Zusammenfassung

Wir präsentieren einen zufälligen Befund und ein zufälliges Management eines Harnröhrendivertikels, das eine gemischte Zusammensetzung aus Struvit- und Ammoniumuratsteinen enthält. Status Post Sleeve Gastrektomie, Patient in unserer bariatrischen Klinik mit epigastrischen Schmerzen im Zusammenhang mit Übelkeit und Erbrechen. Eine Computertomographie wurde durchgeführt, um Komplikationen des Verfahrens auszuschließen, bei denen Harnröhrensteine in einem Divertikel enthalten waren. Dieser Befund korrelierte im Nachhinein mit der Vorgeschichte wiederkehrender Harnwegsinfektionen des Patienten. Über alles, Harnröhrendivertikel mit Struvitsteinen sind eine seltene Entität mit wenigen gemeldeten Fällen in der Literatur, daher ist bei Patienten mit verwandten Symptomen ein hoher Verdachtsindex erforderlich. Hier werden eine Falldarstellung und Behandlungsgründe sowie ein kurzer Überblick über die vorhandene Literatur beschrieben.

© 2017 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Harnröhrendivertikel sind Verlängerungen der Harnröhrenschleimhaut, die in das umgebende nicht-urotheliale Gewebe eindringen. Die Inzidenz von Harnröhrendivertikeln bei Frauen beträgt 1-5% . Darüber hinaus berichtete eine bevölkerungsbasierte Studie über die Inzidenz von 20 Fällen pro 1.000.000 pro Jahr (< 0,02%), was auf seine Seltenheit hinweist. Dennoch nimmt die Inzidenz in den letzten Jahren in den USA und Großbritannien stetig zu . Bemerkenswert ist, dass eine Metaanalyse ein verringertes Risiko für Nierensteine bei Patienten nach restriktiven Verfahren einschließlich Hülsengastrektomie mit den gepoolten Risikoverhältnissen von 0,37 (95% CI, 0,16-0,85) ergab.

Fallbericht

Eine 37-jährige Afroamerikanerin mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck, Asthma, Fettleibigkeit, Status nach laparoskopischer Hülsengastrektomie vor 4 Jahren und Status nach laparoskopischer Chole-Zystektomie wurde am 25. Juli 2016 mit Beschwerden über Magenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen für 7 Tage in die Notaufnahme eingeliefert. Die Patientin leugnete Fieber, Schüttelfrost und Dysurie; Sie hatte jedoch in der Vergangenheit wiederkehrende Harnwegsinfektionen unbekannter Ätiologie. Der Patient wurde ins Krankenhaus eingeliefert und erhielt eine symptomatische Therapie mit Verbesserung der Symptome. Routineuntersuchungen lagen im normalen Bereich. Aus bariatrischer Sicht wurde ein computertomographischer Scan des Abdomens mit oralem und intravenösem Kontrast durchgeführt, der 9 mm grobe Verkalkungen innerhalb der linken periurethralen Region zeigte, die auf einen Stein innerhalb eines Harnröhrendivertikels ohne Beckenseitenwandadenopathie oder freie Flüssigkeit hindeuteten (Abb. 1). Anschließend wurde der Patient von urologischen Diensten konsultiert und zur zystoskopischen Untersuchung empfohlen, die die Entfernung der Steine und die Reparatur des möglichen Divertikels rechtfertigt. Der Patient wurde für das Verfahren als ambulant gebucht. Mit Vollnarkose Patient wurde in Lithotomie Position gebracht und dann vorbereitet und drapiert nach dem universellen Standard sterile chirurgische Richtlinien. Ein 17 F-Zystoskop unter Videoüberwachung wurde pro Harnröhre geführt, nachdem weibliche Geräusche verwendet wurden, um den äußeren Gehörgang zu erweitern; Digitale Palpation schlug Steine vor, war aber nicht endgültig. Harnröhre und Blase wurden untersucht und Divertikel konnten zunächst nicht sichtbar gemacht werden; beim Zurückziehen des Scopes wurde jedoch das Ureterdivertikel mit nach vorne ragendem Fundus und einem Pantaloon-Hals mit dazwischen liegendem Gewebe festgestellt, das später herausgeschnitten wurde, um den weit geöffneten Hals mit einem pädiatrischen Zystoskop zu betrachten (Abb. 2). Urethrogramm wurde durchgeführt, um die genaue Position des Divertikels zu dokumentieren. Greifer wurden verwendet, um die Steine zu entfernen, und die Steine wurden zur weiteren Laborbewertung und Analyse geschickt. Der Blasenhals wurde mit einem Foley-Ballon verschlossen und ein retrogrades Pullback-Urethrogramm unter fluoroskopischer Kontrolle durchgeführt Der Hals des Divertikels und seine Verbindung zur Harnröhre wurden abgegrenzt und herausgeschnitten. Das Zielfernrohr wurde entfernt und ein 20 F Foley platziert. Der Patient wurde in einem stabilen Zustand in die Post-Anästhesie-Pflegeeinheit gebracht und am selben Tag entlassen, um später in der urologischen Klinik nachverfolgt zu werden.

