att berätta för patienten att meddela oss direkt om hankänner smärta eller svullnad i testiklarna eller hittar en klump. Detta avsnitt kommer att granska tre av de klumpar och stötar som kan hittas i scrotal examen: hydrocele, spermatocele och bråck (Figur6). Varicocele och tumörer, som är mer komplexa, kommer att granskasi efterföljande avsnitt.

Hydrocele. Denna klump är faktiskt en samling vätska mellan parietala och viscerala skikten av tunica vaginalis, som ligger längs testikelns främre yta och är en rest av processus vaginalis. Tunica vaginalis är viktigtanatomiskt som ett potentiellt utrymme som kan vara involverat ibildandet av en hydrocele och i testikeltorsion. En hydroceleär vanligtvis en mjuk, smärtfri, fluktuerande, vätskefylld massa somtransilluminerar när du lyser en ficklampa bakom testikeln.Ibland kan det vara spänt. Vanligtvis är hydroceler främre deltill testikeln, men stora kan omge den och ockuperafullständig hemiscrotum.6 de förekommer hos cirka 0,5% till1% av männen och kan förekomma i alla åldrar.7 hos vuxna tros orsaken vara en obalans mellan de sekretoriska och absorberande egenskaperna hos tunica vaginalis. En medföddhydrocele beror på en patentprocessus vaginalis. De flesta fall avhydrocele är primära och idiopatiska, men undersökaren börmisstänker också andra processer, såsom orkit, epididymit eller testitumör. En akut hydrocele kommer att transilluminera och ärlätt diagnostiserad. En noggrann historia och fysisk undersökning bör uteslutaen inguinalbråck, lymfblockering eller testikelvridning. Hydrocelesassocierad med malignitet tenderar att vara liten. Om testikeln kanvara helt palperad och har normal konsistens, ultraljudär inte obligatoriskt. Men om hydrocelen förhindrar tillräckligpalpation av testiklarna, bör en ultraljud utföras tillhjälp med beskrivning av testikeln, differentiera en hydrocelefrom en inguinal brok och utesluta testikeltumör, vilkenvisar upp på ett sonogram som en heterogen massa. Om en hydrocelär spänd, smärtsam eller associerad med en bråck (i vilket fallDet kallas en kommunicerande hydrocele), kirurgisk ingreppråds. Annars är ingen behandling nödvändig, eftersom hydrocelenkan lösa spontant. Patienter som känner obehag efterövning bör uppmuntras att använda en atletisk supporter. De flestakirurger rekommenderar elektivt avlägsnande av medfödda hydroceler somär fortfarande närvarande i ungdomar.

Spermatocele. Denna massa är en retentionscyst av epididymisom innehåller spermatozoa. Förekomsten av spermatoceler är mycketmindre än 1%. Mikroskopisk undersökning av aspirerat innehåll avslöjarspermatozoa, vanligtvis död. Grovt är vätskan tunn, vit ochmoln. Etiologin hos en spermatocele är inte känd, men kan inkluderamedfödd svaghet i epididymis vägg, epididymit, epididymalobstruktion och scrotal trauma. Vanligtvis finns en spermatocelevid epididymis huvud, ovanför och bakom testiklarna. De flestaär små (mindre än 1 cm i diameter), fritt rörliga, smärtfria och kommer att transilluminera. Spermatoceler upptäcks vanligtvisunder rutinundersökning. Men om spermatocele är stortillräckligt kan patienten komma att klaga på en ” tredje testikel.”I fallet med en stor spermatocele, grumlighet från ökatspermatozoa kan förhindra transillumination.

Ibland kan spermatocele förväxlas med en hydroceleeller en fast tumör. Skillnaden mellan en spermatocele och ahydrocele är att hydrocelen täcker hela den främre ytanav testikeln, medan spermatocelen är separat från ochovanför testikeln. Vid ultraljudsundersökning, en spermatocelevisas som en eko-fri samling ovanför och bakom testiklarna.En spermatocele kan vara fast, som en fast tumör, menunlikea tumör – det känns separat från testiklarna när du palperar scrotum. Epididymala tumörer är extremt sällsynta hos ungdomar, men en adenomatoid tumör i epididymis kan efterlikna en spermatocele.En stor spermatocele kan också förväxlas med en hydrocele sonografiskt.

upptäckten av en spermatocele kräver ingen terapi om det inte ärstor nog att irritera patienten, i vilket fall den kan skäras ut.Excision bör kontaktas med försiktighet för att undvika kompromisspassagen av spermatozoa genom epididymis och vas deferens.

