Einleitung

Zerebralparese (CP) ist definiert als ein klinisches Syndrom, das durch eine anhaltende Störung der Haltung oder Bewegung aufgrund einer nicht fortschreitenden Störung des unreifen Gehirns gekennzeichnet ist. Die Prävalenz von CP beträgt 2 bis 2,5 pro 1.000 Lebendgeburten und ihre Inzidenz kann aufgrund einer verbesserten Versorgung auf Neugeborenen-Intensivstationen und eines verbesserten Überlebens von Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht zunehmen. Die meisten Kinder mit CP haben Spastik als hauptmotorische Störung und können entweder danach klassifiziert werden, welche Körperregionen betroffen sind: Hemiplegie, Diplegie, Tetraplegie oder der Typ der Bewegungsstörung: spastische, athetoide, ataxische und hypotone Zerebralparese. Spastik ist eine große Herausforderung für die Rehabilitation von Kindern mit Zerebralparese. Spastik kann die Funktion verhindern oder behindern, Schmerzen verursachen, den Schlaf stören, unnötige Komplikationen verursachen und das Pflegepersonal vor große Schwierigkeiten stellen.Das Papier basiert auf Literaturrecherchen in PubMed, ISI Web of Science und Google Scholar mit den Schlüsselbegriffen „Management von Spastik und Zerebralparese“, mit dem Schwerpunkt auf klinischen Studien. Unsere Einschätzungen beruhen auch auf unserer eigenen klinischen Erfahrung und Forschung im Baqiyatallah Hospital.

Literaturübersicht: Es gibt epidemiologische, klinische und Review-Studien über das Management von Spastik bei Kindern mit Zerebralparese.Die meisten Ärzte und Therapeuten, die mit Kindern mit Zerebralparese arbeiten, haben wahrscheinlich das Gefühl, dass sie Spastik erkennen können, wenn sie sie sehen oder fühlen. Spastizität ist definiert als geschwindigkeitsabhängiger erhöhter Widerstand gegen passive Muskeldehnung oder alternativ als unangemessene unwillkürliche Muskelaktivität im Zusammenhang mit einer Lähmung des oberen Motoneurons. Spastik kann zu funktionellen Problemen bei täglichen Aktivitäten (ADL) wie Gang, Füttern, Waschen, Toilettengang und Anziehen führen. Im Laufe der Zeit kann Spastik auch Probleme verursachen, wie Muskelschmerzen oder Krämpfe, Schwierigkeiten beim Bewegen im Bett, Schwierigkeiten beim Transfer, schlechte Sitzposition, beeinträchtigte Fähigkeit zu stehen und zu gehen, dystonische Haltungsmuskeln, Kontrakturen, die zu Gelenkdeformitäten führen, Knochendeformation, Gelenksubluxation oder -dislokation und verminderte funktionelle Unabhängigkeit. Kontrakturen treten auf, wenn die Gelenkbewegung aufgrund struktureller Veränderungen der Muskeln, Bänder und Sehnen, die das Gelenk umgeben, verloren geht. Verkürzung und Steifheit der Weichteile machen das Gelenk widerstandsfähig gegen Dehnung und verhindern normale Bewegung. Spastik ist jedoch ein Vorteil für Kinder mit Zerebralparese. Erhöhter Ton kann für das Kind nützlich sein. Es hilft, die Beine gerade zu halten, wodurch das Gewicht des Kindes gegen die Schwerkraft gestützt wird. Das Kind mit erhöhtem Tonus in Rumpfstreckern kann stehen und ein paar Schritte machen. Spastik kann helfen, Muskelmasse und Knochendichte zu erhalten (Tabelle 1). Das Ausmaß und die Art der Spastik können je nach Position von Kopf und Gliedmaßen, Müdigkeit, Stress und Stimmung der Kinder stark schwanken. Ein Glied kann ein Muster der Spastizität aufweisen, während ein anderes ein anderes Muster aufweisen kann.