Die Analyse der Steine ergab eine gemischte Sorte, wobei der erste Bestandteil 70% Ammoniumurat und 30% Magnesiumammoniumurat (Struvit) als zweiter Bestandteil enthielt.

Diskussion

Nach derzeit verfügbaren Informationen umfassen Risikofaktoren für Harnröhrendivertikel das weibliche Geschlecht, Traumata und chirurgische Eingriffe an Vagina, Harnröhre und / oder Blase. Afroamerikanische Frauen haben 3-mal häufiger ein Harnröhrendivertikel als ihre kaukasischen Kollegen .

Harnröhrendivertikel werden fast immer erworben, aber ihre Pathogenese ist nicht vollständig verstanden . Die meisten werden im hinteren Teil der unteren Harnröhre gebildet, d. H. Zwischen 3 und 9 Uhr, wo die Skene-Drüsen vorherrschen. In: Thomas et al. berichtete neo-plastische Veränderungen in 6% der 90 pathologischen Proben der urethralen Divertikulektomie. Die häufigsten histologischen Typen sind Adenokarzinome und deuten auf einen drüsigen Ursprung hin.

Stase von infiziertem Urin mit Ablagerung von Salzen und Schleimhautabschuppung der Epithelauskleidung kann zur Bildung von Struvit- und Ammoniumuratsteinen führen ; Wandernde Steine bestehen normalerweise aus Calciumoxalat- und Calciumphosphatsteinen und treten in bis zu 1,5-10% der Harnröhrendivertikel auf .

Zu den Symptomen, die auf Harnröhrendivertikel zurückzuführen sind, gehört Harninkontinenz (71.5%), rezidivierende Harnwegsinfektionen (57,1%), Häufigkeit (50%), Dringlichkeit (35,7%), Dysurie (35,7%) und Dyspareunie (21,4%). Obwohl ein kleiner Teil asymptomatisch bleiben kann .

Die Videocystometrographie kann das Vorhandensein eines Divertikels zusammen mit den darin enthaltenen Steinen bestätigen, wird jedoch nicht mehr empfohlen . MRT ist die genaueste Methode der Diagnose. Alternativ können auch Ultraschalltechniken oder CT-Scan verwendet werden . Urodynamische Studie kann erhalten werden, wenn die Symptome des Patienten Harninkontinenz umfassen.

Die Diagnose eines Harnröhrendivertikels sollte bei rezidivierenden Infektionen der unteren Harnwege in Betracht gezogen werden. Asymptomatisches Divertikel kann vollständig nach Wahl des Patienten behandelt werden; Ein chirurgischer Ansatz mit Extraktion von Steinen ist definitiv, da der Durchgang von Struvitstein selten ist, was einen Nidus für eine Infektion bilden kann, was zu obstruktiven Symptomen sowie zum Fortschreiten der Malignität führt. Es gibt keinen Konsens über das Verfahren der Wahl in der chirurgischen Gemeinschaft; Jedoch, transvaginale Exzision wird häufig durchgeführt. In diesem Fall haben wir eine transurethrale Exzision der Divertikel ohne Komplikationen durchgeführt. Es sollte angemessen berücksichtigt werden, um ein klinisches Wiederauftreten, eine Harnröhrenstriktur, eine urethrovaginale Fistel und eine neu auftretende Harninkontinenz zu vermeiden .

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