Dr. David Pollens ist ein Psychoanalytiker, der seine Patienten in einem bescheidenen Büro im Erdgeschoss auf der Upper East Side von Manhattan sieht, einem Viertel, das wahrscheinlich nur von der Upper West Side für die höchste Konzentration von Therapeuten auf dem Planeten konkurriert. Pollens, der Anfang 60 ist, mit dünner werdendem silbernem Haar, sitzt in einem Holzsessel am Kopfende einer Couch; Seine Patienten liegen auf der Couch, von ihm abgewandt, um ihre peinlichsten Ängste oder Fantasien besser zu erforschen. Viele von ihnen kommen mehrmals in der Woche, manchmal jahrelang, ganz im Sinne der analytischen Tradition. Er hat eine beeindruckende Erfolgsbilanz bei der Behandlung von Angstzuständen, Depressionen und anderen Störungen bei Erwachsenen und Kindern durch unzensierte und weitgehend unstrukturierte Gespräche.
Pollens zu besuchen, wie ich es an einem dunklen Winternachmittag Ende letzten Jahres getan habe, bedeutet, sofort in die arkane freudsche Sprache von „Widerstand“ und „Neurose“, „Übertragung“ und „Gegenübertragung“ einzutauchen. Er strahlt eine Art warme Neutralität aus; Sie könnten sich leicht vorstellen, ihm Ihre beunruhigendsten Geheimnisse zu erzählen. Wie andere Mitglieder seines Stammes sieht sich Pollens als Bagger der Katakomben des Unbewussten: der sexuellen Triebe, die unter dem Bewusstsein lauern; der Hass, den wir für diejenigen empfinden, die wir zu lieben behaupten; und die anderen unangenehmen Wahrheiten über uns selbst, die wir nicht kennen und oft nicht wissen wollen.
Aber es gibt eine sehr bekannte Erzählung, wenn es um Therapie und die Linderung von Leiden geht – und sie lässt Pollens und seine Psychoanalytikerkollegen entschieden auf der falschen Seite der Geschichte stehen. Für den Anfang wurde Freud (diese Geschichte geht) entlarvt. Junge Jungen begehren nicht nach ihren Müttern oder fürchten, dass ihre Väter sie kastrieren werden; heranwachsende Mädchen beneiden die Penisse ihrer Brüder nicht. Kein Gehirnscan hat jemals das Ego, Super-Ego oder ID lokalisiert. Die Praxis, Klienten hohe Gebühren zu berechnen, um jahrelang über ihre Kindheit nachzudenken – während sie Einwände gegen diesen Prozess als „Widerstand“ charakterisieren und weitere Psychoanalyse fordern – sieht für viele wie ein Betrug aus. „Wohl keine andere bemerkenswerte Figur in der Geschichte war so fantastisch falsch über fast jede wichtige Sache, die er zu sagen hatte“ als Sigmund Freud, erklärte der Philosoph Todd Dufresne vor ein paar Jahren und fasste den Konsens zusammen und wiederholte den Nobelpreisträger Wissenschaftler Peter Medawar, der 1975 die Psychoanalyse als „den erstaunlichsten intellektuellen Vertrauenstrick des 20. Es war, fuhr Medawar fort, „auch ein Endprodukt – so etwas wie ein Dinosaurier oder ein Zeppelin in der Geschichte der Ideen, eine riesige Struktur von radikal unsolidem Design und ohne Nachwelt.“Ein Durcheinander von Therapien entstand in Freuds Gefolge, als Therapeuten darum kämpften, ihre Bemühungen auf eine solidere empirische Grundlage zu stellen. Aber aus all diesen Ansätzen – einschließlich humanistischer Therapie, zwischenmenschlicher Therapie, transpersonaler Therapie, Transaktionsanalyse und so weiter – ist man sich allgemein einig, dass man triumphiert hat. Kognitive Verhaltenstherapie oder CBT ist eine bodenständige Technik, die sich nicht auf die Vergangenheit, sondern auf die Gegenwart konzentriert; nicht auf mysteriöse innere Triebe, sondern auf die Anpassung der nicht hilfreichen Denkmuster, die negative Emotionen verursachen. Im Gegensatz zu den mäandernden Gesprächen der Psychoanalyse, Bei einer typischen CBT-Übung kann ein Flussdiagramm ausgefüllt werden, um die selbstkritischen „automatischen Gedanken“ zu identifizieren, die auftreten, wenn Sie einen Rückschlag erleiden, wie bei der Arbeit kritisiert werden, oder nach einem Date abgelehnt.CBT hatte schon immer seine Kritiker, vor allem auf der linken Seite, weil seine Billigkeit – und sein Fokus darauf, Menschen schnell wieder zu produktiver Arbeit zu bringen – es für kostensenkende Politiker verdächtig attraktiv macht. Aber selbst diejenigen, die aus ideologischen Gründen dagegen sind, haben selten in Frage gestellt, dass CBT den Job macht. Seit seiner Entstehung in den 1960er und 1970er Jahren haben sich so viele Studien zu seinen Gunsten gestapelt, dass der klinische Jargon „empirisch unterstützte Therapien“ heutzutage meist nur ein Synonym für CBT ist: Es ist derjenige, der auf Fakten basiert. Suchen Sie heute eine Therapieüberweisung beim NHS, und es ist viel wahrscheinlicher, dass Sie nicht in etwas enden, das einer Psychoanalyse ähnelt, sondern in einer kurzen Reihe hochstrukturierter Besprechungen mit einem CBT-Praktiker oder vielleicht Lernmethoden, um Ihr „katastrophales“ Denken zu unterbrechen über eine PowerPoint-Präsentation oder online.