bråck. Denna massa är ett säckliknande utsprång av tarmen genomingguinalringen i pungen. Förekomsten är cirka 1% till 2% (1% eller mindre hos tonårspojkar) och bråck kan förekomma vid anyage. En bråck kan likna en hydrocele men kan skiljasav följande egenskaper: en bråck minskar när patienten äri den bakre positionen, kommer inte att sjunka med dragkraft påtestikeln och kan vara associerad med tarmljud i pungen.Undersökaren kan hitta toppen av en hydrocele i scrotummen kan inte göra det med ett bråck. Som tidigare nämnts, herniasoch hydroceles kan samexistera. Behandlingen för bråck är kirurgiskkorrigering.

Varicocele

den vanligaste scrotalmassan bland tonåringar är varicocele, och dess behandling är den mest kontroversiella. Varicoceles är långsträckta, dilaterade, tortuösa vener i pampiniform plexus inom spermaticcord, bildad av inkompetenta och dilaterade interna och externapermatiska vener.

Varicoceles är sällsynta före tonåren. Bland 10-till 25-åringar varierar incidensen från 9,25% till 25,8%, med ett vägt genomsnittav 16%.8 cirka 15% av vuxna män har en varicocele.9

Presentation. De flesta fall av varicocele är asymptomatiska ochupptäckt vid rutinmässig fysisk undersökning. Ibland, deär förknippade med en värk eller en ”dragande” känsla,eller patienter klagar på att känna en ”påse maskar” längsspermatkabeln. Karaktäristiskt är”maskarna” framträdande när patienten står och mindre uppenbar närhan ligger ner. En varicocele förekommer oftast på vänster sida (85% till 95% av fallen), förmodligen som en följd av retrogradblodflöde från vänster njurven. Villkoret kan dock vara bilateralt eller, mindre vanligt, högersidigt.10

fysisk undersökning. Visuell inspektion av pungen börföregå någon palpation. En synlig varicocele klassificeras som aGrade 3 (stor) varicocele. Palpation av pungen,testiklarna och spermatiska sladdstrukturer kommer nästa. En varicocele känns somen påse maskar eller ett ” squishy rör.”Mer subtila varicoceleskan känna sig som en förtjockad eller asymmetrisk spermatisk sladd. En varicoceletsom är påtaglig men inte synlig klassificeras som Grad 2 (måttlig).Om ingen varicocele är palpabel kan patienten bli ombedd att utföraen Valsalva manöver. Om en varicocele är närvarande kommer detta att utspännaintrakrotala vener. En varicocele upptäcktes endast med Valsalvaklassificeras som Klass 1 (liten). Fördelen med att identifiera Grad1 varicoceles är okänd, och därför gör vi inte rutinmässigt våra patienter utför en valsalva-manöver om ingen varicoceleär palpabel. Om en varicocele upptäcks ska patientenundersökas också i den bakre positionen. Detta kommer att bidra till att bekräftadiagnosen, eftersom varicoceler tenderar att minska i storlek närpatienten är liggande. Däremot en förtjockad sladd på grund av en lipomkommer inte att förändras med position.

utvärdering. Om en varicocele är närvarande bör storleken på testiklarna(volymen) jämföras. Volymbedömning med ultraljud har visat sig bäst representera sanna testiklar volym som bestämdmed vikt och volymförskjutning. Alla andra mätningar ärmer benägna att överskatta små volymer testiklar och undervärderastora volymer testiklar. Eftersom två tredjedelar av testikelvolymen är redovisad av seminiferösa tubuler, indikerar minskad volymminskad spermatogenes-vilket är vad vi verkligen bryr oss omvid bedömning av testikelskada. Minskad testikelvolymär en av de enda kliniska tecknen som tyder på testikelskada.

vänster testikelhypotrofi (tillväxtstopp) i samband medvaricocele är kännetecknet för testikelskada. Under snabbpubertal tillväxt kan en volymskillnad mellan testiklarna blikliniskt uppenbar. Ju större varicocele desto troligarehypotrofi kommer att inträffa, och desto större är risken för korrigeringmed varicocele ligering.11 flera metoder har använts för att mäta storleken på testiklarna: visuell jämförelse-linjaler, kaliper, Prader orchidometer (jämförande ovoider), Takihara orchidometer(stansade elliptiska ringar) och ultraljud. Den mest exaktaoch reproducerbar metod är ultraljud.12,13 noggrannhet är viktigt, eftersom operativa beslut kan vila på exakt utvärdering av skillnader i testikelvolym . Kirurgisk reparation är intebetraktas om inte storleksvariationen är 3 mL eller större genom ultraljud.

