Diskussion
Endometriose ist eine häufige klinische Einheit, die sowohl Ärzten als auch Laien gleichermaßen bekannt ist. Die Manifestationen der Endometriose sind jedoch protean, und die weniger häufigen Manifestationen können selbst erfahrenen Klinikern weitgehend unbekannt sein. Dieser Fall eines großen Endometrioms, das aufgrund des Masseneffekts gastrointestinale und respiratorische Symptome verursacht, unterstreicht die Bedeutung der Einbeziehung der zugrunde liegenden Endometriose in die Differentialdiagnose fast aller intraabdominalen Beschwerden bei Frauen im gebärfähigen Alter.
Omentale Endometriose ist eine seltene Entität, mit nur wenigen Fällen berichtet , . Obwohl selten, gab es Berichte über große Endometriome, die einen Masseneffekt in der Bauchhöhle verursachten, wobei der größte Fallbericht ein Endometriom von 64 kg beschreibt . Fast alle berichteten Endometriome waren jedoch viel kleiner, und daher bestand ein geringer klinischer Verdacht, dass diese Masse präoperativ ein Endometriom darstellte. Endometriome der Bauchdecke treten ebenfalls auf, wenn auch selten , . Symptome, die durch diese weniger häufig lokalisierten Ablagerungen verursacht werden, sind häufig auf die invasive Natur der fortgeschrittenen Erkrankung und ihre Hormonreaktion zurückzuführen, nicht unbedingt auf die Größe und Massenwirkung des Endometrioms .Erhöhte Konzentrationen von CA-125 und CA-19-9 wurden bei Patienten mit Endometriomen gezeigt , aber die Verwendung von CA-125 zur Identifizierung von Endometriose bleibt umstritten . Ding et al. zeigte, dass 64,9% der Patienten mit Endometriomen der Bauchdecke normale CA-125-Spiegel aufwiesen. Bei dieser Patientin war der CA-125-Spiegel, obwohl er erhöht war, viel geringer als bei einem früheren Fall eines großen Endometrioms . Darüber hinaus lagen die CA-19-9-Spiegel bei diesem Patienten innerhalb normaler Grenzen. Dennoch können diese Tests wichtige präoperative Informationen liefern, um eine gynäkologische versus gastrointestinale Ätiologie zu implizieren.Mehrere Aspekte dieses Falles waren bemerkenswert, vor allem die Größe des Endometrioms, die Blutversorgung und das Fehlen einer früheren chirurgischen Vorgeschichte des Patienten. Mit Ausnahme des Fallberichts von Sakpal et al. , wir konnten keine anderen Fälle von Endometriomen finden, die sich der bei unserer Patientin beobachteten Größe näherten. Zehn Zentimeter werden allgemein als maximale Größe für ein Endometriom akzeptiert, weit weniger als die Größe der bei diesem Patienten beobachteten Masse. Darüber hinaus ist die Implantation eines Omentalgefäßes in das Endometriom ein weiterer einzigartiger Befund, für den wir in der Literatur keine Parallele identifizieren können, und war wahrscheinlich der Mechanismus, durch den das Endometriom dieses Patienten so groß werden konnte.Frühere Studien haben gezeigt, dass abdominale Endometriome häufig an der Stelle einer früheren Bauchwandnarbe auftreten , aber dieser Patient hatte keine chirurgische Vorgeschichte. Obwohl es Fälle von spontanen Endometriomen der Bauchdecke gab, Diese waren intrinsisch für die Bauchdecke, nicht im Wesentlichen frei schwebende Massen, wie in diesem Fall beobachtet , .Schließlich, obwohl die Patientin eine langjährige Geschichte von Dysmenorrhoe hatte, waren die Symptome, die sie dazu veranlassten, medizinische Behandlung zu suchen, auf die Massenwirkung des Tumors zurückzuführen. Studien haben gezeigt, dass die Mehrheit der Patienten mit Endometriose der Bauchdecke Schmerzen und zyklische Symptome aufweist , . Somit ist die Darstellung der Patientin in dieser Hinsicht nicht klassisch, da sie keine mit der Masse verbundenen zyklischen Schmerzen hatte, sondern nur chronische und postprandiale Schmerzen, die vermutlich mit der Massenwirkung des Endometrioms verbunden waren.Wenn ein Endometriom klinisch vermutet wird, waren transvaginaler Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) die am meisten untersuchten Bildgebungsmodalitäten für die Bewertung. Da Endometriome mit einer Vielzahl unspezifischer Symptome auftreten, werden die Patienten häufig für andere bildgebende Untersuchungen überwiesen, wie in diesem Fall . Es gab nur wenige Studien, in denen die CT-Bildgebungseigenschaften von Endometriomen im Vergleich zu denen von Ultraschall oder MRT untersucht wurden. Eine Studie dieser Läsionen im CT charakterisierte ihre Merkmale als schlecht definiert, fest, isodense zu Muskelgewebe, und mit leichter Verstärkung auf kontrastverstärkten Bildern . Das intrinsische Risiko der CT-Bildgebung besteht jedoch darin, dass eine tief infiltrierende Endometriose mit einer infiltrierenden malignen Masse verwechselt werden kann, was die Notwendigkeit einer MRT für eine ordnungsgemäße Diagnose der Läsion unterstreicht . Wegen der intrinsischen Ungenauigkeit der CT-Bildgebung zur Diagnose von Endometriomen, Die Technik wurde weitgehend aufgegeben, außer in Fällen wie diesem, in denen der pathologische Ursprung völlig unbekannt ist, bevor bildgebende Untersuchungen angeordnet werden und wenn keine Endometriose vermutet wird.
Ein kleiner, aber eindeutiger Prozentsatz der Endometriome weist einen hyperdichten runden oder sichelförmigen Fokus innerhalb der Läsion auf. Obwohl nicht empfindlich, ist dieser Befund sehr spezifisch für Endometriome, da keine der anderen untersuchten Arten von Eierstockmassen diesen sichelförmigen Fokus aufweist .
Die in dieser Studie beschriebene Masse hatte Merkmale, die mit den zuvor beschriebenen übereinstimmten, die bei der CT-Bildgebung von Endometriomen beobachtet wurden. Wenn dies keine klinisch dringende Situation wäre, wäre eine MRT dieser Masse zur besseren Charakterisierung angebracht gewesen. Die eindeutige Notwendigkeit einer Operation machte jedoch zusätzliche bildgebende Untersuchungen zu einer geringeren Priorität, und das Fehlen einer bekannten Endometriose-Vorgeschichte verringerte den Verdacht, dass diese Masse tatsächlich ein Endometriom war.
Aus radiologischer Sicht war dieser Fall eine Herausforderung, da die normale Anatomie so verzerrt war, dass die Bildinterpretation stark beeinträchtigt wurde. Darüber hinaus war dies, wie zuvor beschrieben, eine einzigartige Manifestation einer bekannten Entität. Die Bildgebung mit einer zusätzlichen Modalität, entweder Ultraschall oder MRT, kann bei der präoperativen Diagnose geholfen haben; Die Dringlichkeit der Operation ersetzte jedoch die Notwendigkeit, Bilder von zusätzlichen Bildgebungsmodalitäten zu erhalten. Trotzdem stimmten die bildgebenden Eigenschaften dieser Masse mit denen eines Endometrioms im CT überein, und daher sollte dies bei der präoperativen Differentialdiagnose hoch geblieben sein.