Noah ist ein 18m alter Junge, der seit gestern Abend Fieber hat. Er hat etwas weniger gegessen und getrunken als sonst, aber regelmäßig Windeln benetzt. Er war unglücklich, wenn es heiß war, aber setzt sich, wenn seine Temperatur sinkt. Seine Mutter präsentierte sich einem&E, weil er heute Morgen fiebrig war und eine Episode von Zittern hatte, die mehrere Minuten dauerte. Er war während der Episode bei Bewusstsein.

Bei der Untersuchung hat er einen erythematösen Pharynx mit bilateraler Tonsillenvergrößerung und einer laufenden Nase.

Sie denken, er hat eine Viruserkrankung, aber Sie haben gehört, dass Strapazen mit einem erhöhten Risiko einer bakteriellen Infektion verbunden sein können?

Was ist eine Strenge?

Eine Strenge kann als unwillkürliches Zittern oder Zittern definiert werden, das mit „Schüttelfrost“ verbunden ist, dh dem Gefühl, sich bei Fieber kalt zu fühlen (Tokuda, 2005).

Es tritt als Wärmegewinnungsmechanismus (Muskelkontraktion) auf, der mit den Verhaltensweisen verbunden ist, die mit „Schüttelfrost“ einhergehen, wie das Suchen zusätzlicher Kleidung oder Decken, und andere wärmespeichernde Mechanismen wie Piloerektion („Gänsehaut“) (Ogoina, 2011).

Sind Rigors klinisch signifikant?

In der Erwachsenenmedizin scheint es einen Zusammenhang mit Rigors und dem Risiko von Bakteriämie und invasiven bakteriellen Infektionen zu geben (Lee, 2012). Dies führt zu der Frage nach ihrer Bedeutung bei Kindern, wo Fieber offensichtlich viel häufiger und die Ätiologie viel wahrscheinlicher viral ist. Schließlich sind Kinder nicht nur kleine Erwachsene.

Lassen Sie uns einen Blick auf die Beweise werfen…

Es gibt zwei veröffentlichte Studien, die sich mit dem Risiko einer bakteriellen Infektion bei Kindern befassen, die mit Rigors konfrontiert sind.

Eine Studie wurde 1997 aus Israel veröffentlicht (Tal, 1997) – was automatisch mit äußerster Vorsicht interpretiert werden sollte, da dies eine Ära vor HiB- oder Pneumokokken-Impfstoffen war, die die Landschaft der invasiven Infektionen bei Kindern verändert haben.

Die Studie untersuchte Kinder, die aufgrund einer infektiösen Ätiologie bereits ins Krankenhaus eingeliefert wurden, und verglich dann die Prävalenz bestätigter oder vermuteter bakterieller Infektionen bei Personen mit Rigor (67%) mit denen ohne Rigor (50%). Sie verglichen auch den Prozentsatz der Patienten mit positiver Mikrobiologie bei denen, die Rigors hatten (15%), mit denen, die dies nicht taten (6%). Die Ergebnisse sind statistisch signifikant, jedoch ist die klinische Signifikanz einer Strenge unter dieser Kohorte von Patienten, die bereits zugelassen sind, sehr umstritten.

Eine neuere Fall-Kontroll-Studie, ebenfalls aus Israel, wurde 2017 veröffentlicht (Erell, 2017), in der Kinder untersucht wurden, die sich in einer Notaufnahme mit Fieber mit und ohne Strenge präsentierten.

Kinder mit Härten waren eher älter und hatten eine höhere Temperatur.

Es gab keinen Unterschied in den Raten schwerer bakterieller Infektionen zwischen den beiden Gruppen.

Diese Studie muss auch mit Vorsicht interpretiert werden, da nur 84 Patienten in jeder Gruppe waren, es gab keine Fälle von Bakteriämie in der Studie und die Raten von SBI waren hoch (~ 20% in jeder Gruppe). Bemerkenswert ist jedoch, dass die Mehrheit der Kinder, die sich mit Rigors präsentierten, keine bakterielle Infektion hatte.

Was ist mit den NICE-Richtlinien?

