Einstellung

Die Patienten werden aus den Geburtskliniken rekrutiert, die für die Entbindung im Westmead Hospital gebucht sind, einer großen tertiären Einheit, die eine multiethnische Bevölkerung mit niedrigem und mittlerem Einkommen zusätzlich zu überwiesenen Hochrisikoschwangerschaften in Western Sydney, New South Wales, Australien. Abbildung 1 ist ein Flussdiagramm der Studie. Die Standardprotokollelemente: Empfehlungen für interventionelle Studien (SPIRIT) Checkliste wird als zusätzliche Datei 1 bereitgestellt.

Studiendesign

Es handelt sich um eine rein randomisierte kontrollierte klinische Studie mit paralleler Interventionszuweisung.

Ethische Genehmigung

Das Studienprotokoll, die Änderungen und das Einverständnisformular wurden vom Ethikkomitee des Western Sydney Local Health District Human Research genehmigt.

Teilnehmer

Die Einschlusskriterien für die Studie sind (1) Alter zwischen 18 und 45 Jahren; (2) zum Zeitpunkt der Rekrutierung schwanger sein; (3) Vorhandensein einer Keloidnarbe aus einem früheren Kaiserschnitt; (4) geplanter Kaiserschnitt für die aktuelle Schwangerschaft. Frauen aller Ethnien mit einer Keloidnarbe nach einem früheren Kaiserschnitt können an der Studie teilnehmen.

Die Ausschlusskriterien für die Studie sind (1) Primigravida und (2) ein vorheriger Kaiserschnitt ohne Keloidnarbe. Da das Ziel der Studie darin besteht, die Auswirkungen der Behandlung auf die Keloidnarbe im Kaiserschnitt zu untersuchen, ist die Art der Hautexzision im Kaiserschnitt (vertikal oder horizontal) kein Einschluss- / Ausschlusskriterium.

Stichprobengröße

Unter Verwendung der Schätzungen aus der Studie von Khalid et al. erhöht die Intervention die Inzidenz der Wirksamkeit der Behandlung von Keloidnarben von 45% in der Exzision gefolgt von Strahlengruppe auf 70% in der Exzision gefolgt von intraläsionalem Triamcinolonacetonid und 5-Fluorouracil-Gruppe. Wir berechneten, dass insgesamt 150 Patienten (75 in jeder Gruppe) 80% Leistung mit einem beidseitigen Signifikanzniveau von 5% liefern würden, um diesen Unterschied zwischen den Gruppen festzustellen. Dies ermöglicht eine Nichteinhaltung von 10%.

Zusammengesetztes primäres Ergebnis

Die primären Ergebnisse sind:

• Verringerung der Keloidbildung nach der Intervention bei Patienten mit einer Keloid-Kaiserschnittnarbe in der Vorgeschichte

• Änderungen des Aussehens und der Spezifikation der Keloidnarbe nach der Intervention.

Die Basisinformationen einschließlich Messung der Narbe werden zum Zeitpunkt der Zustimmung und / oder etwa 36 Wochen gesammelt, wenn der Patient der Operation zugestimmt hat. Die Narbe wird fotografiert und gemessen Länge und Breite in Millimetern; Höhe, Härte und Erythem werden vom Gutachter auf einer 3-Punkte-Skala bewertet (0 = keine, 1 = teilweise, 2 = entlang der gesamten Narbe). Ein subjektiver Symptomwert wird vom Patienten für Juckreiz, Schmerzen und Schwellungen auf einer 3-Punkte-Skala bewertet (0 = keine, 1 = gelegentlich, 2 = ständig).

Sekundäre Endpunkte

Die sekundären Endpunkte sind:

• Prozentsatz der Frauen mit Depressionen, Angstzuständen und Stress

• Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung und Veränderungen ihrer Keloidnarben.

