Zusammenfassung
Die laterale prämalleoläre Bursitis des Knöchels ist eine selten berichtete Erkrankung in der englischen Literatur, obwohl sie in asiatischen Ländern, in denen Menschen häufig auf ihren Füßen sitzen, nicht ungewöhnlich ist. Hier stellen wir den Fall einer 66-jährigen Frau mit widerspenstiger lateraler prämalleolärer Bursitis vor, die mit lateraler Knöchelinstabilität verbunden war und erfolgreich mit chirurgischer Resektion der Bursa und Reparatur des vorderen Talofibularbandes behandelt wurde. Operative Befunde zeigten eine Kommunikation zwischen der Bursa und der Gelenkhöhle des Sprunggelenks über die Scheide der Extensor digitorum longus Sehne, die als Rückschlagventil angesehen wurde, was zu einer großen und widerspenstigen Bursitis führte. Dieser Bericht bietet ein neuartiges Konzept über die Ätiologie der widerspenstigen lateralen prämalleolären Bursitis des Knöchels.
1. Einführung
Eine Bursa ist eine mit Synovialzellen ausgekleidete Zyste, die sich in einem Bereich befindet, der hohem Druck oder wiederholter Reibung ausgesetzt ist. Bursitis ist die Entzündung der Bursa, die hauptsächlich durch übermäßige mechanische Stimulation und aus anderen Gründen verursacht wird, einschließlich autoimmuner Entzündungskrankheiten, Traumata und Infektionen. Einige Schleimbeutel, die sich neben Gelenken befinden, können mit Gelenken in Verbindung stehen. Solche Bursae werden als kommunizierende Bursae bezeichnet und es wurde berichtet, dass sie um die Hüft-, Knie- und Schultergelenke herum auftreten ; In der englischen Literatur gibt es jedoch keinen Bericht über kommunizierende Bursae um das Sprunggelenk.
Die Fuß- und Knöchelregion ist eine der häufigsten Stellen von Bursitis, da sie mechanischer Belastung durch die äußere Umgebung ausgesetzt ist. Laterale prämalleoläre Bursitis, bekannt als eine berufliche Bursa unter den Bodenschichten in westlichen Ländern, ist nicht ungewöhnlich unter der allgemeinen Bevölkerung in asiatischen Ländern, in denen das Sitzen auf dem Fuß beliebt ist . Die meisten Fälle von Bursitis werden konservativ mit Methoden wie lokalem Schutz gegen Reize, Aspiration, Druckverpackung und Kortikosteroidinjektion behandelt . Die operative Exzision wird bei rezidivierenden und symptomatischen Fällen durchgeführt, die auf konservative Behandlungen nicht ansprechen.
Hier berichten wir über einen Fall von repetitiver lateraler prämalleolärer Bursitis, die gegen konservative Behandlung resistent ist und sich als kommunizierende Bursa im Zusammenhang mit Knöchelinstabilität herausstellte.
2. Fallbericht
Eine 66-jährige Frau klagte über eine hartnäckige Schwellung des rechten Knöchels und Schwierigkeiten beim Tragen von Schuhen auf der betroffenen Seite aufgrund der Schwellung. Sie hatte eine Krankengeschichte von Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Dyslipidämie. Der Patient war im Alter von 35 Jahren aufgrund einer diabetischen Retinopathie erblindet. Nach einer zwei Jahre zuvor aufgetretenen Inversionsverstauchung ihres rechten Knöchels, die von ihrem örtlichen Arzt konservativ behandelt wurde, begann sie sich im Knöchel unwohl zu fühlen. Sie bemerkte, dass der anterolaterale Teil des Knöchels allmählich anschwoll. Der Patient besuchte etwa ein Jahr nach der Verstauchung des Sprunggelenks eine nahe gelegene orthopädische Klinik und wurde mit lateraler prämalleolärer Bursitis diagnostiziert. Eine konservative Behandlung mit mehreren Aspirationen und Kortikosteroid-Injektionen konnte die Größe der Bursitis nicht verringern, und der Patient wurde zur chirurgischen Behandlung in unser Krankenhaus überwiesen. Die körperliche Untersuchung ergab eine schwankende Masse von 5 × 8 cm über dem anterolateralen Teil des rechten Knöchels (Abbildung 1). Es gab keine lokale Hitze oder Rötung. Ein Kallus bildete sich direkt über der Oberfläche der Masse am rechten Fuß und an derselben Position am linken Fuß. Die Empfindlichkeit war um das vordere Talofibularband (ATFL) lokalisiert, und Instabilität und Besorgnis wurden durch den vorderen Schubladentest hervorgerufen. Aus der Masse wurde klare gelbliche Flüssigkeit abgesaugt und kultiviert, jedoch wurde kein Organismenwachstum beobachtet.