Ursachen der Spastik

Spastik bei Kindern kann aus jedem Krankheitsprozess resultieren, der das obere Motoneuron innerhalb des Gehirns betrifft das zentrale Nervensystem. Eine Verletzung des oberen Motoneurons verringert den kortikalen Eingang in die absteigenden retikulospinalen und kortikospinalen Bahnen, was zu Schwäche, Verlust der motorischen Kontrolle und Verringerung der Anzahl freiwillig aktiver motorischer Einheiten führt. Die Reduktion dieser absteigenden Bahnen entfernt die normale Hemmung der Reflexbögen innerhalb der grauen Substanz des Rückenmarks, was zu einem hyperaktiven Reflexbogen und Spastik führt. Während in bestimmten Fällen keine erkennbare Ursache vorliegt, sind typische Ursachen Probleme in der intrauterinen Entwicklung (z. b. Strahlenexposition, Infektion), Asphyxie vor der Geburt, Hypoxie des Gehirns, Geburtstrauma während der Wehen und Entbindung sowie Komplikationen in der pränatalen Phase oder in der Kindheit. Infektionen bei der Mutter, niedriges Geburtsgewicht (weniger als 2,0 Kg) ist ein Risikofaktor für CP. Außerdem wurden zwischen 40 und 50% aller Kinder, die CP entwickeln, vorzeitig geboren. Frühgeborene sind anfällig, zum Teil, weil ihre Organe nicht vollständig entwickelt sind, was das Risiko einer hypoxischen Verletzung des Gehirns erhöht, die sich als Zerebralparese manifestieren kann.

Messung der Spastik

Die Diagnose der Spastik bei Kindern mit CP erfordert eine vollständige körperliche Untersuchung mit zusätzlichen Tests nach Bedarf. Die körperliche Untersuchung sollte sich auf motorische Leistung, Muskeltonus, aktiven und passiven Bewegungsumfang der Gelenke, Empfindung, tiefe Sehnenreflexe, Station (Becken- und Beinausrichtung im Stehen, falls möglich), Vorhandensein von Deformitäten der oberen und unteren Gliedmaßen, Ausrichtung der Wirbelsäule konzentrieren. Mechanische Instrumente und elektrophysiologische Techniken können auch zur Beurteilung der Spastizität verwendet werden. Mechanische Instrumente, die den Widerstand des Muskels gegen passive Dehnung messen, und elektrophysiologische Messungen, die die Übererregbarkeit des Dehnungsreflexes zeigen, werden nur zu Forschungszwecken verwendet. Einer der wichtigsten Tests in der Rehabilitation zur körperlichen Untersuchung der Spastik ist die Ashworth-Skala (Tabelle 2). Testen Sie den Patienten immer in entspannter Rückenlage.

Bewegen Sie das Gelenk passiv schnell und wiederholt durch den verfügbaren Bewegungsbereich und bewerten Sie den Widerstand anhand der Definitionen. Eine individuelle Beurteilung, vorzugsweise mit Hilfe von Videoclips vor und nach der Behandlung, kann zur Beurteilung der Wirksamkeit hilfreich sein. Ein wichtiger Parameter wird immer sein, ob die Ziele der Behandlung erfüllt wurden.

Das Management der Spastik ist eine große Herausforderung für das Behandlungsteam. Menschen mit Zerebralparese sowie Betreuern und Eltern, die sich um jemanden mit dieser Behinderung kümmern, stehen verschiedene Therapieformen zur Verfügung. Sie alle können in allen Stadien dieser Behinderung nützlich sein und sind für die Fähigkeit einer gesunden Person, effektiver zu funktionieren und zu leben, von entscheidender Bedeutung. Es gibt keinen standardisierten Ansatz für das Spastizitätsmanagement von Zerebralparese. Eine angemessene Bewertung der spezifischen Beeinträchtigungen, die zu Behinderungen führen, ist jedoch erforderlich, damit geeignete Interventionen eingeleitet werden können. Die Behandlungsstrategie hängt vom Grad des Funktionsversagens ab, das durch die Spastik und ihre Lokalisation verursacht wird. Im Allgemeinen umfassen die Behandlungsmöglichkeiten für die Behandlung von Spastik bei Kindern mit Zerebralparese orale Medikamente, physikalische und Ergotherapie, Schienung und Gießen, Chemodenervation mit Botulinumtoxin oder Phenol, selektive dorsale Rhizotomie, intrathekales Baclofen und orthopädische Chirurgie.

Orale Medikamente

Orale Medikamente sind eher eine systemische als eine fokale Behandlung der Spastik bei Kindern mit Zerebralparese. Orale Medikamente, die häufig bei Kindern verwendet werden, sind Baclofen, Diazepam, Clonazepam, Dantrolen und Tizanidin.