Doch das Grollen des Dissens gegenüber der besiegten psychoanalytischen alten Garde ist nie ganz verschwunden. Im Kern steht eine grundlegende Meinungsverschiedenheit über die menschliche Natur – darüber, warum wir leiden und wie wir, wenn überhaupt, hoffen können, Seelenfrieden zu finden. CBT verkörpert eine sehr spezifische Sicht auf schmerzhafte Emotionen: dass sie in erster Linie etwas sind, das beseitigt oder andernfalls erträglich gemacht werden muss. Ein Zustand wie Depression ist also ein bisschen wie ein Krebstumor: Sicher, es könnte nützlich sein, herauszufinden, woher es kam – aber es ist viel wichtiger, es loszuwerden. CBT behauptet nicht genau, dass Glück einfach ist, aber es bedeutet, dass es relativ einfach ist: Ihre Not wird durch Ihre irrationalen Überzeugungen verursacht, und es liegt in Ihrer Macht, diese Überzeugungen zu ergreifen und sie zu ändern.
Psychoanalytiker behaupten, dass die Dinge viel komplizierter sind. Zum einen muss psychischer Schmerz zunächst nicht beseitigt, sondern verstanden werden. Aus dieser Perspektive ist Depression weniger wie ein Tumor und mehr wie ein stechender Schmerz in Ihrem Bauch: Es sagt Ihnen etwas, und Sie müssen herausfinden, was. (Kein verantwortlicher Hausarzt würde Sie nur mit Schmerzmitteln pumpen und Sie nach Hause schicken.) Und Glück – wenn so etwas überhaupt erreichbar ist – ist eine viel trübere Angelegenheit. Wir kennen unseren eigenen Geist nicht wirklich, und wir haben oft starke Motive, die Dinge so zu halten. Wir sehen das Leben durch die Linse unserer frühesten Beziehungen, obwohl wir es normalerweise nicht erkennen; Wir wollen widersprüchliche Dinge; und Veränderung ist langsam und hart. Unser Bewusstsein ist ein winziger Eisberg – Tipps für den dunklen Ozean des Unbewussten – und Sie können diesen Ozean nicht wirklich mit den einfachen, standardisierten und wissenschaftlich getesteten Schritten von CBT erkunden.
Dieser Aussichtspunkt hat viel romantischen Reiz. Die Argumente der Analysten stießen jedoch auf taube Ohren, solange Experiment für Experiment die Überlegenheit von CBT zu bestätigen schien – was die schockierte Reaktion auf eine im vergangenen Mai veröffentlichte Studie erklärt, die zu zeigen schien, dass CBT im Laufe der Zeit immer weniger wirksam wird Behandlung von Depressionen.Zwei Forscher aus Norwegen kamen bei der Untersuchung früherer experimenteller Studien zu dem Schluss, dass seine Effektgröße – ein technisches Maß für seine Nützlichkeit – seit 1977 um die Hälfte gesunken ist. (Für den unwahrscheinlichen Fall, dass dieser Trend anhält, könnte er in einigen Jahrzehnten völlig nutzlos sein.) Hatte CBT die ganze Zeit irgendwie von einer Art Placebo-Effekt profitiert, der nur so lange wirksam war, wie die Leute glaubten, es sei ein Wundermittel?Dieses Rätsel wurde noch verdaut, als Forscher der Londoner Tavistock Clinic im Oktober Ergebnisse der ersten rigorosen NHS-Studie zur Langzeitpsychoanalyse zur Behandlung chronischer Depressionen veröffentlichten. Für die am stärksten Depressiven, so die Schlussfolgerung, funktionierten 18 Monate Analyse weitaus besser – und mit viel länger anhaltenden Auswirkungen – als „Behandlung wie gewohnt“ beim NHS, zu der auch einige CBT gehörten. Zwei Jahre nach Beendigung der verschiedenen Behandlungen erfüllten 44% der Patienten die Kriterien für eine schwere Depression nicht mehr, verglichen mit einem Zehntel der anderen. Etwa zur gleichen Zeit berichtete die schwedische Presse von einem Befund der dortigen Regierungsprüfer: Dass sich ein Multimillionen-Pfund-Programm zur Neuausrichtung der psychischen Gesundheitsversorgung auf CBT bei der Erreichung seiner Ziele als völlig unwirksam erwiesen hatte.Es stellt sich heraus, dass solche Befunde nicht isoliert sind – und in ihrer Mitte drängt eine neu ermutigte Gruppe psychoanalytischer Therapeuten auf den Fall, dass die Vorherrschaft von CBT weitgehend auf Sand gebaut wurde. In der Tat argumentieren sie, dass das Unterrichten von Menschen, „sich selbst für Wellness zu halten“, die Dinge manchmal verschlimmern könnte. „Jeder nachdenkliche Mensch weiß, dass Selbstverständnis nicht etwas ist, was man vom Drive-Thru bekommt“, sagte Jonathan Shedler, Psychologe an der University of Colorado Medical School, der einer der schonungslosesten Kritiker von CBT ist. Seine Standardhaltung ist eine von ironischer guter Laune, Aber die Verzweiflung zerzauste sein Verhalten, wenn unser Gespräch zu lange über die Vorherrschaftsansprüche von CBT führte. „Schriftsteller und Dichter schienen diese Wahrheit seit Tausenden von Jahren verstanden zu haben. Erst in den letzten Jahrzehnten haben die Leute gesagt: ‚Oh, nein, in 16 Sitzungen können wir lebenslange Muster ändern!“ Wenn Shedler und andere Recht haben, könnte es für Psychologen und Therapeuten an der Zeit sein, vieles von dem, was sie über Therapie zu wissen glaubten, neu zu bewerten: was funktioniert, was nicht und ob CBT das Klischee des kinnstreichelnden Schrumpfens – und damit Freuds Bild des menschlichen Geistes – wirklich an die Geschichte abgegeben hat. Die Auswirkungen einer solchen Neubewertung könnten tiefgreifend sein; Schließlich könnte es sogar ändern, wie Millionen von Menschen auf der ganzen Welt wegen psychischer Probleme behandelt werden.