Einfache Röntgenaufnahmen zeigten keine offensichtliche Anomalie mit Ausnahme eines runden Weichgewebeschattens, der der Läsion im anterolateralen Aspekt des Knöchels entsprach. Varus- und anteriore Instabilität waren bei der Stressradiographie offensichtlich (Abbildung 2). Die Magnetresonanztomographie (MRT) des rechten Knöchels zeigte eine homogene multizystische Läsion in Kontakt mit der anterolateralen Kapsel des Sprunggelenks, die bei T1-gewichteten Bildern eine Isointensität, bei T2-gewichteten Bildern eine hohe Intensität und bei kurzen T1-Bildern eine hohe Intensität aufwies Inversionswiederherstellung (STIR), was auf eine Flüssigkeitsansammlung in der lateralen prämalleolären Bursa hinweist. MRT zeigte auch unstrainierte ATFL und Flüssigkeitsansammlung in der Scheide des Extensor digitorum longus (EDL) Sehne (Abbildung 3). Diese klinischen Befunde und ihre Vorgeschichte veranlassten uns zu der Annahme, dass chronische Knöchelinstabilität und die gestörte Kapsel aufgrund der vergangenen Knöchelverstauchung möglicherweise zur widerspenstigen Bursitis beigetragen haben, wobei die gestörte Kapsel als Rückschlagventil fungierte.
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Wir haben Bursektomie und ATFL-Reparatur für diesen Fall durchgeführt. Im Operationssaal wurde vor der Operation eine Knöchelarthrographie durchgeführt. Kontrastmittel wurde in das rechte Sprunggelenk injiziert und das Gelenk wurde passiv bewegt, um das Medium zu verteilen. Das Arthrogramm zeigte Kontrastmittel, das von der vorderen Seite des Gelenks in die Sehnenscheide der EDL und der distalen tibiofibulären Syndesmose und von der hinteren Seite des Gelenks in die Sehnenscheide des Flexor hallucis longus (FHL) und der Tibialis posterior austritt, was auf Rupturen der Gelenkkapsel des Sprunggelenks hinweist (Abbildung 4). Es wurde keine Leckage in die Bursa beobachtet. Im Anschluss an die Arthrographie wurde Indocyaningrün perkutan in die laterale prämalleoläre Bursa injiziert, so dass der Rand der zu resezierenden Bursa leicht sichtbar gemacht werden konnte. Die Indocyaningrün-Injektion wurde unter arthroskopischer Beobachtung des Sprunggelenks durchgeführt, ein Austreten des Indocyaningrüns in das Gelenk wurde jedoch nicht beobachtet. Die Arthroskopie ergab auch den Riss der ATFL auf der Fibularseite und eine gestörte hintere Kapsel, die zur Freilegung der FHL-Sehne führte. Als nächstes führten wir eine offene Bursektomie mit einem transversalen Hautschnitt direkt über der Bursa durch. Die dünne Hautschicht um die Bursa wurde unter besonderer Berücksichtigung des dorsalen Hautnervs abgezogen. Als die Unterseite der Bursa vom darunter liegenden Extensor-Retinaculum seziert wurde, wurde festgestellt, dass die Bursa mit der Sehnenscheide der EDL durch eine Fistel von 5 mm Durchmesser kommuniziert (Abbildung 5). Die Fistel und die Innenseite der Sehnenscheide wurden mit Indocyaningrün gefärbt, was eine Verbindung zwischen der Bursa und der Sehnenscheide bestätigte. Die Bursa wurde vollständig entfernt und die Fistel mit einigen resorbierbaren Nähten verschlossen. Anschließend reparierten wir die ATFL nach der modifizierten Broström-Gould-Methode mit Nahtankern. Postoperativ war die volle Belastung sofort mit einer weichen Knöchelbandage erlaubt. Aktivität ohne Klammer war 12 Wochen nach der Operation erlaubt. Die Operationswunde heilte ohne Komplikationen ab. Die histologische Untersuchung der resezierten Probe ergab hyalinisiertes fibröses Gewebe mit Proliferation von Mikrogefäßen und Granulationsgewebe und der Migration von Entzündungszellen, die mit chronischer Bursitis kompatibel sind. Der Patient wurde 17 Monate lang ohne Wiederauftreten einer Bursitis nachbeobachtet. Der Patient war mit dem Ergebnis zufrieden und hatte beim letzten Follow-up keine Schwierigkeiten beim Tragen von Schuhen und keine funktionelle Behinderung
3. Diskussion
Eine Bursa ist eine mit Synovialzellen ausgekleidete Zyste, die sich normalerweise über einem knöchernen Vorsprung befindet, um die Reibung mit Unterhautgewebe oder Sehnen zu verringern . Bursae werden nach Ätiologie in zwei Typen unterteilt. Anatomische Schleimbeutel entwickeln sich normalerweise während des Wachstumsprozesses. Im Gegensatz dazu entwickeln sich zufällige Schleimbeutel als Reaktion auf übermäßige Reibung . Da Fuß und Knöchel Gewicht tragen und mechanische Beanspruchung vom Boden erhalten müssen und einer chronischen Stimulation durch Socken und Schuhe ausgesetzt sind, ist die Fuß- und Knöchelregion eine der häufigsten Stellen, an denen sich eine zufällige Bursa entwickeln kann .