Ergebnismaße

Datenerhebungsblatt

Ein gezielt gestalteter Fragebogen, der aus zwei Abschnitten besteht, wird verwendet, um demografische Daten zu sammeln (einschließlich Alter, Geburtsland, ethnischer Hintergrund, Gewicht, Größe, BMI, Anzahl früherer vaginaler Geburten und / oder Kaiserschnitte, Anzahl früherer Fehlgeburten, Abtreibung und Totgeburt, Familienanamnese von Keloidnarben, Vorgeschichte einer früheren Operation und Keloidnarbe an einer anderen Stelle des Körpers, Gestationsalter zum Zeitpunkt der Geburt) baseline Assessment) und jede vorherige Behandlung der Keloidnarbe (Abschnitt 1) und Daten über die Keloidnarbe (Abschnitt 2) einschließlich Rötung, Härte und Erhöhung der Narbe im Vergleich zur umgebenden Haut (0 = keine, 1 = teilweise, 2 = gesamte Narbe). In diesem Abschnitt des Fragebogens werden auch subjektive Symptome der Narbe abgefragt, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Juckreiz, Schmerzen und Schwellungen (0 = keine, 1 = gelegentlich, 2 = ständig). Die Narbe wird in Millimetern mit einem digitalen 150-mm-Messschieber aus gehärtetem Edelstahl gemessen (Kincrome Pty Ltd, Scoresby, Australien) mit einem LCD-Bildschirm (Liquid Crystal Display), um ein genaues Maß auf 0,02 mm genau abzulesen. Wir werden auch Fotos von der Narbe machen, um die visuellen Veränderungen zu vergleichen. Abschnitt 2 des Fragebogens wird bei Nachuntersuchungen verwendet, um Daten zu den Veränderungen in der Keloidnarbe zu sammeln. Bei Nachuntersuchungen wird derselbe digitale 150-mm-Messschieber verwendet, und die Narben werden erneut fotografiert. Um die objektive Validität der Studie zu verbessern und die Rückrufneigung der Patienten in den Symptomwerten zu minimieren, werden den Teilnehmern gezeigt Fotos der Narbe sowohl vor als auch ein Jahr nach der Intervention. Sie werden gefragt, ob Sie sehen eine Verbesserung vor und nach der Teilnahme an der Studie, sowohl vor als auch nach dem Sehen ihrer Narbenfotos. Darüber hinaus bewerten und bewerten die Teilnehmer ihre Zufriedenheit mit der Behandlung auf einer 4-Punkte-Skala (0 = keine Verbesserung / schlecht, 1 = fair, 2 = gut, 3 = ausgezeichnet). Die Teilnehmer werden zu ihrer Gesamtzufriedenheit mit der Behandlung befragt (5 = sehr zufrieden, 4 = leicht zufrieden, 3 = neutral Zufriedenheit, 2 = leicht unzufrieden, 1 = sehr unzufrieden). Sie werden auch gefragt, ob sie glauben, im Interventionsarm oder im Kontrollarm der Studie zu sein, bevor sie diese Informationen ihnen beim letzten Besuch mitteilen.

Depression, Angst und Stress Skala-21 (DASS-21)

Der DASS-21 ist die Kurzversion des DASS-42 Fragebogens. Es enthält eine Reihe von drei Selbstberichtsskalen und wird verwendet, um Angstzustände zu messen, Depression und Stress während der Schwangerschaft und nach der Geburt. Es hat sich gezeigt, dass das DASS-21 eine hohe interne Konsistenz aufweist und in einer Vielzahl von Einstellungen aussagekräftige Diskriminierungen liefert. Es sollte sowohl den Bedürfnissen von Forschern als auch von Klinikern gerecht werden, die den aktuellen Zustand oder die Veränderung des Zustands im Laufe der Zeit anhand der drei Dimensionen Depression, Angst und Stress messen möchten. Das Tool wurde in früheren Studien an perinatalen Frauen in Australien, Kanada, Chile, England, Deutschland, Island, Neuseeland und den USA mit angemessenen Ansprechraten verwendet . Jede der drei DASS-21 Skalen enthält 7 Items. Die Depressionsskala bewertet Dysphorie, Hoffnungslosigkeit, Abwertung des Lebens, Selbstironie, mangelndes Interesse / Engagement, Anhedonie und Trägheit. Die Angstskala bewertet autonome Erregung, Skelettmuskeleffekte, Situationsangst und subjektive Erfahrung von ängstlichem Affekt. Die Stressskala reagiert empfindlich auf chronische unspezifische Erregung. Es bewertet Schwierigkeiten beim Entspannen, nervöse Erregung und leicht verärgert / aufgeregt, reizbar / überreaktiv und ungeduldig. Die Befragten werden gebeten, 4-Punkte-Schweregrad- / Häufigkeitsskalen zu verwenden, um das Ausmaß zu bewerten, in dem sie jeden Zustand in der letzten Woche erlebt haben. Die Punktzahlen für Depressionen, Angstzustände und Stress werden berechnet, indem die Punktzahlen für die relevanten Elemente summiert und dann jede Skalenpunktzahl mit 2 multipliziert wird. Anschließend kann jeder Score auf das DASS-Profilblatt übertragen werden, sodass Vergleiche zwischen den drei Skalen durchgeführt werden können und auch Perzentil-Rankings und Schweregradbezeichnungen angegeben werden können, wie in der folgenden Tabelle gezeigt.