Botulinumtoxin

Botulinumtoxin (BT) Injektion ist jetzt eine etablierte First-Line-Behandlung für fokale Spastik. Botulinumtoxin Typ A erzeugt eine dosisabhängige Schwäche der Skelettmuskulatur, indem es die Freisetzung von Acetylcholin am neuromuskulären Übergang beeinträchtigt. Dies unterbricht teilweise die Muskelkontraktion, wodurch der Muskel vorübergehend schwächer wird. Muskeln, die üblicherweise mit BT behandelt werden, umfassen den Gastrocnemius-Soleus-Komplex, Kniesehnen, Hüftadduktoren und Beugemuskeln der oberen Extremität. Intramuskuläre Injektionen können durch Oberflächenmarkierungen, Elektromyographie-Stimulation und / oder Ultraschall lokalisiert werden. Nach der Injektion ist die Muskelentspannung innerhalb von 48 bis 72 Stunden offensichtlich und hält über einen Zeitraum von 3 bis 6 Monaten an. Die Botox-Injektion kann dazu beitragen, die Fähigkeit eines Kindes zu gehen oder Hände zu benutzen, zu verbessern und eine besser passende Orthese zu ermöglichen, indem die Spastik reduziert wird. Therapeuten können die Zeit nutzen, in der ein übermäßig starker Muskel geschwächt ist, um den Muskel auf der gegenüberliegenden Seite des Gelenks (Antagonist) zu stärken. Manchmal wird die betroffene Extremität nach der Injektion gegossen, um die Dehnung des verspannten Muskels zu erhöhen.

Intrathekales Baclofen

Intrathekales Baclofen (ITB) wurde 1996 zur Behandlung von Spastik zerebralen Ursprungs zugelassen. ITB ist ein chirurgisch implantiertes System zur Kontrolle der Spastik durch Infusion von Baclofen direkt in den Spinalkanal und um das Rückenmark. Baclofen hemmt die Spastik, indem es exzitatorische Neurotransmitter im Rückenmarkshorn blockiert. ITB maximiert die Dosis, die an spinale Rezeptoren abgegeben wird, und minimiert die mit oralem Baclofen verbundenen Nebenwirkungen.

Selektive dorsale Rhizotomie

Die selektive dorsale Rhizotomie (SDR) stammt aus Spastikverfahren des späten 19. SDR ist ein neurochirurgisches Verfahren, das eine teilweise sensorische Deafferenzierung auf den Ebenen der Nervenwurzeln L1 bis S2 beinhaltet. Nach einer Reihe von Tonus-Management mit Rehabilitation, unterbrochen von Botulinumtoxin-Injektionen, wäre das Kind wahrscheinlich etwa 4 bis 5 Jahre alt und SDR kann in Betracht gezogen werden. Ein geeigneter Kandidat für eine selektive dorsale Rhizotomie ist typisch für 1) Spastik ist immer noch ein Problem 2) gute Stärke der unteren Gliedmaßen und Rumpfmuskulatur 3) in der Lage, mit guter Ausrichtung gerade zu stehen 4) intellektuell gut genug für die Durchführung von Training.

Schienung, Guss und Orthesen

Abgüsse, Schienen und Orthesen sind Geräte, die den Körper in einer bestimmten Position halten sollen. Diese Geräte werden verwendet, um Deformitäten in der spastischen Extremität zu verhindern oder zu korrigieren und / oder Kindern mit Zerebralparese zu helfen, Aktivitätseinschränkungen wie Schwierigkeiten beim Stehen und Gehen zu überwinden, und Seriengießen kann den Bewegungsbereich in einem Gelenk verbessern, das bereits kontrahiert ist. Serial Casting ist eine Interventionspraxis, die in der ergotherapeutischen Praxis immer häufiger eingesetzt wird, zusätzlich zu anderen Behandlungsmodalitäten / Protokollen für Kinder mit Zerebralparese zur Behandlung von Spastik und damit verbundenen Kontrakturen. Serial Casting basiert auf der Prämisse, dass verkürzte Muskeln die Plastizität für die Verlängerung beibehalten. Eine längere Dehnung bietet biomechanische Vorteile und hemmt die Spastik. Es gibt jedoch einen Unterschied zwischen inhibitivem Casting und seriellem Casting. beim inhibitorischen Gießen wird nur ein einziger statischer Guss verwendet, und der Zweck besteht darin, den Tonus zu reduzieren, anstatt den Muskel zu verlängern, wodurch die Funktion verbessert wird. Die häufigste Art der Orthese ist die Knöchel-Fuß-Orthese (AFO). AFOs sind typischerweise so konzipiert, dass sie unerwünschte Knöchelbewegungen begrenzen, insbesondere die Plantarflexion des Knöchels (Fuß zum Boden gerichtet) (Abb. 1). AFOs kann fixiert sein (um die Knöchelbewegung zu blockieren) oder artikulieren (um eine Bewegung am Knöchel zu ermöglichen). Es wurde festgestellt, dass die Verhinderung der Plantarflexion durch die Verwendung von AFOs die Geheffizienz bei Kindern mit spastischer diplegischer Zerebralparese und bei Kindern mit hemiplegischer Zerebralparese verbessert. Wenn AFO mit Barfußlaufen verglichen wird, sind die Gehmuster der Kinder beim Tragen von AFOs besser. Für Kinder mit Zerebralparese, die dazu neigen, auf den Zehen zu gehen, hat sich gezeigt, dass AFOs ihre Fähigkeit verbessern, sich vom Sitzen zum Stehen zu bewegen. Kinder mit Zerebralparese, die auf einem flachen Fuß stehen können, profitierten jedoch nicht von AFOs, um sich vom Sitzen zum Stehen zu bewegen, da die AFOs dazu neigten, sie zu verlangsamen. Es wurde auch gezeigt, dass AFOs beeinflussen, wie viel Energie Kinder mit Zerebralparese zum Gehen verwenden. Eine Studie ergab, dass Kinder mit spastischer diplegischer Zerebralparese beim Gehen einen geringeren Sauerstoffbedarf hatten, wenn sie klappbare AFOs trugen.