Wie fühlt sich das an?
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„Freud war voller Scheiße!“ der Therapeut Albert Ellis, wohl der Vorläufer der CBT, sagte gerne. Es ist schwer zu leugnen, dass er einen Punkt hatte. Ein großer Teil des Problems für die Psychoanalyse war der Beweis, dass ihr Gründer so etwas wie ein Scharlatan war, der dazu neigte, seine Ergebnisse zu verzerren, oder schlimmer noch. (In einem besonders aufsehenerregenden Fall, der erst in den 1990er Jahren ans Licht kam, erzählte Freud einem Patienten, dem amerikanischen Psychiater Horace Frink, dass sein Elend darauf zurückzuführen sei, dass er nicht erkennen könne, dass er homosexuell sei – und deutete an, dass die Lösung darin bestehe, einen großen finanziellen Beitrag zu Freuds Arbeit zu leisten.)
Aber für diejenigen, die die Psychoanalyse mit alternativen Therapieansätzen herausfordern, war das Gefühl, dass selbst der aufrichtigste Psychoanalytiker immer beschäftigt ist, noch schwieriger in einem Ratespiel, immer anfällig dafür, „Beweise“ für seine Vermutungen zu finden, ob es da ist oder nicht. Die Grundvoraussetzung der Psychoanalyse ist schließlich, dass unser Leben von unbewussten Kräften regiert wird, die nur indirekt mit uns sprechen: durch Symbole in Träumen, „zufällige“ Zungenschläge oder durch das, was uns über andere wütend macht, was ein Hinweis darauf ist, was wir in uns selbst nicht sehen können. Aber all das macht das Ganze unfalsifizierbar. Protestieren Sie Ihrem Psychiater, dass Sie Ihren Vater nicht wirklich hassen, und das zeigt nur, wie verzweifelt Sie sein müssen, um nicht zuzugeben, dass Sie es tun.Dieses Problem der sich selbst erfüllenden Prophezeiungen ist eine Katastrophe für jeden, der auf wissenschaftliche Weise herausfinden will, was wirklich im Kopf vor sich geht – und in den 1960er Jahren hatten die Fortschritte in der wissenschaftlichen Psychologie einen Punkt erreicht, an dem die Geduld mit der Psychoanalyse zu Ende ging. Verhaltensforscher wie BF Skinner hatten bereits gezeigt, dass menschliches Verhalten vorhersehbar manipuliert werden kann, ähnlich wie das von Tauben oder Ratten, durch Bestrafung und Belohnung. Die aufkeimende „kognitive Revolution“ in der Psychologie besagte, dass das Geschehen im Geist auch gemessen und manipuliert werden konnte. Und seit den 1940er Jahren gab es ein dringendes Bedürfnis, dies zu tun: Tausende von Soldaten, die aus dem Zweiten Weltkrieg zurückkehrten, zeigten emotionale Störungen, die nach einer schnellen, kostengünstigen Behandlung schrien, nicht nach jahrelangen Gesprächen auf der Couch.Bevor Albert Ellis den Grundstein für CBT legte, hatte er ursprünglich eine Ausbildung zum Psychoanalytiker absolviert. Aber nachdem er in den 1940er Jahren einige Jahre in New York geübt hatte, stellte er fest, dass es seinen Patienten nicht besser ging – und so kam er mit einem Selbstvertrauen, das seine Karriere bestimmen würde, zu dem Schluss, dass die Analyse und nicht seine eigenen Fähigkeiten schuld sein müssen. Zusammen mit anderen gleichgesinnten Therapeuten wandte er sich stattdessen der alten Philosophie des Stoizismus zu und lehrte die Klienten, dass es ihre Überzeugungen über die Welt waren, nicht die Ereignisse selbst, die sie beunruhigten. Für eine Beförderung übergangen zu werden, könnte Unglück verursachen, aber Depression kam von der irrationalen Tendenz, von diesem einzigen Rückschlag zu einem Bild von sich selbst als Allround-Versagen zu verallgemeinern. „So wie ich es sehe“, sagte Ellis Jahrzehnte später zu einem Interviewer, „gibt die Psychoanalyse den Klienten einen Ausweg. Sie müssen ihre Wege nicht ändern … sie können 10 Jahre lang über sich selbst sprechen, ihre Eltern beschuldigen und auf magische Erkenntnisse warten.“