Postoperative Umfrage für den Chirurgen

Nachdem die Teilnehmerin ihren Kaiserschnitt hatte, füllt der Chirurg einen Fragebogen aus. In beiden Armen wird der Chirurg gefragt, ob die Keloidnarbe vollständig entfernt wurde, und alle Schwierigkeiten der zugeschriebenen Operationstechnik werden notiert. Im Interventionsarm wird der Chirurg auch Schwierigkeiten bei der subdermalen Injektion von Triamcinolonacetonid feststellen, Verschütten des Medikaments aus der Wunde und ob die Nadel die Haut durchstochen hat, wenn Triamcinolonacetonid injiziert wurde. Ein Diagramm wird gegeben, um den Bereich der erwarteten Probleme anzuzeigen, falls vorhanden.

Verblindung

Die Teilnehmer, die die Behandlung erhalten, der Forscher, der die Ergebnisse bewertet, und der Statistiker, der die Daten analysiert, werden für die Interventionszuweisung geblendet. Die Art der Studie ist so, dass der Chirurg nicht für die Art der Intervention geblendet werden kann.

Allokationsverschleierung

Allokationsverschleierung wird verwendet, um Selektionsverzerrungen zu verhindern, indem die Allokationssequenz verborgen wird. Dies wird von einem unabhängigen Forscher durchgeführt, der weder im Operationssaal noch in der Klinik arbeitet. Dadurch wird verhindert, dass der Forscher beeinflusst, welche Teilnehmer einer bestimmten Interventionsgruppe zugeordnet sind und Verzerrungen melden.

Randomisierung

Durch eine parallele Interventionszuweisung wird der unabhängige Forscher eine computergenerierte Zufallszahlenliste verwenden, um die Gruppenzuweisung zu bestimmen. Der Forscher platziert dann jede Zuordnung in sequentiell nummerierte undurchsichtige Umschläge. Es wird permutierte Blöcke von 10 mit 1: 1-Zuordnung geben, die 5 Interventions- und 5 Kontrollzuordnungen in jedem Block enthalten. Dies wird dazu beitragen, ein Gleichgewicht zwischen den beiden Gruppen zu erreichen.

Für diejenigen, die randomisiert sind Triamcinolonacetonid, der unabhängige Forscher wird das Medikament in den Umschlag einlegen und nach dem Verschließen den Umschlag in einem verschlossenen Schrank im Medikamentenraum der Geburtseinheit aufbewahren. Der Chirurg, der am Tag des Kaiserschnitts dienstplant ist, wird über den rekrutierten Teilnehmer informiert und wird angewiesen, wo der verborgene Umschlag abzuholen ist. Bei allen Teilnehmern wird ihre Randomisierungsnummer im Krankenhaus angegeben elektronische Aufzeichnung zum Zeitpunkt der Studienzuweisung. Dies geschieht, um den Forscher zu informieren, der die Ergebnisse der Rekrutierung des Teilnehmers und der zugewiesenen Anzahl bewertet, nicht jedoch die zugewiesene Intervention.

Verfahren

Alle in Frage kommenden Frauen werden zum Zeitpunkt der Buchung in die Klinik für Kaiserschnitt nach etwa 36 Wochen angesprochen und erhalten Informationen über die Studie. Diejenigen Frauen, die die Einschlusskriterien erfüllen und die Einverständniserklärung unterzeichnen, werden randomisiert entweder der Intervention oder der Kontrollgruppe durch den unabhängigen Forscher wie zuvor erläutert (Abb. 1). Am Tag des Kaiserschnitts wird der versiegelte Umschlag mit Anweisungen für die Art der Behandlung vom Chirurgen abgeholt. Der Chirurg öffnet den Umschlag, wenn die Frau für den Kaiserschnitt bereit ist.