Die NICE-Richtlinien von „Fever in under 5s: assessment and initial management“ (NICE, 2013), stellt fest, Rigors als „Bernstein“ Zeichen, was bedeutet, Kinder sollten mit mittlerem Risiko einer schweren Infektion auf der Grundlage der Anwesenheit von Rigors in Betracht gezogen werden. Die Zusammenfassung der Beweise beginnt jedoch mit den Worten:

„Die Beweise deuteten darauf hin, dass Kinder mit Strapazen nicht häufiger an einer bakteriellen Erkrankung leiden als Kinder, die keine Strapazen hatten“.

Verwirrt? Ich auch.Zusammenfassend entschied die Gruppe, dass es nicht genügend Beweise gab, um es als ein „rotes“ Merkmal zu bezeichnen, aber da Rigors mit einer höheren Temperatur verbunden zu sein scheinen und eine höhere Temperatur ein Risikofaktor für eine bakterielle Infektion an sich ist … dann sollten Rigors als Risikofaktor betrachtet werden. Dies ist etwas verwirrend angesichts der Evidenz Zusammenfassung für eine Höhe der Temperatur besagt, dass „auf individueller Basis, hohe Temperatur nicht nützlich für die Erkennung von schweren Krankheiten“.

Was bedeutet das alles?

Es gibt einige, qualitativ minderwertige und widersprüchliche Beweise, die auf ein geringes erhöhtes Risiko einer bakteriellen Infektion im Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Strapazen hindeuten. Dies liegt jedoch vielleicht daran, dass eine Strenge ein Ersatz für ein höheres Fieber ist. Also wirklich, wie auch immer Sie sich über die Höhe einer Temperatur fühlen, die ein erhöhtes Risiko einer bakteriellen Infektion bedeutet, Eine Strenge ist nur ein schwächeres Spiegelbild davon. Es ist daran zu erinnern, dass SBIs relativ selten sind und Rigors relativ häufig sind; Daher haben die meisten Kinder, die eine Rigor-Episode haben, höchstwahrscheinlich immer noch eine Viruserkrankung.

Sollte das Vorhandensein einer Strenge als Teil Ihrer Bewertung vermerkt werden? Ja.

Sollte es ein entscheidender Faktor sein? Nein.

Fazit

Sobald das Alter, das Aussehen des Kindes und das Vorhandensein oder Fehlen eines Fokus berücksichtigt werden, tragen Strenge wenig zur Beurteilung des Risikos einer bakteriellen Infektion bei einem fieberhaften Kind bei.

Erell Y, Youngster I, Abu-Kishk I, et al. Zittern bei fieberhaften Kindern: Häufigkeit und Nützlichkeit bei der Vorhersage schwerer bakterieller Infektionen – Eine prospektive Fall-Kontroll-Studie. J Pediatr 2017;190:258-260.e1. doi:10.1016/j.jpeds.2017.06.075

Lee C-C, Wu C-J, Chi C-H, et al. Vorhersage der Bakteriämie in der Gemeinschaft bei fieberhaften Erwachsenen, die eine Notaufnahme besuchen: Strenge ist wichtig. Diagn Microbiol Infizieren Dis 2012;73:168-73. doi:10.1016/j.diagmicrobio.2012.02.009

Nationales Institut für Exzellenz in Gesundheit und Pflege. Fieber in unter 5s: Bewertung und anfängliches Management. 2013. (zugriff am 21. Februar 2019).

Ogoina D. Fieber, Fiebermuster und Krankheiten genannt ‚Fieber‘ – Eine Überprüfung. J Öffentliche Gesundheit infizieren 2011;4: 108-24. doi:10.1016/j.jiph.2011.05.002

Tal Y, Selbst L, Kugelman A, et al. Die klinische Bedeutung von Rigors bei fieberhaften Kindern. Eur J Pädiatrie 1997;156:457-9. doi:10.1007/s004310050638

Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH, et al. Der Grad der Schüttelfrost für das Risiko einer Bakteriämie bei akuten fieberhaften Erkrankungen. Bin J Med 2005;118:1417.e1-1417.e6. geburtsdatum:10.1016/j.amjmed.2005.06.043

Über Alasdair Munro

Alasdair ist ein pädiatrischer Registrar in Großbritannien und arbeitet derzeit als Clinical Research Fellow für pädiatrische Infektionskrankheiten. Seine Interessen umfassen evidenzbasierte Medizin, Diagnostik und Antibiotikaresistenz.
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