Dank des luftigen, sachlichen Tons der Befürworter von CBT ist es leicht zu übersehen, wie revolutionär seine Behauptungen waren. Für traditionelle Psychoanalytiker – und diejenigen, die neuere „psychodynamische“ Techniken praktizieren, die weitgehend von der traditionellen Psychoanalyse abgeleitet sind – geschieht in der Therapie, dass scheinbar irrationale Symptome, wie die endlose Wiederholung selbstzerstörerischer Muster in Liebe oder Arbeit, sich als zumindest etwas rational erweisen. Es sind Antworten, die im Kontext der frühesten Erfahrung des Patienten sinnvoll waren. (Wenn ein Elternteil Sie vor Jahren verlassen hat, ist es nicht so seltsam, in ständiger Angst zu leben, dass Ihr Ehepartner dies auch tun könnte – und somit auf eine Weise zu handeln, die Ihre Ehe vermasselt.) CBT dreht das auf den Kopf. Emotionen, die rational erscheinen mögen – wie das Gefühl, deprimiert zu sein, was für eine Katastrophe Ihr Leben ist -, werden als Ergebnis irrationalen Denkens entlarvt. Sicher, du hast deinen Job verloren; aber daraus folgt nicht, dass alles für immer schrecklich sein wird.
Wenn dieser zweite Ansatz richtig ist, ist die Veränderung eindeutig viel einfacher: Sie müssen nur verschiedene Gedankenstörungen identifizieren und korrigieren, anstatt die geheimen Gründe für Ihr Leiden zu entschlüsseln. Symptome wie Traurigkeit oder Angst sind nicht unbedingt aussagekräftige Hinweise auf lange vergrabene Ängste; Sie sind Eindringlinge, die verbannt werden müssen. In der Analyse dient die Beziehung zwischen Therapeut und Patient als eine Art Petrischale, in der die Patientin ihre gewohnten Beziehungsweisen mit anderen nachstellt, um sie besser verstehen zu können. In CBT versuchen Sie nur, ein Problem loszuwerden.
Der schweißtreibende, freilaufende Ellis war dazu bestimmt, ein Außenseiter zu bleiben, aber der Ansatz, für den er Pionierarbeit leistete, wurde dank Aaron Beck, einem nüchternen Psychiater an der University of Pennsylvania, bald seriös. (Jetzt 94, Beck hat wahrscheinlich nie etwas „horseshit“ in seinem Leben genannt. Im Jahr 1961 entwickelte Beck einen 21-Punkte–Fragebogen, bekannt als Beck Depression Inventory, um das Leiden der Klienten zu quantifizieren – und zeigte, dass in etwa der Hälfte aller Fälle ein paar Monate CBT die schlimmsten Symptome linderten. Einwände von Analysten wurden mit einiger Begründung als Beschwerden von Menschen zurückgewiesen, die versuchten, ihren lukrativen Rasen zu schützen. Sie wurden mit Ärzten des 19.Jahrhunderts verglichen – stümperhafte Improvisatoren, bedroht und beleidigt von der Vorstellung, dass ihre mystische Kunst auf eine Abfolge evidenzbasierter Schritte reduziert werden könnte.Es folgten viele weitere Studien, die die Vorteile von CBT bei der Behandlung von Depressionen über Zwangsstörungen bis hin zu posttraumatischem Stress zeigten. „Ich ging zu den frühen Seminaren über kognitive Therapie, um mich davon zu überzeugen, dass es ein anderer Ansatz war, der nicht funktionieren würde“, sagte David Burns, der CBT in seinem weltweiten Bestseller Feeling Good populär machte, 2010. „Aber ich gab die Techniken an meine Patienten weiter – und Menschen, die jahrelang hoffnungslos und festgefahren schienen, begannen sich zu erholen.“Es gibt wenig Zweifel, dass CBT Millionen geholfen hat, zumindest bis zu einem gewissen Grad. Dies gilt insbesondere für Großbritannien, seit der Ökonom Richard Layard, ein energischer CBT-Evangelist, Tony Blairs „Glückszar“ wurde. Bis 2012 hatten mehr als eine Million Menschen aufgrund der Initiative, die Layard in Zusammenarbeit mit dem Oxford-Psychologen David Clark durchgesetzt hatte, eine kostenlose Therapie erhalten. Selbst wenn CBT nicht besonders effektiv wäre, könnte man argumentieren, diese Art von Reichweite würde viel bedeuten. Dennoch ist es schwer, das Gefühl zu erschüttern, dass etwas Großes in seinem Modell des leidenden Geistes fehlt. Schließlich erleben wir unser eigenes Innenleben und unsere Beziehungen zu anderen als verwirrend komplex. Wohl die gesamte Geschichte der Religion und Literatur ist ein Versuch, sich damit auseinanderzusetzen, was das alles bedeutet; die Neurowissenschaften enthüllen täglich neue Feinheiten in der Funktionsweise des Gehirns. Könnte die Antwort auf unsere Probleme wirklich so oberflächlich klingen wie „automatische Gedanken identifizieren“ oder „Ihr Selbstgespräch modifizieren“ oder „Ihren inneren Kritiker herausfordern“? Könnte die Therapie wirklich so einfach sein, dass man sie nicht von einem Menschen, sondern von einem Buch oder einem Computer erhalten könnte?Vor ein paar Jahren, nachdem CBT begonnen hatte, die vom Steuerzahler finanzierte Therapie in Großbritannien zu dominieren, suchte eine Frau, die ich Rachel aus Oxfordshire nenne, nach der Geburt ihres ersten Kindes eine Therapie beim NHS wegen Depressionen. Sie