Die Kontrollgruppe erhält zu Beginn des Eingriffs eine chirurgische Exzision der Keloidnarbe Hautschnitt. Das Baby wird wie gewohnt entbunden, und der routinemäßige Wundverschluss wird gemäß den Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wie folgt durchgeführt: Der Uterus wird in zwei Schichten geschlossen, gefolgt von einem Verschluss der Rektusscheide, wobei durchgehende Nähte mit 1-Vicryl verwendet werden (Johnson & Johnson). Die Fettschicht wird mit unterbrochenen einfachen Darmnähten im Abstand von 2 cm verschlossen. Die Hautschicht wird dann subkutikulär mit 3-0 Monocryl (Ethicon) verschlossen.

Die Interventionsgruppe erhält nach der Entbindung des Babys eine chirurgische Exzision der Keloidnarbe. Der Verschluss der Uterusschichten, der Rektusscheide und der Fettschicht ist wie oben erläutert abgeschlossen. Dann wird Triamcinolonaceton zum Zeitpunkt des Wundverschlusses subdermal injiziert. Zwei Ampullen Triamcinolonacetonid (Kenacort®-A 10 Suspension, Aspen Pharma Pty Ltd) werden in einer Einzeldosis verabreicht; Jede Ampulle enthält 10 mg / 1 ml aktives Medikament. Der Chirurg injiziert eine Ampulle über die gesamte Länge der Oberkante des Hautschnitts und eine Ampulle über die gesamte Länge der Unterkante des Hautschnitts unter Verwendung einer 25-G-Nadel.

Nach Abschluss des Eingriffs füllt der Chirurg die Umfrage nach der Operation aus. Die Entfernung der Narbe und die Verabreichung der Injektion erfolgt durch den Chirurgen, der die Operation an diesem Tag durchführen soll. Alle Chirurgen in der Abteilung für Frauen- und Neugeborenengesundheit werden darin geschult, wie die Exzision und Injektion des Triamcinolons durchgeführt wird. Der Principal Investigator der Studie bewertet die Treue zur Intervention durch Überwachung der Verfahren.

Follow-up

Die Nachbeobachtungszeit besteht aus 12 Monaten persönlichen Besuchen (Abb. 1). Nach der Operation werden die Patienten täglich auf der Station auf Anzeichen einer möglichen Infektion untersucht lokale Komplikationen der Behandlung und sofortige Nebenwirkungen der Medikamenteninjektion bis zur Entlassung nach Hause. Die Patienten werden dann in der Frauengesundheitsklinik im Krankenhaus für ihre 6. Woche nach der Geburt besucht Kontrolle. Die nächsten Nachbeobachtungszeiten betragen 6 Monate und 12 Monate nach dem Kaiserschnitt. Bei jedem Follow-up-Besuch werden dieselben Bewertungs- und Bewertungsskalen verwendet, um die Veränderungen an der Keloidnarbe zu bewerten. Späte Nebenwirkungen der Medikamenteninjektion sowie Symptome von Depressionen, Angstzuständen und Stress Die Zufriedenheit der Teilnehmer wird während der Nachuntersuchungen nach 6 Wochen, 6 Monaten und 12 Monaten nach der Geburt bewertet. Die Teilnehmer werden auch gefragt, ob sie ein solches Verfahren einer anderen Frau mit einem empfehlen würden Kaiserschnitt Keloidnarbe (ja / nein) und ob sie die Erfahrung in einer zukünftigen Schwangerschaft wiederholen würden (ja / nein).

Alle Messungen zu Studienbeginn und Nachuntersuchungen werden von demselben Forscher durchgeführt, der auch alle Anstrengungen unternimmt, um die Einhaltung der Nachuntersuchungen sicherzustellen. Im Rahmen der kontinuierlichen klinischen Versorgung erhalten Patienten mit Keloidnarbenresten Informationen zur weiteren Behandlung, einschließlich der Überweisung an plastische Chirurgen, wenn sie interessiert sind (Abb. 2).

Datenanalyse

Die Analyse der Behandlungsabsicht wird mit SPSS Advanced Statistics Version 24.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Binäre Ergebnisse werden mit einem relativen Risiko (RR) und 95% Konfidenzintervallen (CIs) zusammengefasst und verglichen zwischen den beiden Gruppen unter Verwendung eines χ2-Tests (oder ggf. Vergleich der Anzahl der Patienten mit Keloidformationen innerhalb von Gruppen und zwischen den beiden Gruppen wird unter Verwendung eines χ2-Tests durchgeführt. Ein t-Test wird verwendet, um kontinuierliche nicht verzerrte Variablen zu bewerten; Diese werden als Mittelwert mit Standardabweichungen dargestellt. Für schiefe Ordnungsdaten wird der Mann-Whitney-U-Test verwendet; Diese Daten werden als Mediane mit Interquartilbereichen dargestellt. Der Unterschied in der Wirkung über die Untergruppen wird mit bewertet logistische Regression. Ergebnisse von Interesse sind die Anzahl der Patienten mit Keloidbildung, Veränderungen im Aussehen und Spezifikation der Keloidnarbe, Depression, Angst, Stress und Patientenzufriedenheit. Veränderungen im Aussehen und in der Spezifikation der Keloidnarbe nach der Intervention werden in zwei Gruppen zusammengefasst (binäres Ergebnis: 0 = geändert, 1 = nicht geändert) und wird mit logistischer Regression analysiert Anpassung an die Anzahl der gebildeten Keloide und demografische Variablen. Ein p < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.