behandling. Flera bevislinjer tyder på att varicoceler av grad 2och grad 3 kan ha en negativ effekt på tillväxten och funktionen hos den ipsilaterala testikeln hos vissa patienter.1416till exempel har cirka 30% av männen i infertilitetsklinikervaricoceles, jämfört med 15% i den allmänna befolkningen. Vissa män med varicoceler har också:

• onormalt follikelstimulerande hormon/leuteniserande hormonrespons på gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) infusion, vilket antyder testikelskada
• abnormiteter vid testikelbiopsi
• onormal spermaanalys.

dessutom kan testikelhypotrofi vändas och spermakoncentrationen förbättras med varicocele-ligering hos ungdomar.1719

men över 80% av män med varicoceles är fertila, ochinga definitiva studier visar förbättrad fertilitet efter varicocelectomyi tonåren. Så utmaningen är att identifiera de patientersom kan dra nytta av reparation. Eftersom GnRH-testning och spermaanalys,de bästa måtten på testikelskada, inte är allmänt tillgängligaoch inte lätt att göra, är nuvarande rekommendationer för operation baseradepå följande avvikelser i testikelvolymen:

• en stor varicocele associerad med en liten testikel eller en testikel som inte växer som pubertetsframsteg20
• vänster testis minst 3 mL mindre än höger.
• bilaterala eller symptomatiska varicoceles10
• en minskning med två standardavvikelser i testikelstorlek jämfört med normala testikeltillväxtkurvor
• scrotal smärta.14

När vi diskuterar behandling med patienter berättar vi för dem att det inte finns någon garanti för att reparation av varicocele kommer att säkerställa fertilitet.Vår nuvarande praxis är att identifiera patienter med varicoceler,följa testikelstorlek genom puberteten och hänvisa dem som uppfyllerkriterierna ovan till en urolog för att diskutera vad som ska göras.

Testitumör

testikelcancer, främst av bakteriecellens ursprung (95%),är den vanligaste cancer hos unga män mellan 15 och 34. Det står för 3% av alla cancerdödsfall i den åldersgruppen och kan påverkarunt en av 10 000 tonåringar.7 sex tusen till 8000 nya fall diagnostiseras årligen i USA och ungefär1 500 män i USA dör varje år från bakteriecelltumörer. Fortyper cent av könscelltumörer är seminom, vilket gör det mestvanlig testikelcancer av enstaka celltyp, men incidensen av seminom toppar i åldersgruppen 25 till 45 år medan icke – seminomapeaks i den 15 till 30-åriga gruppen. Bilaterala tumörer förekommer I2 % till 4 % av patienterna.21

riskfaktorer. Testikelcancer riskfaktorer är till stor del okända,även om kryptorchidism, trauma och atrofi vanligtvis associerasmed testikelcancer. Tolv procent av män med testikulärcancer har en historia av kryptorchidism, och risken för utvecklinggermcelltumörer är 10 till 40 gånger högre i en kryptorchid testis.Från 1% till 5% av pojkarna med en historia av en obestämd testikelkommer senare att utveckla bakteriecelltumörer, så någon historia av kryptorchidismbör uppmana noggrann, långsiktig uppföljning. Om en odödligtestikel diagnostiseras efter puberteten rekommenderas en orkiektomi, eftersom testikeln inte längre kan producera spermier men är i riskzonen för maligna förändringar. Vi rekommenderar regelbunden testikulär självundersökningför sådana högriskpatienter. Det är viktigt att hålla riski perspektiv, men nästan 90% av män med bakteriecelltumörerhar inte en historia av kryptorchidism.

kliniska manifestationer. Testitumör uppträder vanligtvissom ett avgränsat, icke-känsligt område av induration inom testisdet transilluminerar inte. De flesta tumörer är smärtfria och upptäcktaav patienten som en klump i testiklarna; när patienten undersöks noterar dock läkare svullnad i upp 73% av fallen. Utanen hög nivå av misstanke kan testikeltumör missas på casualexamination. Patienter med testikeltumör kan ha en känslaav fullhet eller tyngd i pungen. Eller patienten kan kommai en historia av nyligen trauma mot pungen, som dådrar läkarens uppmärksamhet på en smärtfri massa i den traumatiseradetestikel. Testikelsmärta kan vara ett tidigt symptom hos 18% till 46% av patienterna med bakteriecelltumörer.22 akut smärta kan vara förknippad med torsion av neoplasma, infarkt eller blödningin i tumören.

