Wann ist es angebracht, kleine Kinder mit Wachstumshormon zu behandeln? Die Antwort ist nicht immer eindeutig, wie viele Eltern und Ärzte in den letzten drei Jahrzehnten festgestellt haben.

Soziale, medizinische und ethische Bedenken erschweren das Problem. Kleinwüchsigkeit selbst ist keine Krankheit, obwohl sie aus einer Grunderkrankung resultieren kann. Die Diagnose kann jedoch schwierig sein und die Behandlungsentscheidungen können umstritten sein. Einige kleine, aber gesunde Kinder erhalten teure nächtliche Injektionen von rekombinantem Wachstumshormon. Wie bei jedem Medikament kann es Nebenwirkungen geben – und möglicherweise unbekannte Langzeitrisiken.Eine Gruppe medizinischer Experten hat die vorhandenen Beweise abgewogen und neue klinische Richtlinien für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Wachstumsversagen herausgegeben. Die Leitlinien wurden im Auftrag der Pediatric Endocrine Society verfasst und sind die erste Aktualisierung der Gesellschaft seit 2003. Für Kinder mit bestimmten eindeutig diagnostizierten Erkrankungen empfehlen die Experten hormonelle Behandlungen. Wenn die Ursache des Wachstumsversagens unbekannt ist, raten sie von der routinemäßigen Verwendung von Wachstumshormonen ab und empfehlen einen maßvolleren Entscheidungsansatz.

„Die Nuancen dieses Problems lassen viel Raum für offene Fragen und Interpretationsunterschiede“, sagte Studienleiterin Adda Grimberg, MD, pädiatrische Endokrinologin am Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP). „Bei der Entwicklung dieser Richtlinien analysierten wir nicht nur die Ergebnisse, sondern auch die Stärken, Einschränkungen und potenziellen Verzerrungen von Studien in einer großen Evidenzbasis, die sich ständig weiterentwickelt.“Grimberg und Kollegen gaben ihre Richtlinien durch zwei Ausschüsse der Pediatric Endocrine Society heraus – das Drug and Therapeutics Committee und das Ethics Committee. Die Richtlinien erschienen online November. 25 in der Hormonforschung in der Pädiatrie und in der Printausgabe Januar 2017.Zu den Co-Autoren gehörten sieben pädiatrische Endokrinologen aus verschiedenen Zentren in den USA und Kanada sowie ein pädiatrischer Bioethiker und ein Berater für den methodischen Ansatz der Gruppe. Mit dieser Methode, die als GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) bezeichnet wird, generierten die Co-Autoren eine Reihe von starken Empfehlungen, bedingten Empfehlungen und ungraded Good Practice Statements.Die Autoren konzentrierten sich auf drei Diagnosen: Wachstumshormonmangel (GHD), primärer IGF-I-Mangel (IGFD) und idiopathische Kleinwüchsigkeit (ISS). Bei GHD produziert ein Kind nicht genug Wachstumshormon, und die Autoren empfehlen dringend die Standardbehandlung mit rekombinantem Wachstumshormon.Menschliches Wachstumshormon wirkt normalerweise entlang eines Signalwegs, der die Produktion des IGF-I-Wachstumsfaktors stimuliert, der dann Körpergewebe wie die Wachstumsplatten in den Knochen beeinflusst. Daher verursacht Wachstumshormonmangel häufig stromabwärts einen IGF-Mangel. Bei PIGFD verfügt ein Patient jedoch über ausreichend Wachstumshormon, weist jedoch einen biologischen Defekt auf, der die Produktion oder Wirkung des IGF-I-Wachstumsfaktors verringert. Da Unterernährung eine häufige Ursache für niedrige IGF-I-Spiegel ist, müssen Ärzte zunächst ein Ernährungsproblem ausschließen, bevor sie einen IGF-Mangel diagnostizieren. Für echte PIGFD befürworten die Autoren die Behandlung von Kindern mit rekombinantem IGF-I-Wachstumsfaktor.

Im ALLGEMEINEN ist die Ursache der Kleinwüchsigkeit unbekannt. Die US-amerikanische Food and Drug Administration hat ISS als Körpergröße definiert, die mehr als 2,25 Standardabweichungen unter der mittleren Körpergröße für Alter und Geschlecht eines Patienten liegt, ohne dass eine Grunderkrankung vorliegt. Diese statistische Definition entspricht den kürzesten 1,2 Prozent der US-Bevölkerung: Erwachsene Höhen unter 5 Fuß, 3 Zoll für Männer und unter 4 Fuß, 11 Zoll für Frauen.