wurde zuerst geschickt, um durch eine Gruppe PowerPoint-Präsentation zu sitzen, versprach fünf Schritte, um „Ihre Stimmung zu verbessern“; dann erhielt sie CBT von einem Therapeuten und, zwischen den Sitzungen, über Computer. „Ich glaube, nichts hat mich jemals so einsam und isoliert gefühlt wie ein Computerprogramm, das mich fragte, wie ich mich auf einer Skala von eins bis fünf fühlte, und – nachdem ich auf das traurige Emoticon auf dem Bildschirm geklickt hatte – mir sagte, es sei“Es tut mir leid, das zu hören“, erinnerte sich Rachel. Das Ausfüllen von CBT-Arbeitsblättern unter Anleitung eines menschlichen Therapeuten war nicht viel besser. „Mit einer postnatalen Depression“, sagte sie, „bist du aus einer Situation herausgekommen, in der du gearbeitet hast, dein eigenes Geld verdient hast, interessante Dinge getan hast – und plötzlich bist du alleine zu Hause, meistens krank, ohne Erwachsenen zum Reden.“ Was sie brauchte, sieht sie jetzt, war eine echte Verbindung: dieses grundlegende, wenn auch schwer auszudrückende Gefühl, im Kopf einer anderen Person gehalten zu werden, wenn auch nur für einen kurzen Zeitraum pro Woche.“Ich bin vielleicht psychisch krank“, sagte Rachel, „aber ich weiß, dass sich ein Computer nicht schlecht für mich anfühlt.“
* * *
Jonathan Shedler erinnert sich, wo er war, als er zum ersten Mal erkannte, dass die psychoanalytische Idee des Geistes als eines weit komplexeren und eigenartigeren Bereichs etwas haben könnte, als die meisten von uns sich vorstellen. Er war Student, am College in Massachusetts, als ein Psychologielehrer ihn erstaunte, indem er einen Traum interpretierte, den Shedler erzählt hatte – über das Fahren auf Brücken über Seen, und Hüte in einem Geschäft anprobieren – als Ausdruck der Angst vor einer Schwangerschaft. Der Dozent hatte genau recht: Shedler und seine Freundin, deren Traum es war, warteten in diesem Moment darauf, zu erfahren, ob sie schwanger war, und hofften verzweifelt, dass sie es nicht war. Aber der Dozent wusste nichts von diesem Kontext; er war anscheinend nur ein erfahrener Interpret der Symbolik der Träume. „Die Wirkung hätte nicht größer sein können“, erinnerte sich Shedler, wenn seine „Worte von himmlischen Trompeten verkündet worden wären.“ Er entschied, dass „wenn es Menschen auf der Welt gab, die solche Dinge verstanden, ich einer von ihnen sein musste.“Doch akademische Psychologie, das Feld, das Shedler als nächstes betrat, bedeutete, dass diese Art von Begeisterung für die Geheimnisse des Geistes aus Ihnen herausgetrommelt wurde; Forscher, schloss er, waren der Quantifizierung und Messung verpflichtet, aber nicht dem Innenleben realer Menschen. Um ein Psychoanalytiker zu werden, braucht man jahrelange Ausbildung, und es ist obligatorisch, sich selbst einer Analyse zu unterziehen; Das Studium des Geistes an der Universität erfordert dagegen keine reale Erfahrung. (Shedler ist jetzt diese Seltenheit, ein ausgebildeter Therapeut und Forscher, der beide Welten verbindet.) „Sie wissen, dass Sie 10.000 Stunden Übung benötigen, um ein Fachwissen zu entwickeln?“ fragte er. „Nun, die meisten Forscher, die Erklärungen abgeben, haben keine 10 Stunden!“Shedlers anschließende Forschung und sein Schreiben haben eine bedeutende Rolle dabei gespielt, die erhaltene Weisheit zu untergraben, dass es keine harten Beweise für die Psychoanalyse gibt. Aber es ist unbestreitbar, dass die frühen Psychoanalytiker an Forschung schnüffelten: sie neigten dazu, sich als umkämpfte Praktizierende einer subversiven Kunst zu betrachten, die in spezialisierten Institutionen gepflegt werden musste – was in der Praxis bedeutete, private cliquische Körperschaften zu bilden und selten mit Universitätsexperimentatoren zu interagieren. Die Erforschung kognitiver Ansätze erhielt somit einen großen Vorsprung – und es waren die 1990er Jahre, bevor empirische Studien psychoanalytischer Techniken darauf hindeuteten, dass der kognitive Konsens fehlerhaft sein könnte. Im Jahr 2004 kam eine Metaanalyse zu dem Schluss, dass kurzfristige psychoanalytische Ansätze für viele Beschwerden mindestens so gut waren wie andere Wege, so dass die Empfänger besser dran waren als 92% aller Patienten vor der Therapie. Im Jahr 2006 entschied eine Studie mit rund 1.400 Menschen, die an Depressionen, Angstzuständen und verwandten Erkrankungen litten, auch für eine kurzfristige psychodynamische Therapie. Eine Studie aus dem Jahr 2008 zur Borderline-Persönlichkeitsstörung kam zu dem Schluss, dass nur noch 13% der psychodynamischen Patienten fünf Jahre nach Behandlungsende die Diagnose hatten, verglichen mit 87% der anderen.