tecken och symtom som inte kan skiljas från akut epididymitishar observerats hos upp till en fjärdedel av patienterna med testikelneoplasmer. Mindre vanligt kan patienter med tumörer komma tillkontor med gynekomasti från en tumör som utsöndrar humant korioniskgonadatropin (HCG) eller med rygg-eller flanksmärta från metastatisksjukdom. I de flesta fall av testikeltumör, epididymis ochcord känns normalt. I mer avancerade tumörer kan testiklarna vara diffustförstorad och stenhård. Sekundära hydroceler kan förekomma. Om en hydrocelegör tillräcklig palpation av testiklarna svår, ultraljudindikeras för att utesluta en tumör. Om tumören är ett seminom kan testiklarna förstoras jämnt till 10 gånger sin normala storlekutan förlust av normal form.

testikelcancer hos den sexuellt aktiva tonåren kan lätt misstas för epididymit,som kännetecknas av en svullen, öm testikel med tillfällig feber och pyuri. Behandling av patienterför förmodad epididymit har orsakat förseningar på så länge som niomånader vid diagnos av testikelcancer. På grund av dettamöjlighet, när en patient med en initial diagnos av epididymitishar haft en lämplig kurs av antibiotika, bör han omprövas för att vara säker på att ingen kvarvarande massa är palpabel. Om diagnosen inte ärklar skärning, få en ultraljud.

differentialdiagnos. Hos en tonåring, den differentialadiagnos av en testikelmassa innefattar testikeltorsion, hydrocele, varicocele, spermatocele, epididymit (som kan samexistera medtermcelltumörer) och andra maligniteter, såsom lymfom. Sällan, genital tuberkulos, sarkoid, kusma eller inflammatorisk sjukdomkan också efterlikna cancer. Eftersom 25% av patienterna med seminom och60% till 70% av dem med en icke-seminomatös bakteriecelltumör harmetastatisk sjukdom när de söker läkarvård,21några av följande symtom bör leda till undersökning avtestis: rygg-eller buksmärta, oförklarlig viktminskning, andnöd(lungmetastaser), gynekomasti, supraklavikulär adenopati,urinhinder eller en ”tung” eller ”dra”känsla i ljummen.

utvärdering. Ultraljud kan skilja mellan en testikulärneoplasma och icke-maligna processer som ingår i differentialdiagnosen. Även om en uppenbar massa palperas vid fysisk undersökning, bör en ultraljud utföras på båda testiklarna för att kontrollerabilateral sjukdom, som förekommer i 2% till 4% av fallen. När en tumör misstänks indikeras tumörserummarkörer såsom laktatdehydrogenas,B humant koriongonadatropin och ett fetoprotein.Ytterligare utvärdering för staging, inklusive en CT i bröstet,buken och bäckenet och annan avbildning efter behov (avbildning av hjärnani koriokarcinom, till exempel), bör utföras i samrådmed en onkolog.

förebyggande. Testikulär självundersökning (TSE) är en enkel,potentiellt livräddande intervention som kan upptäcka cancer iett tidigt, asymptomatiskt stadium. Studier har visat att nästan 90% av unga vuxna inte är medvetna om testikelcancer och att mindreän 10% av männen har lärt sig att undersöka sina testiklar.22 emellertid visar inga data att testikulär självundersökning minskarmorbiditet eller dödlighet från testikelcancer, och dess universellaansökan förblir kontroversiell. Vi tenderar att reservera diskussionenav TSE tills patienter har nått mitten till sen ungdom.För en omfattande granskning av testikulär självundersökning, segoldenring J: en livräddande tentamen för unga män. Samtida Barn1992; 9 (4):63.