Daten- und Sicherheitsüberwachung

Die Patienten werden auf der Station überprüft Post Kaiserschnitt auf Anzeichen von Komplikationen bis zur Entlassung. Die Patienten erhalten eine Telefonnummer, die Sie anrufen können, um den Ermittler zu kontaktieren Reaktion und Komplikation in Bezug auf die Kaiserschnittnarbe. Patienten werden telefonisch beraten, oder sie werden eingeladen, sich dem Krankenhaus zur Überprüfung für das weitere Management vorzustellen.Es wird ein unabhängiges Daten- und Sicherheitsüberwachungskomitee geben, einschließlich von der Abteilung für Frauen- und Neugeborenengesundheit unabhängiger Gutachter, die alle Daten überprüfen und in regelmäßigen Abständen Audits der Studie durchführen, um die Sicherheit und kritische Wirksamkeit der Intervention zu bewerten, Schäden durch Kortikosteroide von chirurgischen Komplikationen zu trennen und dementsprechend zu entscheiden, ob die klinische Studie fortgesetzt, geändert oder abgebrochen werden soll.

Zwischenanalyse

Eine Zwischenanalyse wird durchgeführt das primäre Ergebnis der Keloidbildung bei Patienten bei der Einschreibung von 20 Patienten, einschließlich der Kontroll- und Interventionsgruppen, von einem einzigen Statistiker, der für die Zuordnung verblindet ist und die Ergebnisse dem Daten- und Sicherheitsüberwachungsausschuss meldet.

Harms

Wenn ein begründeter Verdacht auf einen Kausalzusammenhang mit der Intervention besteht, wird der Studienforscher, der für die Zuweisungen geblendet ist, dies tun Bericht an den Daten- und Sicherheitsüberwachungsausschuss, der wiederum die unerwünschten Ereignisse an die Ethikkommission meldet, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Wir erwarten keine Risiken für beide Gruppen (Kontrolle oder Intervention).

Vertraulichkeit

Die von den Teilnehmern erhaltenen elektronischen Daten werden in einer dedizierten Datei auf dem Computer des Chefermittlers im Westmead Hospital gespeichert. Der Computer wird nach 5 Minuten Inaktivität mit einer automatischen Bildschirmsperre gesichert, und niemand außer dem Forschungsteam hat Zugriff auf die Daten. Für den Zugriff auf die Datei mit den Daten ist ein bestimmtes Kennwort erforderlich, das auch vor Viren oder schädlicher Software geschützt ist.

Die persönliche Identität der Teilnehmer wird nicht an Dritte oder in Publikationen oder Präsentationen weitergegeben. Es werden nur aggregierte Ergebnisse gemeldet, in denen keine individuellen oder identifizierenden Daten enthalten sind.

Die Daten werden 10 Jahre nach Veröffentlichung der Ergebnisse gemäß den Bestimmungen des Human Research Ethics Committee (HREC) des Western Sydney Local Health District (WSLHD) entsorgt. Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist werden die Dateien, die zusätzlich zu den Backups Daten enthalten, bereinigt und der Manager von WSLHD HREC wird über den Abschluss der Entsorgung informiert.

Neben- und Nachsorge

Nach Abschluss der Studie werden wir die Patienten auch in Zukunft bewerten und behandeln, wenn sie dies wünschen.

Verbreitungspolitik

Die endgültigen Ergebnisse der Studie sollen in einer wissenschaftlichen Zeitschrift veröffentlicht und auf medizinischen Konferenzen vorgestellt werden. Wir werden die Richtlinien der CONSORT-Erklärung (Consolidated Standards of Reporting Trials) befolgen, die 2010 aktualisiert wurden (http://www.consort-statement.org).