Orthopädische Chirurgie

Orthopädische Chirurgie ist keine Option zur Behandlung von Spastik. Stattdessen wird es verwendet, um die sekundären Probleme zu korrigieren, die beim Wachstum von spastischen Muskeln und schlechter Bewegungskontrolle auftreten. Zu diesen Problemen gehören Muskelverkürzungen, Gelenkkontrakturen und Knochendeformitäten.

Ergotherapie und Physiotherapie

Ergotherapie (OT) und Physiotherapie (PT) sind ein grundlegender Bestandteil des Spastizitätsmanagements. Muskelüberaktivität führt zu Muskelverkürzung und Muskelverkürzung erhöht die Spindelempfindlichkeit. Muskelkontraktur und dehnungsempfindliche Muskelüberaktivität sind miteinander verflochten. Daher sind Rehabilitation und körperliche Behandlungen zur Verlängerung der überaktiven Muskeln von grundlegender Bedeutung. Adressieren Sie sowohl Verkürzung als auch Überaktivität. Es gibt eine Reihe verschiedener dynamischer Beschäftigungs- und Physiotherapieansätze, darunter die Bobath-Technik, die sensorische Integrationstherapie, die popriozeptive neuromuskuläre Facilitation und die Brunnstrom-Technik. Erwägen Sie die Anwendung verschiedener Techniken wie Eis (Kälte), Wärme, Positionierung, Dehnübungen und die Verwendung von Orthesen für diese Zwecke. Kälte hemmt spastische Muskeln, aber die Wirkung ist kurzlebig und überdauert vielleicht die Anwendung der Kälte um etwa eine halbe Stunde. Paradoxerweise wird Wärme auch zur Entspannung eines spastischen Muskels verwendet. Positionieren Sie das Kind, um die spastischen Muskeln zu dehnen und die Empfindlichkeit des Dehnungsreflexes und der Hirnstammreflexe, die die Spastik auslösen, zu verringern. Außerdem sollten die Therapeuten der Familie diese Positionen beibringen, damit das Kind die meiste Zeit zu Hause liegt und sitzt. Massage und Dehnung der Muskeln können Kontrakturen vorbeugen und das Muskelwachstum fördern. Die Spastizität nimmt mit langsamer und kontinuierlicher Dehnung ab. Dieser Effekt dauert 30 Minuten bis 2 Stunden. Verwenden Sie Dehnübungen vor dem Verstreben und Serienguss, um die notwendige Gelenkposition zu erhalten. Orthesen werden im Allgemeinen auch in Verbindung mit Ergotherapie und Physiotherapie eingesetzt, um die Muskellänge (durch längere Dehnung) zu erhöhen, Massenbewegungsmuster aufzubrechen und die Biomechanik und Stabilität zu verbessern. Die Muskelentspannung nach Dehnübungen dauert kurze Zeit. Bei längerer Dauer sollte die Dehnung des Muskels täglich mehrere Stunden lang aufrechterhalten werden. Dies ist mit starren Schienen oder Serienguss möglich.