Die laterale prämalleoläre Bursitis entwickelt sich am dorsolateralen Teil des Fußes vor dem Malleolus lateralis, was sich von der lateralen malleolären Bursitis unterscheidet, die sich direkt über dem Malleolus lateralis befindet. Laterale malleoläre Bursitis wurde bei Bergleuten berichtet, die mit gekreuzten Beinen in Tunneln mit niedrigen Decken oder Eiskunstläufern saßen, deren Malleolen abnormalem Kontaktdruck und Scherkräften von ihren Stiefeln ausgesetzt sind . Auf der anderen Seite wurde die laterale prämalleoläre Bursitis erstmals 1983 von Robertson und Haywood als berufliche Bursitis bei Bodenschichten berichtet, die während der Arbeit auf den Beinen sitzen . Eine weitere Studie aus der Türkei mit 21 Fällen von lateraler prämalleolärer Bursitis berichtete, dass alle Patienten während des Gebets oder der Ruhe regelmäßig mit den Füßen unter dem Gesäß auf dem Boden saßen . Diese epidemiologischen Befunde legen nahe, dass die Hauptursache für eine laterale prämalleoläre Bursitis die wiederholte Kompression und Reibung zwischen Taluskopf und Boden ist. In unserem Fall bevorzugte der Patient den traditionellen japanischen Lebensstil, auf dem Boden zu sitzen, und am dorsolateralen Teil beider Füße wurden Schwielen beobachtet.
Bursae können in zwei Kategorien in Bezug auf das Vorhandensein oder Fehlen einer Kommunikation mit dem benachbarten Gelenk, kommunizierende oder nicht kommunizierende Bursa unterteilt werden. Einige kommunizierende Schleimbeutel werden vergrößert und widerspenstig, weil der kommunizierende Tunnel als Rückschlagventil arbeitet. Eine Poplitealzyste, die eine Ausdehnung der Bursa zwischen dem Gastrocnemius und dem Semimembranosus darstellt, ist ein Vertreter dieser Art von Bursa, die sich infolge des Rückschlagventilmechanismus entwickelt . Gelenkflüssigkeit füllt die Bursa und der Fluss erfolgt in eine Richtung von der Gelenkhöhle zur Bursahöhle. Bei Erwachsenen hängen fast alle Poplitealzysten mit dem pathologischen Zustand des Knies zusammen, wie Meniskusrisse und degenerative Arthrose. Eine Studie mit MRT berichtete über eine Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes bei etwa 30% der Knie mit einer Poplitealzyste , was darauf hindeutet, dass Gelenkinstabilität zu einem Einwegventilmechanismus und einer Dehnung der Bursa führt. Im vorliegenden Fall fanden wir eine Kommunikation zwischen der lateralen prämalleolären Bursa und der Gelenkhöhle durch die Sehnenscheide der EDL in einem Knöchel mit Instabilität aufgrund eines ATFL-Risses. Die Anamnese des Patienten legt nahe, dass der Beginn der Bursitis mit einer Verstauchung des Knöchels zusammenhängt, und weist darauf hin, dass die Instabilität des Knöchels die Ursache der Bursitis war. Unseres Wissens hat keine Studie über eine laterale prämalleoläre Bursitis berichtet, die durch den Rückschlagventilmechanismus verschlimmert wird. Im vorliegenden Fall wurde eine Leckage aus der Sehnenscheide der EDL in die Bursa trotz der Fistel zwischen ihnen nicht arthrographisch beobachtet. Wir glauben, dass dies auf unsere Methode zurückzuführen sein könnte, das Kontrastmittel zu verteilen, das nur aus passiver Dorsalflexion und Plantarflexion des Knöchels bestand. Darüber hinaus könnte das Rückschlagventil so eng gewesen sein, dass der instabile Knöchel mit ATFL-Riss nicht genug intraartikulären Druck erzeugen konnte, um das Kontrastmittel in die Bursa zu drücken, und die anderen gerissenen Stellen wie die hintere Kapsel könnten prädisponierter gewesen sein, um den Zufluss des Mediums zu erhalten. Wir sollten die passive Bewegung des Knöchels in vorderer und hinterer Richtung und der kleineren Zehen in Streckung und Beugung versuchen, um den Rückschlagventilmechanismus zu aktivieren.
Zusammenfassend berichteten wir über einen seltenen Fall einer lateralen prämalleolären Bursitis, die durch eine Knöchelverstauchung ausgelöst wurde. Der zugrunde liegende Rückschlagventilmechanismus und die Knöchelpathologie sollten bei einer widerspenstigen lateralen prämalleolären Bursitis vermutet werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels bestehen.