Diese Studien haben nicht immer analytische Therapien mit kognitiven verglichen; Der Vergleich erfolgt oft mit „Behandlung wie gewohnt“, einem Satz, der eine Vielzahl von Sünden. Aber immer wieder, wie Shedler argumentiert hat, treten die krassesten Unterschiede zwischen den beiden einige Zeit nach Beendigung der Therapie auf. Fragen Sie, wie es den Menschen geht, sobald ihre Behandlung endet, und CBT sieht überzeugend aus. Kehren Sie jedoch Monate oder Jahre später zurück, und die Vorteile sind oft verblasst, während die Auswirkungen psychoanalytischer Therapien bestehen bleiben oder sogar zugenommen haben – was darauf hindeutet, dass sie die Persönlichkeit nachhaltig umstrukturieren können, anstatt den Menschen einfach bei der Bewältigung ihrer Stimmungen zu helfen. In der NHS-Studie, die letztes Jahr in der Tavistock Clinic durchgeführt wurde, hatten chronisch depressive Patienten, die eine psychoanalytische Therapie erhielten, eine um 40% bessere Chance, während jedes Sechsmonats der Forschung in eine partielle Remission zu gelangen, als diejenigen, die andere Behandlungen erhielten.
Neben dieser wachsenden Zahl von Beweisen haben Wissenschaftler begonnen, gezielte Fragen zu den Studien zu stellen, die den Aufstieg der CBT zum ersten Mal befeuert haben. In einem provokanten Artikel aus dem Jahr 2004 zeigten der in Atlanta ansässige Psychologe Drew Westen und seine Kollegen, wie Forscher – motiviert durch den Wunsch nach einem Experiment mit klar interpretierbaren Ergebnissen – oft bis zu zwei Drittel der potenziellen Teilnehmer ausgeschlossen hatten, typischerweise weil sie mehrere psychische Probleme hatten. Die Praxis ist verständlich: wenn ein Patient mehr als ein Problem hat, ist es schwieriger, die Linien von Ursache und Wirkung zu entwirren. Aber es kann bedeuten, dass die Leute, die studiert werden, extrem untypisch sind. Im wirklichen Leben sind unsere psychischen Probleme eng in unsere Persönlichkeit eingebettet. Das Problem, das Sie zur Therapie bringen (z. B. Depression), ist möglicherweise nicht das, das nach mehreren Sitzungen auftritt (z. B. die Notwendigkeit, sich mit einer sexuellen Orientierung abzufinden, von der Sie befürchten, dass Ihre Familie sie nicht akzeptiert). Darüber hinaus schienen einige Studien manchmal zu Unrecht das Deck zu stapeln, wie wenn CBT mit „psychodynamischer Therapie“ verglichen wurde, die von Doktoranden durchgeführt wurde, die nur ein paar Tage kursorisches Training darin von anderen Studenten erhalten hatten.Aber die brandaktuellste Anklage gegen kognitive Ansätze, von den Fackelträgern der Psychoanalyse, ist, dass sie die Dinge tatsächlich verschlimmern könnten: dass das Finden von Wegen, um Ihre depressiven oder ängstlichen Gedanken zu verwalten, zum Beispiel, kann einfach den Punkt verschieben, an dem Sie dazu getrieben werden, den Sprung in das Selbstverständnis und die dauerhafte Veränderung zu wagen. Das implizite Versprechen von CBT ist, dass es einen relativ einfachen, schrittweisen Weg gibt, die Beherrschung des Leidens zu erlangen. Aber vielleicht gibt es mehr zu gewinnen, wenn man anerkennt, wie wenig Kontrolle – über unser Leben, unsere Emotionen und die Handlungen anderer Menschen – wir wirklich haben? Das Versprechen der Meisterschaft ist nicht nur für Patienten, sondern auch für Therapeuten verführerisch. „Klienten haben Angst, in Therapie zu sein, und unerfahrene Therapeuten sind besorgt, weil sie keine Ahnung haben, was sie tun sollen“, schreibt der US-Psychologe Louis Cozolino in einem neuen Buch, Warum Therapie funktioniert. „Daher ist es für beide Parteien beruhigend, eine Aufgabe zu haben, auf die sie sich konzentrieren können.