I. Problem / Zustand.

Schilddrüsenknoten sind kleine umschriebene Massen in der Schilddrüse. Knötchen entstehen durch unkontrolliertes Wachstum von Schilddrüsenepithelzellen oder Markzellen. Das klinische Anzeichen von Schilddrüsenknoten umfasst die Möglichkeit von Krebs (etwa 5%), Schilddrüsenfunktionsstörungen und in seltenen Fällen die Entwicklung einer lokalen Kompression von Strukturen im Nacken. Das Wachstum von Knötchen kann zur Entwicklung von multinodulärem Kropf führen.

Die Prävalenz von Knötchen liegt in den USA zwischen 20 und 76% und nimmt mit dem Alter und dem weiblichen Geschlecht zu. Rauchen und Alkoholkonsum können ebenfalls die Prävalenz erhöhen. Die meisten Knoten sind asymptomatisch und werden zufällig bei der Untersuchung oder bei der Bildgebung aus anderen Gründen gefunden.

Schilddrüsenkrebs sind Knötchen, die Hinweise auf Neoplasien enthalten. Die Malignitätsrate ist bei Knötchen bei Kindern und Jugendlichen höher als bei erwachsenen Patienten. Die häufigsten Subtypen sind papillär, follikulär, medullär und anaplastisch. Andere Möglichkeiten umfassen primäres Lymphom und Metastasen von primärem Brust-, Nieren-, Darmkrebs oder Melanom.

Schilddrüsenkrebs ist mit der Familienanamnese von Schilddrüsenkrebs oder Multipler endokriner Neoplasie 2 (MEN2), vorheriger Bestrahlung von Kopf und Hals, Alter <30 Jahre oder >70 Jahre und männlichem Geschlecht verbunden.

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?

Die Differentialdiagnose für Schilddrüsenknoten kann zunächst in gutartige und bösartige Ursachen unterteilt werden.

Gutartige Ätiologien von Schilddrüsenknoten:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Mikrofollikuläre Adenome werden technisch nicht als follikulärer Krebs angesehen, da ihnen eine Kapsel- oder Gefäßinvasion fehlt. Ansonsten sehen sie jedoch mikroskopisch wie ein follikuläres Karzinom aus und werden daher oft wie bösartige Läsionen behandelt.

B. Beschreiben Sie dem Patienten mit diesem Problem einen diagnostischen Ansatz / eine diagnostische Methode.

Der Zweck diagnostischer Ansätze bei tastbaren oder zufälligen Schilddrüsenknoten besteht darin, überfunktionierende Knoten zu identifizieren und Malignome auszuschließen. Die Prävalenz von Schilddrüsenknoten ist hoch, aber nur eine Untergruppe von Knoten ist tatsächlich bösartig. Es ist nicht möglich oder kostengünstig, jeden Knoten chirurgisch zu entfernen und eine funktionelle Bewertung durchzuführen. Daher sollten Anbieter eine strukturierte Beurteilung des Patienten durchführen, die Risikofaktoren berücksichtigt und einen kostengünstigen Diagnoseansatz verwendet. Klinische Merkmale müssen bei der Bildgebung und zytologischen Diagnose berücksichtigt werden, um die Notwendigkeit einer chirurgischen Entfernung zu bestimmen.

Historische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind.

Viele Knoten sind asymptomatisch. Wenn Sie bei der Untersuchung oder Bildgebung einen Knoten finden, können mehrere Fragen hilfreich sein, um die Diagnose vorzuschlagen.

• Haben Sie diesen Knoten in Ihrem Nacken schon einmal bemerkt? Wenn ja, ist es gewachsen und in welchem Zeitraum? Malignität wächst oft langsam.

• Haben Sie Schweißausbrüche, Durchfall, Hitzeunverträglichkeit, Durchfall, ein Gefühl von Zittern? Dies kann auf einen autonomen Knoten hindeuten, der eine Hyperthyreose verursacht.

• Ist die Masse jemals schmerzhaft oder hat sie sich in letzter Zeit schnell vergrößert? Dies kann auf eine Blutung in eine Zyste hindeuten.

• Haben Sie einen Stimmverlust oder Heiserkeit bemerkt? Dies könnte tracheale Kompression von einem multinodulären Kropf vorschlagen, oder in Abwesenheit eines Kropfes könnte für eine Malignität in Bezug auf.