Für Kinder mit ISS bieten die Autoren eine bedingte Empfehlung an, von einer routinemäßigen Wachstumshormonbehandlung abzuraten. Stattdessen empfehlen sie Eltern und Klinikern, einen gemeinsamen Entscheidungsansatz zu verfolgen, physische und psychische Belastungen für das Kind abzuwägen und Risiken und Nutzen zu erörtern.“Die Wachstumshormonbehandlung für Patienten mit Wachstumshormonmangel bietet gesundheitliche Vorteile über die Körpergröße hinaus“, sagte Grimberg, „aber die Wachstumshormonbehandlung für PATIENTEN dreht sich ausschließlich um die Körpergröße. Ein weiterer wichtiger Unterschied besteht darin, dass im Gegensatz zu Patienten mit Wachstumshormonmangel nicht alle Patienten mit ISS ihre Körpergröße als Reaktion auf eine Wachstumshormonbehandlung erhöhen. Eine Entscheidung für die Behandlung von ISS ist also eher ein subjektives Urteil als für einen Wachstumshormonmangel.“

Ein Großteil der Kontroverse in der Wachstumshormon-Behandlung beinhaltet ISS. Die Autoren stellen fest, dass in der Praxis Familien vieler Kinder, die klein sind, aber nicht die FDA-Definition für ISS erfüllen, eine Wachstumshormonbehandlung gesucht haben, um sie größer zu machen. Grimberg hatte zuvor in nationalen Untersuchungen gezeigt, dass geschlechtsspezifische Vorurteile sowohl Überweisungs- als auch Behandlungsmuster für kleine Kinder beeinflussen. Kleine Jungen werden dreimal häufiger als kleine Mädchen mit Wachstumshormon für ISS behandelt, obwohl gleiche Anteile beider Geschlechter unter die ISS-Höhenschwelle fallen. Eine Konsequenz ist, dass kleine Mädchen mit Grunderkrankung übersehen werden können, während kleine, gesunde Jungen unnötige Behandlungen erhalten können.

Darüber hinaus führen kurzfristige Höhengewinne nicht immer zu Höhenunterschieden bei Erwachsenen. Eine vollständige Untersuchung der Langzeitergebnisse würde viele Jahre in Anspruch nehmen und ist daher oft teuer und nicht durchführbar.“Wir haben große Lücken in unserem Wissen über die Behandlung mit Wachstumshormonen gefunden“, sagte Grimberg. „Zum Beispiel wissen wir wenig über die langfristigen Risiken nächtlicher Hormonspritzen, die seit Jahren verabreicht werden. Wir wissen nicht einmal wirklich, die Beziehung zwischen Erwachsenen Höhe und Erwachsenen Lebensqualität.“

Andere Forschungslücken bestehen bei der Diagnose von Wachstumshormonmangel. Da sich diagnostische Tests im Laufe der Zeit weiterentwickelt haben, können verschiedene Tests unterschiedliche Ergebnisse für dieselbe Probe liefern — was es im Laufe der Zeit schwieriger macht, die wissenschaftliche Literatur zu verstehen.

Nach aktuellem Kenntnisstand gibt es neben medizinischen Fragen rund um die Wachstumshormonbehandlung bei kleinen Kindern, die keine Krankheit haben, auch ethische Fragen. „Die Verabreichung von Wachstumshormon-Behandlung kann helfen, sehr kleine Kinder gewinnen ein paar Zentimeter in der Höhe, aber es macht Sie auch zu einem starken Hormon, wenn wir nicht vollständig wissen, die langfristigen Auswirkungen“, sagte Co-Autor Chris Feudtner, MD, PhD, ein führender Kinderarzt und Direktor der Abteilung für medizinische Ethik des Krankenhauses.Während die Autoren weitere Forschungen befürworten, um die vielen unbeantworteten Fragen auf diesem Gebiet zu beantworten, empfehlen sie, dass nur pädiatrische Endokrinologen die Bewertung und Behandlung von Wachstumshormonmangel, ISS und PIGFD bei Kindern verwalten. „Die strengen Methoden wurden entwickelt, um Empfehlungen auf Gruppenebene zu erstellen“, fügte Grimberg hinzu. „Aufgrund der interindividuellen Variabilität ist es für Kliniker jedoch wichtig, den potenziellen Nutzen und die Risiken der Behandlung für jeden einzelnen Patienten im Kontext der sich entwickelnden Evidenzbasis abzuwägen.“Richtlinien für die Behandlung von Wachstumshormon und insulinähnlichem Wachstumsfaktor I bei Kindern und Jugendlichen: Wachstumshormonmangel, idiopathische Kleinwüchsigkeit und primärer insulinähnlicher Wachstumsfaktor I-Mangel“ Hormonforschung in der Pädiatrie, online veröffentlicht Nov. 25, 2016 und im Druck Jan. 2017. http://doi.org/10.1159/000452150