“Es überrascht nicht, dass führende Befürworter von CBT die meisten dieser Kritikpunkte ablehnen und argumentieren, dass es als oberflächlich karikiert wurde und dass ein gewisser Rückgang der Wirksamkeit nur zu erwarten ist, weil es so populär geworden ist. Frühe Studien verwendeten kleine Stichproben und wegweisende Therapeuten, begeistert von dem neuen Ansatz; Neuere Studien verwenden größere Stichproben, und unweigerlich Therapeuten mit einem breiteren Spektrum an Talenten einbeziehen. „Leute, die sagen, dass CBT oberflächlich ist, haben den Punkt gerade verfehlt“, sagte Trudie Chalder, Professorin für kognitive Verhaltenspsychotherapie am King’s College Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience in London, die argumentiert, dass keine einzige Therapie für alle Krankheiten am besten ist. „Ja, Sie zielen auf die Überzeugungen der Menschen ab, aber Sie zielen nicht nur auf leicht zugängliche Überzeugungen ab. Es ist nicht nur ‚Oh, diese Person sah mich eigenartig an, also dürfen sie mich nicht mögen‘; Es sind Überzeugungen wie ‚Ich bin eine unliebsame Person‘, die sich aus frühen Erfahrungen ergeben können. Die Vergangenheit wird sehr berücksichtigt.“
Nichtsdestotrotz wird der Streit nicht durch die Entscheidung zwischen kollidierenden Studien beigelegt: Es geht tiefer als das. Experimentatoren können sehr unterschiedliche Schlussfolgerungen darüber ziehen, welche Therapien die besten Ergebnisse erzielen. Aber was sollte überhaupt als erfolgreiches Ergebnis zählen? Studien messen die Linderung von Symptomen – eine entscheidende Prämisse der Psychoanalyse ist jedoch, dass ein sinnvolles Leben mehr beinhaltet, als symptomfrei zu sein. Im Prinzip könnten Sie einen Kurs der Psychoanalyse sogar trauriger beenden – obwohl Sie klüger sind, sich Ihrer zuvor unbewussten Reaktionen bewusster sind und engagierter leben – und die Erfahrung dennoch für einen Erfolg halten. Freud erklärte berühmt, dass sein Ziel die Umwandlung von „neurotischem Elend in allgemeines Unglück“ sei. Carl Jung sagte: „Die Menschheit braucht Schwierigkeiten: Sie sind notwendig für die Gesundheit.“ Das Leben ist schmerzhaft. Sollten wir überhaupt an eine „Heilung“ für schmerzhafte Emotionen denken?
* * *
Die Idee, dass Therapie nicht als Wissenschaft angegangen werden sollte, hat etwas zutiefst Ansprechendes – dass unser individuelles Leben zu unverwechselbar ist, um der unerbittlichen Verallgemeinerung unterworfen zu werden, mit der die Wissenschaft fortfahren muss. Dieses Gefühl könnte dazu beitragen, den kommerziellen Erfolg von The Analyst Life zu erklären, Stephen Grosz ‚Sammlung von Geschichten aus der Couch des Analytikers aus dem Jahr 2013, die wochenlang auf britischen Bestsellerlisten stand und in mehr als 30 Sprachen übersetzt wurde. Seine Kapitel bestehen nicht aus experimentellen Befunden oder klinischen Diagnosen, sondern aus Geschichten, von denen viele einen Ruck der Einsicht beinhalten, wenn der Patient plötzlich ein Gefühl für die Tiefen bekommt, die er oder sie enthält. Da ist der Mann, der zwanghaft lügt, um geheime Intimität mit denen zu erlangen, die er überreden kann, sich ihm anzuschließen, genau wie seine Mutter Beweise für sein Bettnässen versteckt hat; und die Frau, die endlich erkennt, wie mühsam sie die Beweise für die Untreue ihres Mannes geleugnet hat, als sie bemerkt, wie ordentlich jemand die Spülmaschine gestapelt hat.“Jedes Leben ist einzigartig, und Ihre Rolle als Analytiker besteht darin, die einzigartige Geschichte des Patienten zu finden“, sagte Grosz. „Es gibt so viele Dinge, die nur durch Ausrutscher herauskommen, durch jemanden, der sich einer Fantasie anvertraut oder ein bestimmtes Wort benutzt.“ Die Aufgabe des Analytikers ist es, wachsam für alles empfänglich zu bleiben – und dann aus solchen Zutaten „den Menschen zu helfen, ihrem Leben einen Sinn zu geben.“