• Haben Sie eine Familiengeschichte von Krebs, insbesondere papillären Schilddrüsenkrebs, medullären Thryoid Krebs oder MEN 2? Familienanamnese oder MÄNNER 2 erhöht das Risiko für Schilddrüsenkrebs.

• Haben Sie eine Vorgeschichte von Halsbestrahlung? Die Bestrahlung des Halses erhöht das Risiko für Schilddrüsenkrebs.

Körperliche Untersuchungsmanöver, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.

Die Untersuchung sollte Inspektion, Auskultation und Palpation der Schilddrüse umfassen. Besonderheiten einschließlich der Größe von palpierten Knötchen und Mobilität sollten beachtet werden. Knötchen, die hart sind, an benachbarten Strukturen befestigt sind und eine regionale Lymphadenopathie aufweisen, sind mit einem höheren Malignitätsrisiko verbunden. Die Lymphadenopathie sollte ebenfalls untersucht werden, einschließlich Größe, Textur und Beweglichkeit vergrößerter Knoten.

Labor-, Röntgen- und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.

Bei Patienten, die asymptomatisch sind, kann die diagnostische Aufarbeitung ambulant begonnen werden, nachdem der Patient entlassen wurde. Für symptomatische Personen oder bei bestimmten Patienten, die eine Einleitung der Aufarbeitung im Krankenhaus wünschen, kann der folgende Ansatz verwendet werden (siehe Abbildung 1).

Abbildung 1.

Erste Labortests für Patienten mit Schilddrüsenknoten sollten TSH, Schilddrüsenperoxidase-Antikörper und ein freies Thyroxin oder FT4 zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion umfassen. Bei Patienten mit MEN2 in der Anamnese sollte ein Serum-Calcitoninspiegel gemessen werden. Alle Patienten mit einem tastbaren Schilddrüsenknoten, Anzeichen eines Kropfes oder einem zufälligen Befund in der Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sollten ebenfalls einer Ultraschalluntersuchung unterzogen werden. Ultraschall kann helfen, die Anzahl der Knötchen, ihre Größe und Lage sowie Hinweise auf besorgniserregende sonographische Anzeichen zu identifizieren.

Die Feinnadelaspiration der Schilddrüse (FNA) ist der diagnostische Test der Wahl, um festzustellen, ob ein Knoten bösartige Zellen aufweist. FNA kann mit Palpation oder mit ultraschallgeführter FNA durchgeführt werden, und Aspirat wird zur zytologischen Diagnose gesendet. U / S FNA sollte bei Patienten durchgeführt werden, bei denen palpationsgeführte FNA unzureichend war, U / S einen komplexen Knoten (feste und zystische Komponenten) zeigt, der Knoten klein ist <1.5cm, gibt es ein nicht tastbares Incidentalom, abnormale zervikale Knoten, Knoten mit verdächtigen Ultraschallmerkmalen oder einen kalten Knoten auf der Szintigraphie. Es wurde berichtet, dass Schilddrüsen-FNA in erfahrenen Händen eine mittlere Sensitivität von 83 (65-98%) und eine mittlere Spezifität von 92% (72-100%) mit einem positiven Vorhersagewert von 75% aufweist.

Bei Symptomen, Anzeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung, besorgniserregenden Ultraschalleigenschaften oder Fragen zur Häufigkeit der Nachsorge sollten die Patienten an einen Endokrinologen überwiesen werden.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.

• Wenn der TSH normal ist, sind keine weiteren Labortests erforderlich. Fahren Sie mit der Ultraschalluntersuchung fort.

• Wenn der TSH hoch ist, sollte der Patient einen freien T4- und Schilddrüsenperoxidase-Antikörper erhalten, der auf Hypothyreose untersucht wird. Hohe TPO-Werte deuten auf eine Autoimmunthyreoiditis als Ursache der knotigen Schilddrüse hin. Fahren Sie mit der Ultraschalluntersuchung fort, da die Hashimoto-Thyreoiditis mit einem Lymphom assoziiert ist.

• Wenn der TSH niedrig ist, sollte der Patient ein freies T4 und ein freies Trijodthyronin erhalten, um auf Hyperthyreose zu untersuchen. Die Schilddrüsenszintigraphie kann auch auf „heiße Knötchen“ überprüft werden. Wenn festgestellt wird, dass der Knoten eine Überfunktion aufweist, ist das Krebsrisiko sehr gering und der Patient benötigt wahrscheinlich keine FNA.