är jag normal?

alla ungdomar är oroade över huruvida de är”normala”, särskilt när det gäller sexuell utveckling. Pojkar kan vara merereticent än flickor om att uttrycka denna oro, men det tar upp mycket utrymme i sina psykar. Det bästa sättet att försäkra themis att göra könsundersökningen till en del av den rutinmässiga vården du tillhandahåller. Denna översyn av genital anatomi och vanliga fundingsär avsedd att göra dig mer bekväm med att tillhandahålla detta exam.By inklusive det i din grundläggande repertoar kommer du att kunna övervaka dina patienters utveckling, svara på deras frågor och upptäcka sällsynta men potentiellt allvarliga avvikelser tidigt, innan skadan är klar. Det är en färdighet värt att förvärva.

dr ADELMAN är en kollega i ungdomsmedicin, Division ofGeneral Pediatrics and Adolescent Medicine, Johns Hopkins MedicalInstitutions, Baltimore, MD.

dr. JOFFE är chef, Adolescent Medicine och AssociateProfessor of Pediatrics, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore.

1. Neinstein LS, Shapiro J, Rabinwitz S, et al: komfort ofmane ungdomar under allmän och genital undersökning. J Pediatr1989; 115: 494

2. Neinstein LS, Goldenring JG: Rosa pärlpapper: en epidemiologicalstudy. J Pediatrik 1984; 105: 594

3. Ferenczy a, Richart RM, Wright TC:Pearly penile papules: frånvaro av humant papillomvirus DNA genom polymeraskedjereaktionen.Obstet Gynecol 1991; 78:118

4. Siroky MB, Krane RJ:Pungen och testiklarna: klinisk presentationoch differentiell diagnos, i Krane RJ, Siroky MB, FitzpatrickJM (eds): Klinisk urologi. Philadelphia, J. B. Lippincott Company,1994

5. Anderson M, Neinstein LS: Scrotal disorders, i NeinsteinLS (ed): Ungdomshälsovård: en praktisk Guide. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996

6. Monga M, Sofikitis N, Hellström W: godartade scrotalmassorhos ungdomar: Varicoceles, spermatoceles och hydroceles.Adolesc med toppmodern Rev 1996; 7:131

7. Goldenring J: en livräddande examen för unga män. ContemporaryPediatrics 1992;9(4):63

8. Oster J: Varicocele hos barn och ungdomar: en undersökning av förekomsten bland danska skolbarn. Scan J Urol Nephrol1971; 5:27

9. Saypol DC: Varicocele. J Androl 1981; 2: 61

10. Kass EJ, Reitelman C: Unga varicocele. Urol ClinNorth Am 1995; 22:151

11. Kass EJ, Belman AB: återföring av testikeltillväxtfel genom varicocele ligering. J Urol 1987; 137: 475

12. Behre HM, Nashan D, Nieschlag E: objektiv mätning av testikelvolym genom ultraljud: Utvärdering av teknikenoch jämförelse med orchidometerberäkningar. Int J Androl 1989; 12: 395

13. Costabile RA, Skoog SJ, Radowich M: Testikelvolymbedömningi ungdomar med varicocele. J Urol 1992; 147: 1348

14. Skoog SJ, Roberts KP, Goldstein M, et al: den adolescentavaricocele: vad är nytt med ett gammalt problem hos unga patienter?Pediatrik 1997; 100: 112

15. Gorelick JI, Goldstein M: förlust av fertilitet hos män medvaricocele. Fertil Steril 1993; 59: 613

16. Chehval mj, Purcell MH: försämringar av sperma parametraröver tiden hos män med obehandlad varicocele: Bevis på progressivtestikulär skada. Fertil Steril 1992; 57:174

17. Kass EJ, Belman AB: återföring av testikeltillväxtfel genom varicocele ligering. J Urol 1987; 137: 475.

18. Sayfan J, Siplovich L, Koltun L, et al: Varicocele behandlingi pubertala pojkar förhindrar testikeltillväxtstopp. J Urol 1997; 157: 1456

19. Laven JS, Lucien CFH, Willem P, et al: effekter av varicoceletreatment hos ungdomar: en randomiserad studie. Fertil Steril 1992; 58: 756

20. Kapphahn C, Schlossberger N: manlig reproduktiv hälsa, Del 2: smärtfri scrotal massor. Adolesc Health Update 1992;5 (l)

21. Liten EJ, Torti FM: testiklar, i Abeloff MD, Armitage JO,Lichter AS, et al (eds): klinisk onkologi. New York, ChurchillLivingstone, 1995, s. 14931520

22. Thomas R: testikulära tumörer. Adolesc med toppmoderna recensioner 1996; 7:149

23. Goldenring JM, Purtell E: kunskap om testikelcancerrisk och behov av självundersökning hos studenter: ett samtal för lika tid för män i undervisning i tidiga cancerdetekteringstekniker.Pediatrik 1984; 74:1093