Überraschenderweise ist die jüngste Unterstützung für diese scheinbar unwissenschaftliche Perspektive aus der empirischsten Ecke der Geisteswissenschaft hervorgegangen: den Neurowissenschaften. Viele neurowissenschaftliche Experimente haben gezeigt, dass das Gehirn Informationen viel schneller verarbeitet, als das Bewusstsein sie verfolgen kann, so dass unzählige mentale Operationen in dem Satz des Neurowissenschaftlers David Eagleman „unter der Haube“ ablaufen – unsichtbar für das Bewusstsein auf dem Fahrersitz. Aus diesem Grund schreibt Louis Cozolino in Why Therapy Works: „Wenn wir uns einer Erfahrung bewusst werden, wurde sie bereits viele Male verarbeitet, Erinnerungen aktiviert und komplexe Verhaltensmuster initiiert.“Je nachdem, wie Sie die Beweise interpretieren, scheint es, dass wir unzählige komplexe Dinge tun können – von mentaler Arithmetik über das Bremsen eines Autos, um eine Kollision zu vermeiden, bis hin zur Wahl des Ehepartners – bevor wir uns bewusst werden, dass wir sie getan haben. Dies passt nicht gut zu einer Grundannahme von CBT – dass wir mit Training lernen können, die meisten unserer nicht hilfreichen mentalen Reaktionen auf frischer Tat zu erhaschen. Vielmehr scheint es die psychoanalytische Intuition zu bestätigen, dass das Unbewusste riesig und weitgehend unter Kontrolle ist; und dass wir unvermeidlich durch in der Vergangenheit geschaffene Linsen leben, von denen wir nur hoffen können, sie teilweise, langsam und mit großer Anstrengung zu modifizieren.
Vielleicht ist die einzige unbestreitbare Wahrheit, die aus Streitigkeiten unter Therapeuten hervorgeht, dass wir immer noch keine große Ahnung haben, wie der Geist funktioniert. Wenn es darum geht, psychisches Leiden zu lindern, „ist es, als hätten wir einen Hammer, eine Säge, eine Nagelpistole und eine Klobürste und diese Schachtel, die nicht immer richtig funktioniert, also schlagen wir einfach mit jedem dieser Werkzeuge auf die Schachtel, um zu sehen, was funktioniert“, sagte Jules Evans, politischer Direktor des Zentrums für die Geschichte der Emotionen an der Queen Mary, University of London.Dies mag der Grund sein, warum viele Wissenschaftler zu dem gezogen wurden, was als „Dodo-Bird-Urteil“ bekannt geworden ist: die Idee, die von einigen Studien unterstützt wird, dass die spezifische Art der Therapie wenig Unterschied macht. (Der Name stammt von der Aussage des Dodos in Alice im Wunderland: „Jeder hat gewonnen, und alle müssen Preise haben.“) Was viel wichtiger zu sein scheint, ist die Anwesenheit eines mitfühlenden, engagierten Therapeuten und eines Patienten, der sich für Veränderungen einsetzt; Wenn eine Therapie für alle oder sogar die meisten Probleme besser ist als alle anderen, muss sie noch entdeckt werden. David Pollens, in seinem Beratungszimmer an der Upper East Side, sagte, er habe ein gewisses Mitgefühl für dieses Urteil, trotz seiner Leidenschaft für die Psychoanalyse. „Es gab einen wunderbaren britischen Analytiker, Michael Balint, der sehr an der medizinischen Ausbildung beteiligt war, und er hatte eine Frage, die er gerne stellte“, sagte Pollens. Es war: „‚Was denkst du ist das stärkste Medikament, das du verschreibst? Und die Leute würden versuchen, das zu beantworten, und dann würde er schließlich sagen: ‚die Beziehung‘.“Doch selbst diese Schlussfolgerung – dass wir einfach nicht wissen, welche Therapien am besten funktionieren – könnte als Argument für Freud und seine Nachfolger angesehen werden. Die Psychoanalyse verkörpert schließlich genau diese ehrfurchtsvolle Demut darüber, wie wenig wir jemals über die Funktionsweise unseres Geistes erfassen können. (Die einzige Frage, die niemand jemals beantworten kann, schreibt der jungsche Analyst James Hollis, ist „Wovon bist du unbewusst?“) Freud der Mann erklomm Höhen der Arroganz. Aber sein Vermächtnis ist eine Erinnerung daran, dass wir nicht unbedingt erwarten sollten, dass das Leben so glücklich ist, noch anzunehmen, dass wir jemals wirklich wissen können, was im Inneren vor sich geht – in der Tat, dass wir oft tief emotional investiert sind, um unsere Unwissenheit über beunruhigende Wahrheiten zu bewahren.“Was in der Therapie passiert“, sagte Pollens, „ist, dass die Leute um Hilfe bitten und dann als nächstes versuchen, Sie davon abzuhalten, ihnen zu helfen.“ Sein Lächeln deutete auf das Element der Absurdität in der Situation hin – und vielleicht auf das ganze therapeutische Unterfangen. „Wie helfen wir einer Person, wenn sie dir auf die eine oder andere Weise gesagt hat:“Hilf mir nicht“? Darum geht es bei der analytischen Behandlung.“
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