Zu den sonographischen Merkmalen, die eine Malignität vorhersagen, gehören Mikroverkalkungen, unregelmäßige Knötchenränder und chaotisches intranodales Gefäßsystem. Der Nachweis eines dieser mit einem echoarmen Knoten deutet auf eine Malignität hin. Zwei dieser Merkmale sagen eine Malignität bei 85-93% der Schilddrüsen-Neoplasien voraus.

Die zytologische Analyse kann zu gutartigen Ergebnissen führen (Kolloidknoten, makrofollikuläres Adenom, gutartige Zyste, lymphatische Thyreoiditis oder granulomatöse Thyreoiditis). Die Zytologie kann mit einem positiven Ergebnis zurückkehren, was auf Papillarkarzinom, follikuläres Karzinom, anaplastisches Karzinom, Markkarzinom, primäres Schilddrüsenlymphom, Sarkom, Teratom oder andere Metastasen hindeutet. Im Allgemeinen ergeben 70% FNA gutartige Diagnosen, 5% sind bösartig, 10% sind verdächtig und der Rest sind unbefriedigende Proben. Nichtdiagnostische Ergebnisse sollten zu einer Wiederholung der U / S-geführten FNA führen.Bösartige, verdächtige oder anhaltend nicht diagnostizierte Ergebnisse erfordern eine chirurgische Behandlung.

D. Überbelastete oder „verschwendete“ Diagnosetests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems.

N/ A

A. Management des klinischen Problems Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkrebs.

Die Aufarbeitung von Schilddrüsenknoten tritt selten auf. Wenn ein Patient signficant Atemwegsprobleme von der Kompression von einem großen Kropf hat, dann sollte die Arbeit beschleunigt werden. Andernfalls kann der zufällige Befund von Schilddrüsenknoten, die im stationären Dienst gefunden wurden, auf die ambulante Aufarbeitung und das Management verschoben werden.

Wenn der Knoten keine historischen, körperlichen oder sonographischen Merkmale aufweist, die die Malignität betreffen, können die Knoten mit regelmäßigen Tests und wiederholter Auswertung durch Ultraschall verfolgt werden.

Wenn ein Patient eine symptomatische Hyperthyreose hat, kann dies zunächst mit Medikamenten und der Knoten selbst mit radioaktivem Jod oder einer Operation behandelt werden.

Wenn die zytologische Diagnose einen gutartigen Zustand bestätigt, ist eine weitere Aufarbeitung und Behandlung in der Regel nicht erforderlich. Einige empfehlen eine routinemäßige Nachsorge alle 6 bis 24 Monate. Bei großen Knötchen oder MNG wird manchmal eine Operation durchgeführt. Die perkutane Ethanolinjektion kann beim Schrumpfen zystischer Läsionen hilfreich sein.

Wenn die zytologische Diagnose eine Malignität bestätigt oder ein mikrofollikuläres Adenom zeigt, wird eine Operation durchgeführt, um Gewebe zu entfernen.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements dieses klinischen Problems.

Große Fallstricke können auftreten, wenn ein dokumentierter Knoten, der zufällig bei der stationären Bildgebung oder Untersuchung beobachtet wurde, nicht abgegeben und nachverfolgt wird. Frontline-Anbieter sollten feststellen, ob der Patient eine sofortige Diagnose und Behandlung benötigt. Wenn nicht, sollte eine angemessene Kommunikation mit dem Patienten über die Notwendigkeit einer ambulanten Nachsorge erfolgen und routinemäßig dokumentiert werden. Darüber hinaus sollten die stationären Anbieter mit dem ambulanten Hausarzt kommunizieren, um sicherzustellen, dass geeignete Schritte zur Diagnose unternommen werden.

Andere Fallstricke bei der diagnostischen Aufarbeitung sind die Annahme, dass kleine Knötchen nicht krebsartig sind. Größe selbst ist kein Marker für oder gegen Malignität. Darüber hinaus ist es bei Patienten mit mehr als einem Knoten möglicherweise nicht wahrscheinlicher, dass der dominantere Knoten Neoplasien aufweist.

IV. Was ist der Beweis?